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    高血压

    【概述】

按1999年10月我国高血压防治指南提出的标准。正常成人在未服用抗高血压药的情况下,不同时间两次以上所测血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg定为高血压(表1)。

单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg。

恶性(急进型)高血压:血压显著升高,通常舒张压>120~140mmHg,伴有视乳头水肿、眼底出血、渗出、多为突然发作,暴发性过程。普遍血管损伤,眼底K-W3级或4级视网膜病。高血压脑病、血尿和肾功能不全,通常是致命的需要迅速和强有力的治疗。预后决定于肾功状态。


患者收缩压与舒张压属不同级别时,应按两者中较高的级别分级,根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损伤和并存病进行分层(表2~4)。




根据以上各项进行危险分层。
    1.低危组 男性年龄<55岁,女性年龄<65岁,高血压1级,无其他危险因素。
    2.中危组 高血压2级或1、2级同时有1~2个危险因素。
    3.高危组 1级或2级有危险因素3个,有糖尿病或靶器官损害或3级不伴有其他危险因素。
    4.极高危组 3级有1种或1种以上危险因素,以及有临床心血管或肾脏病的所有患者。
    

由病人或家属测量血压和(或)自动动态监测血压,常常帮助证实诊断和估价高血压严重程度。在诊室以外测得的血压值,普遍显示较低,和靶器官疾病相关性较由医务人员测得的要好。因此,评价是否需要治疗及治疗的有效性,需要考虑就诊时的血压以及院外的血压。动态血压监测有几个优点:①识别白大衣高血压;②估价对抗高血压治疗的反应;③改善治疗的顺应性。
    美国FDA心肾药物顾问委员会于1988年制定的新型抗高血压药物临床评价指南中,要求抗高血压药物在其谷(trough)效应时应保持其峰(peak)效应的大部分。目前一般对长效药物的评价,进行动态血压监测要求T∶P比率应>50%。
    

    【病因与发病机制】

全身性高血压95%为原发性高血压,病因不清楚,倾向为家族遗传性疾病,最近基因探索认为是多基因疾病,目前正在寻找特殊基因。
    约5%为继发性高血压,有明确的原因。
    

1.收缩压和舒张压高血压
     肾脏
     肾实质性疾病
     急性肾小球肾炎
     慢性肾炎
     胶原性血管疾病
     糖尿病肾病
     肾盂积水
     多囊肾
     肾血管疾病
     肾动脉狭窄
     肾内血管炎
     肾移植
     肾素分泌瘤
     肾功能缺乏(肾无能)
     内分泌
     肢端肥大症
     甲状腺功能减退
     高钙血症(甲状旁腺功能亢进)
     肾上腺
     原发性醛固酮增多症
     11-脱氢皮质酮过度产生(DOC)
     先天性肾上腺增生
     Cushing综合征
     嗜铬细胞瘤
     神经性疾病
     颈内压增高引起
     脑肿瘤
     脑炎(大脑炎)
     呼吸性酸中毒
     呼吸暂停综合征
     四肢麻痹(四肢瘫)
     急性卟啉症(紫质症)
     家族性自主神经功能异常
     Guillain-Barre(吉兰-巴雷)
     急性应激状态,包括外科手术
     精神性的过度通气
     低血糖
     烧 伤
     胰腺炎
     戒 酒
     镰状细胞危象
     复苏后
     手术后
     血管内容量增加
     药物和化学应用
     苯丙胺(中枢兴奋剂)盐皮质激素(包括甘草)
     抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂
     抑制食欲药 减轻鼻充血剂
     可卡因 非固醇抗炎剂
     环孢素 口服避孕剂
     红细胞生成素 酚噻嗪
     乙醇 酪胺
     糖皮质素

2.收缩期高血压
     增加心排血量
     主动脉瓣关闭不全
     动-静脉瘘
     甲状腺毒症
     Paget病
     脚气病
     主动脉僵硬

    【并发症】

当血压在较高水平未能控制者,心血管疾病可提前发生,国外统计,如果不治疗,大约50%病人会死于冠状动脉心脏病或充血性心衰,大约33%发生脑卒中,10%~15%发生肾衰,如合并糖尿病,一旦有蛋白尿或其他肾损害情况,常死于肾衰。

高血压危象 许多临床情况,血压严重升高,舒张压超过130mmHg,需要快速降压,此时又可分为两种情况,一般急症和急诊,主要取决于靶器官进行性损伤的状况。没有神经、心血管或肾恶化和眼底异常,不需要立即降压,然而有进行性靶器官损伤者,应立即静脉抗高血压治疗,通常应在严密监护下进行。血压一般严重升高≥200/130mmHg,在慢性高血压病人尚可耐受,而另外一些病人可以促发急性肾功不全,左心衰竭,脑水肿或其他血管危象,是内科急诊。对于小动脉损害引起恶性或急性型高血压,与动脉压升高的速度和绝对水平有关,与弥散性血管内凝血的存在或肾素血管紧张素系统激活有关。

对于慢性高血压病人,不需要马上降压者,为了有效和持续降压,宁可维持最初治疗,不要给予急性负荷药。以往采取口服可乐定、短效心痛定或其他快速作用的抗高血压药物,由于突然没有控制的降压,引起病人终末器官急性低灌注的危险,应该劝阻,但是在启动维持治疗或者调整已有的治疗方案之后,及早随访保证有效和治疗的顺应性更为重要。

    【治疗概述】

治疗的目标是最大限度地降低总的心血管疾病的发病率和病死率。在治疗高血压同时应对所有已明确的可逆危险因素如吸烟、高胆固醇、糖尿病以及有关的临床情况进行防治。根据患者的分层决定何时开始抗血压治疗,以及确定目标血压和达到这一目标应采取的措施。对高危和极高危组应立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗,中危组药物治疗前可短时间(数周)观察血压和其他危险因素的存在情况。低危组则可先从改变生活方式着手,观察一段时间如血压不能用非药物疗法控制时再开始药物治疗。

     一般治疗

非药物治疗 即改变生活方式,适用于所有高血压病人,少部分低危病人坚持一段时间,血压可降至正常。
    (1)戒烟:虽不是直接降低血压,但已证明是心血管疾病危险因素之一。
    (2)减轻体重:超重者,降低体重就能降低血压同时有助于伴随的危险因素控制,首先至少降低5kg,以后逐渐达到标准值。
    (3)健康饮食习惯:减少脂肪量、多吃蔬菜、水果。
    (4)限制钠盐:一般推荐每日4~6g盐。
    (5)增加体力活动:每周至少3次或每日1次,中强度的体力活动至少30min,如散步、游泳,打太极拳、做气功等。
    (6)减少乙醇量:过度饮酒会增加卒中的危险,并引起对各类降压药物的抵抗。

     药物治疗

最常用的抗高血压药有6类:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,α受体阻滞剂。
    治疗原则是小剂量开始,单药无效时联合用药,多用长效制剂,减少血压波动,也改善顺应性。对已有并存疾病如糖尿病,心血管疾病或靶器官损害者,综合分析,进行个体化治疗,选择适当药物。可参考表5~表14。
    




在同样的临床情况下血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,可能与ACEI作用相同,但至今还未在对照临床试验中被证明。
    下面介绍常用各类药推荐剂量、作用时间、不良反应及注意事项。
    









录入人:吴娜      
审核人:吴娜      
最后修改人:吴娜      





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