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    霍奇金病

    【概述】

霍奇金病(HD)是一种淋巴系统恶性增殖性病变,大多认为是由于里—斯(Reed-Sternberg,RS)细胞肿瘤性增殖的结果。1832年英国Thomas Hodgkin首先描述7例淋巴结肿大伴有脾肿大的病例,当时缺乏认识。1895年Wilks对其性质有了进一步认识,将其命名为霍奇金病。霍奇金病是一种少见的恶性肿瘤,其基本特征是恶性肿瘤细胞往往很少,而反应性细胞如淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、嗜酸性白细胞、成纤维细胞等往往占优势。肿瘤细胞包括单核的霍奇金细胞及多核的Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)。细胞形态较大,丰富的嗜伊红性细胞浆,核周常有空晕,核内有较大的嗜酸性包涵体样核仁,核膜较厚,边缘清楚,核染色质淡染。R-S细胞呈双核的镜影细胞,多核的或分叶状核的R-S细胞,突出特点为嗜伊红性巨大核仁。这些典型的R-S细胞称为诊断性R-S细胞对诊断有重要意义,而单核的霍奇金细胞虽亦为瘤细胞,不能作为诊断HD的依据,此种细胞可分为3型:①腔隙型里-斯细胞,常在结节硬化型中出现;②多倍性里—斯细胞,常见于淋巴细胞耗竭型;③多形性里—斯细胞,也多见于淋巴细胞耗竭型。诊断性里—斯细胞的大小不一,形态极不规则,胞质嗜双色性;核外形不规则,如相互联结呈镜影状最为典型6核染质呈网状,粗细不均,核仁可大达核的1/3。因此诊断I-ID时要在多种细胞复杂的肉芽性背景中,尽可能找到诊断性R-S细胞,肉芽性背景也是诊断的重要而不可忽视的基本条件之一。HD最常累及淋巴结,特别是颈部淋巴结,而肠系膜淋巴结及Waldeys淋巴组织很少受累。不同类型的HD有不同的好发部位,如结节硬化型最易累及纵隔淋巴结,混合型倾向于首先累及腹腔淋巴结及上颈部淋巴结。

    【病理】

淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征有三:①正常滤泡性结构被大量异常的淋巴细胞或组织细胞破坏;②被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;③粘膜及被膜下窦也被破坏。

早在1944年Jackson和Parker首先提出了与临床过程及预后相关的组织病理分类法,即副肉芽肿型、肉芽肿型以及肉瘤型。但该法过于简单,不能满足临床工作需要。1965年Rye会议根据病理组织学形态和机体免疫状态,将其分为4型即:淋巴细胞为主型、混合细胞型、结节硬化型及淋巴细胞消减型。迄今仍被病理学家和临床医师采用,因其方法简便,有实用价值。这种分类方法既能反映里—斯细胞与非肿瘤细胞的性质和数量,又能反映其生物行为。

1.淋巴细胞为主型(1ymphocytic pre-dosminance,LP)  是较少见的一种类型,易误诊为其他病变。病变主要为淋巴细胞、组织细胞,但伊红细胞和浆细胞较少,病变无坏死或纤维化。常累及整个淋巴结,不常累及包膜。可呈弥漫性或结节性。在结节性病变中,主要为淋巴细胞,极少见到典型的R-S细胞。对于难以肯定的病变,多作切片,找到典型的R-S细胞极为重要。该型较少见,占10%左右。

2.混合细胞型(mixed cellularity,MC)  此型缺乏硬化或纤维化,有很多R-S细胞出现,且容易找到诊断性R-S细胞。非肿瘤的反应细胞如组织细胞、中性粒细胞、嗜伊红性白细胞、浆细胞及淋巴细胞容易找到,但不同病例或同一病例的不同部位数量有较大差异。半数以上病例可见到肉芽肿性改变,但不突出。可见到局灶性坏死,有人认为是临床上产生B症状的主要原因。该型较多见,占40%左右。

