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    低渗性缺水

    【别名】

慢性缺水;继发性缺水

    【概述】

低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。其特征是失钠多于失水,血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态。在低渗性缺水的早期,由于细胞外液量尚未显著减少而渗透压降低,故ADH分泌减少,使水在肾小管内的再吸收减少,尿排出量增多且呈低渗状态,以提高细胞外液的渗透压。但这导致细胞外液的进一步减少。如果细胞外液渗透压仍得不到恢复,细胞外液中的水分则向渗透压相对较高的细胞内转移,组织间液进入血循环,其结果是细胞内液量增多,血浆量减少,组织间液显著减少。可见,低渗性缺水主要是细胞外液丢失,以至血容量减少,而易发生休克,这是本型缺水的临床特点之一。这种因大量失钠而致的休克,又称低钠性休克。面临循环血量的明显减少,机体将不再顾及渗透压而尽量保持血容量。由于血容量严重不足,通过容量感受器刺激ADH释放增加的作用已超过渗透压降低刺激其释放减少的作用,因而ADH由早期的释放减少可转为释放增加;另一方面,血容量严重不足,肾素—醛固酮系统兴奋,细胞外液钠浓度降低也可直接刺激醛固酮分泌增加,使肾重吸收钠、水的增加,尿量和尿钠明显减少。

    【病因与发病机制】

主要有:①经消化道失液,如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻,以致钠随着大量消化液而丧失;②经皮肤失液,如大面积烧伤或创伤创面渗液;③大量体液转移入体腔,如大量胸水或腹水形成、内出血等;④肾性失液,如应用排钠利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)等。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

根据病人有上述特点的体液丢失病史和临床表现,可初步做出低渗性缺水的诊断。进一步可做:①尿Na+、Cl-测定,常有明显减少。轻度缺钠时,血清钠虽可能尚无明显变化,但尿内氯化钠的含量常已减少。②血清钠测定,根据测定结果,可判定缺钠的程度;血清钠低于135mmo1/L,表明有低钠血症。③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素均有增高,而尿比重常在1.010以下。

     临床表现

随缺钠程度而不同。常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时,肾的滤过量相应减少,以致体内代谢产物潴留,可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。 根据缺钠程度,低渗性缺水可分为三度:
    1.轻度缺钠 患者感疲乏、头晕、手足麻木,口渴不明显。尿中Na+减少。血清Na+在135mmo1/L以下,每千克体重缺氯化钠0.5g。
    

2.中度缺钠 除上述症状外,尚有恶心、呕吐,脉搏细速,血压不稳定或下降,脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒。尿量少,尿中几乎不含钠和氯。血清Na+在130mmo1/L以下,每千克体重缺氯化钠0.5~0.75g。

3.重度缺钠 病人神志不清,肌痉挛性抽痛,肌腱反射减弱或消失;出现木僵,甚至昏迷。常发生休克。血清Na+在120mmo1/L以下,每千克体重缺氯化钠0.75~1.25g。

    【治疗概述】

积极处理致病原因。针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情况,采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注,以纠正体液的低渗状态和补充血容量。

     药物治疗

1.轻度或中度缺钠 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。例如,体重60kg的病人,测定血清钠为135mmo1/L,则估计每千克体重丧失氯化钠0.5g,共缺钠盐30g。一般可先补给一半,即15g,再加上钠的日需要量4.5g,共19.5g,可通过静脉滴注5%葡萄糖盐水约2 000ml来完成。此外,还应给日需要液体量2 000m1,并根据缺水程度,再适当增加一些补液量。其余一半的钠,可在第2天补给。

2.重度缺钠对出现休克者,应先补足血容量,以改善微循环和组织器官的灌流。晶体液如乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水和胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆蛋白溶液等都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大2~3倍。接下去静脉滴注高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200~300m1,尽快纠正血钠过低,以进一步恢复细胞外液量和渗透压,使水从水肿的细胞内外移。以后根据病情再决定是否需继续输给高渗盐水或改用等渗盐水。

一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量:
     需补充的钠盐量(mmol)=[血钠的正常值(mmo1/L)-血钠测定值(mmo1/L)]×体重(kg)×0.60(女性为0.50)。按17mmo1Na+=1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半再加上日需量4.5g,其中2/3的量以5%氯化钠溶液输给,其余量以等渗盐水补给。以后可测定血清Na+、K+、Cl-和做血气分析,作为进一步治疗时的参考。
    

3.缺钠伴有酸中毒 在补充血容量和钠盐后,由于机体的代偿调节功能,酸中毒常可同时得到纠正,一般不需一开始就用碱性药物治疗。如经血气分析测定,酸中毒仍未完全纠正时,可静脉滴注1.25%碳酸氢钠溶液100~200ml或平衡盐溶液200m1,以后视情况再决定是否继续补给。在尿量达到40m1/h后,应补充钾盐。


录入人:赵杰      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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