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    代谢性碱中毒

    【概述】

代谢性碱中毒由体内固定酸丢失或HCO-3增多所引起。根据未接受治疗的病人尿氯的含量可分为氯反应型(尿氯<10~20mmol/L)和氯抵抗型(尿氯>10~20mmol/L)两类。

(一)氯反应型代谢性碱中毒
    1.胃液丢失过多 是外科病人中发生代谢性碱中毒的最常见原因。大量丢失酸性胃液,如剧烈呕吐,幽门梗阻,长期胃肠减压等,实际上是丢失了大量的H+。由于肠液中的HCO-3未能被来自胃液的盐酸所中和,HCO-3被重行吸收,进入血液循环,使血液中HCO-3增高。此外,大量胃液的丢失也丢失了钠、氯和细胞外液,引起HCO-3在肾小管内的再吸收增加,而且在代偿钠、氯和水的丢失的过程中,K+和Na+的交换及H+和Na+的交换增加,引起H+和K+丢失过多,造成碱中毒和低钾血症。
    

2.某些利尿药的作用 例如呋塞米能抑制近曲肾小管对Na+和Cl-的再吸收,而并不影响远曲肾小管内的Na+与H+的交换。因此,随尿排出的Cl-比Na+多,回入血液的Na+和HCO-3增多,可发生低氯性碱中毒。

3.结肠绒毛状腺瘤

(二)氯抵抗型代谢性碱中毒
    1.醛固酮增多 例如严重呕吐、大量利尿等导致的继发性和原发性醛固酮增多可使H+和HCO-3重吸收增多。
    

2.糖皮质激素过多 如应用糖皮质激素和库欣(Cushing)病。

3.慢性缺钾 低钾血症时,每3个K+从细胞内释出,即有2个Na+和1个H+进入细胞内,引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒。同时,远曲肾小管细胞向尿液中排出过多的H+,HCO-3的回收增加,细胞外液发生碱中毒。还有一类即碱性物质摄入过多,属未分类。呼吸代偿反应是呼吸变浅变慢,CO2排出减少,使PCO2升高,PO2下降。这一作用通常较弱,因为缺氧会刺激呼吸中枢以增加通气。肾代偿反应是主要的,肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低,H+和NH3,的生成减少,NaHCO3的再吸收减少;HCO-3从尿排出增多。碱中毒时,氧合血红蛋白解离曲线左移,氧合血红蛋白不易释出氧。因此,病人的血氧含量和氧饱和度虽仍正常,但组织仍可发生缺氧。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

一般无明显症状,有时可有呼吸变浅变慢,或神经精神方面的异常,如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重时,可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。根据病史和症状可以初步做出诊断。血气分析可确定诊断及其严重程度。失代偿时,血液pH值和[HCO-3]明显增高,PCO2正常;部分代偿时,血液pH值、[HCO-3]和PCO2均有一定程度的增高。

    【治疗概述】

     一般治疗

着重于原发疾病的积极治疗。
    1.氯反应性碱中毒 可输注等渗盐水或葡萄糖盐水,恢复细胞外液量和补充Cl-以纠正低氯性碱中毒,使pH值恢复正常。碱中毒时几乎都伴发低钾血症,故须考虑同时补给KCl,才能加速碱中毒的纠正,但补给钾盐应在病人尿量超过40ml/h后。对缺钾性碱中毒,补充钾才能纠正细胞内外离子的异常交换和终止从尿中继续排酸。
    

2.氯抵抗性碱中毒 此类碱中毒用盐水治疗无效,而应用抗醛固酮药物和补钾进行纠正。
    治疗严重碱中毒时(血浆HCO-345~50mmol/L、pH值>7.65),应用0.1~0.2mol/L盐酸溶液治疗比较安全有效。用量为0.15mol/L盐酸150m1加入1 000m1 5%葡萄糖溶液或等渗盐水从中心静脉输入,速度25~50m1/h,每4~6h测pH、PaCO2和电解质,一般情况下,每24h,输入1 000~2 000m1,多可纠正。盐酸需要量的估算公式:需要补给的酸量(mmo1)=[测得的HCO-3(mmol/L)-希望达到的HCO-3(mmo1/L)]×体重(kg)×0.4。下列公式也可应用:[Cl-的正常值(mmol/L)-Cl-的测得值(mmol/L)]×总体液量(体重的60%)×0.2。
    

纠正碱中毒不宜过于迅速,一般也不要求完全纠正。在治疗过程中,可以经常测定尿氯含量,如尿内有多量的氯,表示补氯量已足够。


录入人:赵杰      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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