3.结节硬化型(nodular sclerosis,NS)  此型组织学特点为分叉的成束的胶原纤维包绕着肿瘤细胞,构成结节或者包绕着反应性细胞,淋巴结包膜往往增厚,纤维化的数量在不同病例或同一病例不同区域差异很大。其重要的组织学图像是可见成簇的陷窝细胞(lacunar cells),是R-S细胞的变异,它有丰富的透明细胞浆,细胞边界清楚,结构为结节硬化型的主要特点。诊断性R-S细胞数量稀少、散在,有时缺乏,此时病变的背景,结合陷窝细胞的出现,诊断可以确定。发病率为40%左右。

4.淋巴细胞耗竭型(lymphocytic deple-tion,LD)  各种细胞成分明显减少,特别是淋巴细胞很少。同时各种形态的纤维组织增生,细胞数量可多可少,排列疏松或明显纤维化,排列紊乱或者细胞很多,成纤维细胞增生。有时有大量无定形物质的无细胞区域,胶原化有时可见,R-S细胞往往很多,有时甚至成为主要细胞成分。可有灶性坏死。此型较少见,占10%左右。

上述各型中,欧美各国多见结节硬化型,而在我国和日本则以混合细胞型多见,结节硬化型次之,而淋巴细胞为主和耗竭型均很少见。

Lukes认为里-斯细胞的出现,反映了患者的异常免疫状态。各类型之间可以相互转化,但75%患者病理类型经长期随访而持久不变,其中以结节硬化型和淋巴细胞耗竭型最少变化。淋巴细胞为主型被认为是疾病早期,大多数(61.5%)向其他类型转化,通常朝着更恶化的类型发展。各种分型也可有不同的临床表现、播散方式、治疗反应和预后等。近年来,随着治疗方法的改进,临床分期和预后较病理类型更为重要。例如I期和Ⅱ期混合细胞型,如经恰当处理,其存活期也可有明显延长。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.诊断标准  本病诊断的目的应包括以下两点:一是肯定淋巴瘤的类型;二是决定病变累及的部位及范围,以便制订合理的治疗方案。

(1)临床表现:无痛性淋巴结肿大;不同部位的淋巴结肿大引起相应的器官压迫症状;可伴有发热或不伴发热、消瘦、盗汗、皮肤瘙痒等全身症状;随着病情进展,可侵犯腹膜后淋巴结,以及肝、脾、骨、骨髓等结外组织并引起相应症状。

(2)实验室检查:可见中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸粒细胞增多;血沉增快及粒细胞碱性磷酸酶活性增高往往反映疾病活跃;本病较晚期,骨髓穿刺可能发现典型Reed-Sternberg细胞或单个核的类似细胞;少数患者可并发Coombs试验阳性或阴性溶血性贫血。

(3)病理组织学检查:是诊断本病的主要依据。应选取较大的淋巴结完整取出,避免挤压,迅速固定送检,尽量避免选取腹股沟淋巴结,因常有慢性炎症改变,混淆诊断。HD的组织学诊断必须发现R-S细胞,其形态特点及组织学分型、临床分期见前;临床分期所需进行的检查项目见下。

按必要的诊断程序,深入仔细操作,①详细记录症状,有无发热及持续时间,盗汗程度,皮肤瘙痒及体重减轻;②全面体格检查,尤应注意各部位的浅表淋巴结,必须检查咽淋巴环,正确检查肝脾大小及有无腹块;③必要的实验室检查包括血象、骨髓细胞形态学及活检、血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、肝肾功能;④正侧位胸X线摄片,如胸片有异常或疑有纵隔淋巴结累及应做全肺断层摄片。选择性诊断方法有胸、腹部CT、骨扫描、下肢淋巴结造影、淋巴结或肝活检、腰穿及脑脊液检查等。

