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    低血容量性休克

    【病因与发病机制】

低血容量性休克包括失血性休克和血浆容量丢失所引起的休克。失血性休克多见于大血管破裂(如大动脉血管瘤破裂、锐器伤所致的大血管损伤破裂等)、腹部损伤所致的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血、下消化道出血、宫外孕破裂出血、产后大出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时,即可出现休克。严重的失水,如肠梗阻、大面积烧伤、霍乱、中暑等,均可造成大量的细胞外液和血浆的丧失,以致有效血循环量减少,也能引起休克。

    【诊断要点】

     临床表现

低血容量性休克的临床表现早期多以引起休克的病因疾病的表现为主,如门脉高压食管胃底静脉破裂出血时,在原有肝功能失代偿的表现基础上,将出现剧烈的恶心、呕吐咖啡样物或鲜血、甚至有早期肝昏迷的表现;胃、十二指肠溃疡出血时,在原有节律性腹痛的基础上,将出现腹痛加剧、头晕、呕吐咖啡样物、黑便、血便或幽门梗阻的表现等。

低血容量性休克随着出血量的不同,将有不同的表现(表5)。

    【治疗概述】

失血性休克的治疗主要集中在补充血容量和积极处理原发病两个方面。但也不应忽视其他治疗措施。

(一)补充血容量
    估计失血量并不容易,也难十分准确,而且估计往往偏低。一般可根据血压和脉率的变化来估计失血量。虽然在失血性休克病人中,丧失的主要是血液,但在补充血容量时,并不需要全部补充血液。故对这种休克病人,在抽送血型和交叉配血后,即可自静脉内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液,在45min内输入1000~2000ml。病人的血压恢复正常,并能继续维持时,表明失血量比较小,并已不再继续出血。如果检查病人的血细胞比容在30%以上,则仍可继续输给上述溶液(补充量可达估计失血的3倍),不必进行输血。如果失血量大或有继续失血,则这种快速输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢是暂时的,应接着输入已配好的血液,全血有携氧能力,可改善贫血和组织缺氧。但仍应补给一部分等渗盐水或平衡盐溶液。这种晶体液和血液联合的补充血容量的方法,可补充因钠和水进入细胞内引起的功能性细胞液减少;降低红细胞比容和纤维蛋白原含量,以减少毛细血管内血液的黏度和改善微循环的血液流量。根据实验观察,在毛细血管处的氧运送,于红细胞比容为30%时,要优于红细胞比容为50%时,输血最好采用新鲜的全血。因枸橼酸葡萄糖液保存5d以上的库存血中,血小板、纤维蛋白原、第Ⅴ因子几乎完全缺乏。如大量输入库血,可能引起严重的凝血障碍。此外,大量输入库血后,由于库血中的2,3二磷酸甘油含量低,将使氧释放受阻,加重已经存在的供氧不足情况。在补充血容量过程中,也可采用血浆来代替部分血液。血浆可以维持胶体渗透压,防止水分从毛细血管渗出,对以丧失血浆为主的烧伤、腹膜炎等所致的休克有重要作用。由于平衡盐溶液在治疗休克中的优越性,现已较少应用右旋糖酐来补充血容量。
    

为了快速补充血容量和观察心脏对输液的负荷情况,可进行经锁骨下或颈内静脉的深静脉插管,同时进行中心静脉压的测定。

一般在心肌功能较好的情况下,成人循环血量变化在1 000ml左右时,中心静脉压可能随着变化0.68kPa。当动脉压较低时,中心静脉压也低,提示循环血量不足,补液是安全的,且可增加心排出量。如动脉压较低,而中心静脉压偏高,则提示补液量过多或有心功能不全。这时,不论循环血量是否足够,如再补液,必将增加心脏负担,导致心力衰竭和肺水肿。应考虑注射毛花苷C(西地兰)0.2~0.4mg,以加强心肌收缩力或减慢补液速度。应用强心剂后,中心静脉压常可逐渐下降到正常,如下降明显,则表示血容量仍有不足,可在密切观察中心静脉压的变化的同时,继续补充血容量。中心静脉压与补液的关系可参考表6。

(二)止血
    在补充血容量的同时,应该尽快止血。否则,在不断出血的情况下,尽管积极输血、补液,血容量仍不会恢复,休克也不会得到纠正。血容量不足的时间持续越长,休克的纠正将越困难。一般可先采用暂时止血的措施,待休克初步纠正后,再进行根本的止血措施。但是在难以用暂时止血的措施控制出血时(如肝、脾破裂等),即应一面补充血容量,一面进行手术止血。
    


录入人:赵杰      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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