2.诊断方法
        (1)手术诊断:应及时进行淋巴结活组织检查,以肯定诊断。为了提高活检的阳性率,同时作淋巴结印片,使细胞形态学和病理组织相互结合考虑,更为有利。如疑有纵隔病变,可做前斜角肌淋巴结活检。淋巴结病变早期,组织学变化常不足以提示诊断依据,必要时应选择其他部位淋巴结反复检查。如有皮肤损害者,可做皮肤活检。因为脾常为淋巴瘤膈下惟一被累及的器官,而且有些腹腔淋巴结又非X线造影等方法所能发现,所以曾有人主张诊断性剖腹探查,同时进行脾切除。这样既可肯定诊断又可提供腹腔淋巴结和脾受累程度。但手术有一定危险性,因此诊断性剖腹探查术的适应证,各家尚有争论。

(2)放射学、放射性核素诊断:当疑有纵隔、肺门淋巴结及肺部淋巴瘤时,可做胸后前位及侧位X线摄片。前上纵隔及肺门淋巴结的明显肿大常提示淋巴瘤,但也要除外结核或真菌感染。对可疑部位则做断层摄片以进一步证实。疑有腹膜后淋巴结肿大者,可做下肢淋巴造影:淋巴瘤表现为淋巴结肿大伴造影剂泡沫样分布或(和)斑点状凝聚,中心充盈缺损以及淋巴管阻塞等征象。淋巴造影的正确率可达90%左右,尤其是主动脉旁淋巴结病变,但第2腰椎以上淋巴结常不能显示。更不能显示肠系膜、肝门、脾门淋巴结及肝脏有无侵犯。肺实质病变、碘过敏史或临床已肯定为Ⅲ或Ⅳ期,尤其瞩下已有肿块者,均为淋巴造影的禁忌证。电子计算机断层扫描(CT)或磁共振(MRI)也可用以检查腹部淋巴结病变,但不能发现当外型及大小尚正常而已有肿瘤浸润的淋巴结病变;能发现下肢淋巴造影所不能发现的淋巴结;还能发现脏器病变,如肝、脾病变呈大小不等的密度减低区,肾、膀胱病变为大小不等的肿块,使脏器移位。骨骼疼痛或有明显按压痛部位可做X线摄片。血清碱性磷酸酶及血钙增高,尤其当血象抑制时,更应疑及骨骼部位的累及,特别是胸腰椎、骨盆、长骨近端等处。

放射性核素肝、脾、骨骼扫描或闪烁造影可发现相应的病变。肝侵犯可表现为弥漫性斑块状浸润,也可见局灶性充盈缺损。85Sr骨扫描可较X线更早发现骨骼病变。95mTc注入体内,5%~10%进入骨髓,从而可了解骨髓病变。放射性核素金足部注射,可对腹部淋巴结作闪烁扫描,放射性核素67Ga扫描对检测组织细胞型淋巴瘤尤为灵敏,对纵隔病变有高度敏感性(80%~95%),腹膜后淋巴结为10%~60%。

(3)B型超声波检查能发现直径>2 cm的淋巴结,但无法明确肿大的原因。B超能协助发现肝脾肿大及肝脾中明显的肿瘤结节,但无法证实弥漫性浸润。

(4)细胞形态学诊断;如有全血细胞减少,血清碱性磷酸酶增高或骨骼病变时,可做骨髓涂片及活检检查以寻找里-斯细胞或淋巴瘤细胞。但是里—斯细胞也可见于各种恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌,甚至非恶性疾病如传染性单核细胞增多症等。因此当缺乏霍奇金病组织学证据时,单独找到里—斯细胞,并不具有特征性。此外在胸水、腹水中也可寻找瘤细胞,但机会不多。细胞遗传学变化HD少见,NHL中以伯基特淋巴瘤研究较多,共有3种变化,都与8号染色体q24带易位有关:t(8;14)(q24.13;32.33)、t(2;8)(pll,2;q24.1)和t(8;22)(q24.1;q11.21)。滤泡性淋巴瘤,不论何种类型都显示t(14;18)(q32.36;q21.3)。弥漫性小淋巴细胞型12号三体(+12)。原免疫细胞型有t(8;14)(q24.13;q32,33)。综观上述变化,最常见是由8号染色体移位至染色体14,所谓“14q+”异常。这种由染色体8癌基因的易位有重要意义。

     分型分期

根据病变范围,将淋巴瘤划分病期,有助于治疗方法选择及预后判断。1966年Rye会议对霍奇金病提出临床分期法,1971年文献推荐Ann Arbor分期法,主要适用于霍奇金病,非霍淋也可参照应用,现介绍如下:

Ⅰ期:病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ);或淋巴结以外的单一器官(ⅠE)。

Ⅱ期:病变累及横膈同一侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ);或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区(ⅡE)。

Ⅲ期:横膈上下都已有淋巴结病变(Ⅲ);或同时伴有脾累及(ⅢS),或淋巴结以外某一器官受累,加上横膈两侧淋巴结受累(ⅢE);或脾及结外器官都受累(ⅢSE)。

Ⅳ期:病变已弥漫侵犯一个或更多的结外器官,如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等,淋巴结可有或可无累及(Ⅳ)。

除按涉及的解剖部位进行分期外,根据有无全身症状(主要指发热、盗汗以及半年内体重减轻10%或更多),所有各期又可分为A或B。A表示无全身症状。

正确的临床分期与治疗方案拟订及预后均密切相关,所以每个病例均须按诊断程序,辅以选择性诊断措施,有计划地进行。

     临床表现

1.淋巴结肿大  多数HD以淋巴结病变起病,浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大或脾肿大常是首发症状,尤以颈部淋巴结为多见,其次为腋下、腹股沟淋巴结。首发于腹股沟或滑车上的较少。首发于颈淋巴结者占60%~70%,左多于右。右颈部淋巴结病变大多转移到纵隔区,左颈部淋巴结病变易累及膈下。锁骨上淋巴结肿大提示病灶已有播散,右侧自纵隔或两肺而来,左侧常自腹膜后面来。肿大的淋巴结可以活动,有软骨样感觉;随病程发展,周围出现大小不一新的淋巴结肿大,并可融合成团块状。如果淋巴结增大迅速,甚至侵犯神经,可引起疼痛。少数患者仅有深部而无浅表淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大多见于年轻患者(结节硬化型者常有双侧肿大),预后相对较差。深部淋巴结肿大可引起压迫症状,如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽,胸闷、气促、肺不张、颈交感神经麻痹综合征、上腔静脉压迫症;肝门淋巴结肿大,压迫总胆管引起黄疸和肝肿大;腹膜后淋巴结肿大,可引起背痛及下肢、会阴部或阴囊水肿,偶尔压迫输尿管,引起肾盂积水。累及深部淋巴结时,临床上常以发热为主要表现。

2.全身症状  发热、消瘦(体重减轻10%以上)、盗汗等为主要全身症状,其次有食欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者全身症状显著。无全身症状者,其存活率较有症状者大3倍。

(1)发热:热型多不规则,可呈持续高热,也可间歇低热,少数有周期热(Pel-Ebstein-fever),后者约见于1/6霍奇金病患者。早期发热者霍奇金病占30%~50%。但非霍淋一般在病变较广泛时才发热。热退时大汗淋漓可为本病特征。

(2)皮肤瘙痒;这是霍奇金病较特异的表现。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域,全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。

(3)酒精性疼痛:17%~20%霍奇金病患者在饮酒后20min,病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现,具有一定的诊断意义。当病变缓解后,酒精性疼痛即行消失,复发时又重现。酒精性疼痛的机制不明。

3.结外病变的临床表现     (1)胃肠道:据国外1 246例淋巴瘤的病例分析指出,淋巴结外淋巴组织发生淋巴瘤病变最多见于胃肠道,霍奇金病仅2%。临床表现有食欲减退、腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻和出血等。侵及部位以小肠为多,其中半数以上为回肠,其次为胃,结肠很少受累。可以吸收不良综合征或脂肪泻为主要临床表现,病变多发生于空肠。胃肠道病变一般通过肠系膜淋巴管,由腹膜后淋巴结播散而来。

(2)肝脾:肝实质受侵可引起肿大、肝区疼痛及压痛。肝内弥漫浸润或肿大淋巴结压迫总胆管时,可发生黄疸。霍奇金病累及肝脏者约15%有黄疸。脾脏浸润大多由腹部淋巴结病灶经淋巴管扩散而来。霍奇金病早期脾肿大不常见,但随着病程进展而增多,一般在10%左右。脾肿大者经病理检查,仅32%有病变,可见脾受累程度与临床所见并不一致。肝病变系从脾脏通过门静脉播散而来,因此肝有病变者,脾脏均已累及,患者预后较差。

(3)呼吸道:肺浸润以非霍淋较常见,尸检中约50%患者有肺部病变,多从纵隔或肺门淋巴结转移而来。可导致咳嗽、气促、胸闷、胸痛、呼吸衰竭。

(4)骨骼:临床表现有局部骨骼疼痛、按压痛、病理性骨折、骨肿瘤及继发性神经压迫症状。骨质累及者占10%~35%,以胸椎、腰椎最常受累,股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之,多从远处血行播散或自附近软组织肿瘤浸润所致。X线显示象牙质脊椎(ivory  ver-tebra)或溶骨变化。患者年龄较轻,多在长骨,主要是溶骨性变化。该项原发病灶对放射线敏感,临床有一定意义。

(5)皮肤:特异性皮肤损害多见T细胞成人白血病/淋巴瘤综合征或蕈样肉芽肿,表现多样化,包括肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹、斑疹等,常先见于头颈部,非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。85%的霍奇金病可有瘙痒症,可先于其他皮疹而出现。此外,5%~6%的HD患者好发带状疱疹。鱼鳞癣、剥脱性红皮病和严重汗闭也偶可见到。淋巴瘤有皮肤累及者,常提示病变已进入晚期并有血行播散。但少数原发皮肤的霍奇金病和蕈样肉芽肿,则可以长期存活。

(6)肾:696例恶性淋巴瘤尸检中有肾浸润者占33.5%,也有报道高达60%的;以非霍淋为多,霍奇金病仅13%。病变常为双侧性,多数为结节型浸润。有肾脏浸润者,仅23%有临床表现,10%有肾肿大、高血压及尿素氮潴留,其他尚见肾盂肾炎、肾盂积水、肾梗死、淀粉样变等。由肾病变而导致死亡者很少(仅占0.5%);近年来淋巴瘤合并肾病综合征已屡有报道。肾活检未发现肿瘤浸润,但显示膜性肾病,是一种免疫复合物在肾内沉淀所致的病变。淋巴瘤缓解时肾病综合征也随之好转。

(7)神经系统:中枢神经系统累及多发生于疾病晚期,发生率为15%~20%,其中以脊髓压迫征最常见,引起截瘫和尿潴留等。脑膜浸润并不多见,主要发生在脑底、小脑和脊髓,临床症状可有癫癎并发头痛、脑神经麻痹等。脑实质病变极少见,发生率为0.25%~0.5%。

(8)其他:淋巴瘤尚可浸润胰腺,发生吸收不良综合征。纵隔淋巴瘤转移至心包,可引起局部肿瘤。浸润乳腺、甲状腺、泪腺、膀胱、睾丸和卵巢等而引起相应症状者很罕见。

     实验室检查

1.血象  淋巴瘤的血象变化多为非特异性,各种类型及各病例之间的差异很大。     血象变化发生较早,常有轻或中度贫血,10%属小细胞、低色素性贫血,偶为伴有抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。白细胞多数正常,少数轻度或明显增多,伴中性粒细胞增多。约1/5病例有嗜酸粒细胞增多,晚期淋巴细胞减少。当骨髓被肿瘤细胞广泛浸润或发生脾功能亢进时可有全血细胞减少症。

2.骨髓象  大多为非特异性,对诊断意义不大。淋巴瘤累及骨髓者很少经骨髓涂片细胞形态学检查而发现,如做骨髓活检,则阳性率可提高9%~22%。在霍奇金病骨髓象中,如能找到里-斯细胞,对诊断有帮助。

3.其他化验  疾病活动期血沉增速,血清乳酸脱氢酶活力增加。基础代谢率常轻度或中度增高。当血清碱性磷酸酶及血钙增高时,提示有骨骼累及。血清铜的浓度较敏感地反映霍奇金病病变的活动性;缓解后血清铜可降至正常,但复发时又回升。血浆白蛋白合成减少而分解正常,故大部分病人有低白蛋白血症。蛋白电泳α2球蛋白明显增加.由于结合球蛋白和血浆铜蓝蛋白增多,结合珠蛋白浓度也可作为淋巴瘤活动性的指标.早期约10%的病人有IgG和IgA轻度增加。IgM则常降低,晚期有2.9%病人显示血γ球蛋白过低症。补体C3增高。结核菌素皮试、淋巴转化及花结形成试验,均可提示细胞免疫功能低下。

     鉴别诊断

淋巴瘤伴有浅表淋巴结肿大者,需与淋巴结结核、慢性淋巴细胞白血病、血管性免疫细胞淋巴结病、淋巴结癌肿转移等相鉴别。以发热为主要表现的淋巴瘤,需与结核病、败血症、感染性心内膜炎、布氏杆菌病、风湿热、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病以及恶性组织细胞病相鉴别。周期性发热而伴有体重减少者,常应考虑霍奇金病可能。以淋巴结外淋巴组织为原发病灶者,需与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。

抗惊厥药物如苯妥英等可引起淋巴瘤样的临床表现,包括淋巴结肿大、发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多、肝脾肿大等。淋巴结活检显示正常结构消失,单核-巨噬细胞增生,分裂象易见,嗜酸粒细胞浸润等类似淋巴瘤的病理变化,但找不到里-斯细胞。停药后临床症状及病理变化均可恢复正常。根据上述各点可与淋巴瘤相鉴别。

    【治疗概述】

放射治疗与化学治疗是当今治疗淋巴瘤的主要措施,且已取得显著疗效,尤其是霍奇金病。但合理治疗方案制订,有赖于正确的病理分型和临床分期。     1.放射治疗  60Co治疗机或直线加速器均有效。照射方法有局部,不全及全淋巴结放射等3种。不全淋巴结照射除照射受累淋巴结及肿瘤组织外,尚需包括附近可能侵及的淋巴结区;例如病变在横膈上采用“斗篷”式,横膈下倒“Y”式(图15-2);或以“斗篷”加腹主动脉旁区,并包括脾区。“斗篷”式照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔以至横膈的淋巴结,但要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。倒“Y”式照射应包括从横膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结,同时照射脾及脾门。全淋巴结照射即膈上为“斗篷”式,加照膈下倒“Y”字式。肝、肾(尤其是左侧)、左肺底、生殖器官、髂骨处骨髓及股骨头皆应保护。剂量为35~40 Gy,3~4周为1疗程。当上颌部淋巴结有侵犯,须加用双颞部野,包括韦氏环及耳前淋巴区。

霍奇金病IA、ⅡA:病变位于膈上,放射斗篷野;病变位于膈下,一般放射倒“Y”野。如侵犯主动脉旁淋巴结,纵隔肿块较大,或为淋巴细胞耗竭型,则以全淋巴结照射为妥。IB及ⅡB一般采用全淋巴结照射为妥,也可单用联合化疗。根据Stanford医学中心追踪霍奇金病IA及ⅡA 199例,用不全/全淋巴结照射,10年(中数)追踪生存率为86%;全淋巴结IB及ⅡB53例,10年(中数)追踪生存率为83%,疗效较好。ⅢA患者以放射与化学综合治疗为主。ⅢB及Ⅳ期以单用化疗为妥。

2.化学治疗  适应证有:①不适于单用放射治疗的患者,即IB、ⅡB、Ⅲ及Ⅳ期患者;②在紧急情况下需迅速解除压迫症状者,如脊髓压迫症、心包积液、上腔静脉受压、气管受压窒息等;③可作为局部淋巴瘤放射治疗的辅助治疗法,以破坏照射范围以外的肿瘤隐匿灶,以补局部放射的不足。

近30年来,霍奇金病的疗效有了明显提高。5年生存率在I、Ⅱ期病人已达85%~90%;即使ⅢB、Ⅳ期患者,化疗后完全缓解率为80%~95%;化疗联合放疗可治愈55%~65%的晚期病例。

(1)单药化疗:用某些单一化疗药物治疗HD可取得50%左右的近期有效率,少数病例达CR。由于治疗HD的有效药物很多,以及细胞动力学的发展,单药治疗方法已逐渐放弃,代之以联合方案化疗。

(2)联合化疗:自Devita创用MOPP方案以来,晚期霍奇金病的预后已大有改观,初治者完全缓解率由65%增至85%。美国国立癌症中心所总结的198例Ⅲ及Ⅳ期患者中,66%已存活5~12年。MOPP至少用6个疗程,或一直用至完全缓解,再额外给2个疗程。获得完全缓解后约1/3复发,复发常见部位是纵隔、左锁骨上、主动脉旁、腋窝及腹股沟淋巴结。80%以上ⅢA或ⅣA患者可无病生存10年左右,组织学类型对MOPP方案治疗效果影响甚微。复发病例可再用MOPP,59%可获得第2次缓解。

霍奇金病对MOPP有耐药性者,文献推荐不同的治疗方案,其中以ABVD方案较成熟。对MOPP无效的病例用ABVD方案治疗75%~80%可缓解。如用MOPP与AB-VD的交替方案,复发病例的完全缓解率可提高至92%,5年无复发生存率为77%。另一优点是该方案中无烷化剂。近年推荐B-CAVe方案,完全及部分缓解率为77%,完全缓解中位生存期为24个月。加拿大的国立癌症中心研究的MOPP/ABVD方案比其他方案疗效好,完全缓解率为90%,5年无病生存率为90%。对MOPP/ABVD耐药的患者还可试用CEP方案(CCNU 80mg/m2第1天,VPl6-213100 mg静滴第1~3天,Predni-mustine 60 mg/m2第1~5天)或EAC方案(VPl6-213100 mg静滴第1~3天,VLB 6mg/m2静滴第1天,Adr(阿霉素)50 mg/m2静滴第1天)。

目前认为在获得完全缓解的病人中,不须再用维持治疗,因为维持治疗仅能推迟而不能防止复发。对混合细胞型、淋巴细胞耗竭型、结外病变、巨大纵隔肿块及ⅢB与Ⅳ期患者,如单用放疗或化疗,容易复发。为巩固疗效,必要时宜采用放、化疗的联合治疗(表15-19)

疗效标准     采用下述几种指标:肿瘤客观疗效(缓解率)、缓解期、治疗后生存期。

1.肿瘤客观疗效  分为以下几级:     完全缓解(CR),可见的肿瘤完全消失超过1个月。     部分缓解(PR):病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50%以上,其他病灶无增大,持续超过1个月。     稳定(NC):病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%,持续超过1个月。     进展(PD):病灶两径乘积增大25%以上,或出现新病灶。

2.缓解时间     (1)CR时间:自开始判定为CR起,至肿瘤开始再现的时间。     (2)PR时间:自开始判定为PR起,至肿瘤两径增大至治疗前1/2以上的时间。

3.生存时间  从开始化疗致死亡或末次随诊时间(注明是否仍生存)。     无病生存时间:CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间(未取得CR者无此项指标)。


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