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    毒蛇咬伤

    【概述】

全世界每年因毒蛇咬伤而致死的人数估计为5万~10万人。我国有毒蛇47种,其中最常见的有10余种。蛇毒的成分非常复杂,由多肽类物质和酶(蛋白水解酶、玻璃酸酶、磷脂酶A2等)组成。根据所分泌的蛇毒性质,大致可分为三类:神经毒为主的,如金环蛇、海蛇等;血液毒为主的,如竹叶青、五步蛇(尖吻蝮蛇)、蝰蛇等;混合毒的有蝮蛇、眼镜王蛇、眼镜蛇等。病情的严重程度与毒蛇的种类和大小、咬伤的深度和范围、注入蛇毒量的多少、病人的年龄和对蛇毒的敏感性等因素有关。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

毒蛇咬伤的诊断关键为确定是毒蛇咬伤还是无毒蛇咬伤以及是哪种毒蛇咬伤,这对估计预后和选择治疗方案有重要意义。如蛇已被打死或捕获,可根据蛇的形态特征进行分辨。毒蛇通常为三角形的头,椭圆形的瞳孔,头部两侧、鼻孔与眼下方之间各有一“颊窝”,有一对毒牙和单行尾下鳞片;而无毒蛇一般为圆形的头,圆的瞳孔,没有毒牙,有两行尾下鳞片。但在大多数情况下,由于蛇咬人后迅速逃走,不易当场将蛇打死或捕获。此时可根据牙痕、局部和全身症状加以判别,毒蛇咬伤的局部有一对较大的牙痕,伤口周围有肿痛、水疱、血疱、坏死或麻木感,全身中毒症状明显;而无毒蛇咬伤的局部仅有1~2排锯齿状浅表且细小的牙痕,无明显的局部和全身中毒症状。确定毒蛇咬伤后,可根据蛇的形态特征、栖息环境、活动规律、地区分布并结合临床表现,进一步确定是哪一种毒蛇咬伤。酶联免疫吸附试验和放射免疫测定对诊断具有特异性,阳性率高,对早期诊断和鉴别诊断有价值,但毒蛇咬伤后24h以上常呈阴性。中型和重型中毒的病人,实验室检查可发现血小板数减少、低凝血酶和低纤维蛋白血症及贫血。

     临床表现

(1) 神经毒表现:神经毒为低分子蛋白多肽类,主要作用于延髓和脊神经节细胞,且可阻断肌神经接头,引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。咬伤局部疼痛、红肿较轻,仅有轻度麻木感,少有出血或不出血,牙痕较少且无渗液。伤后1~3h出现全身症状,如头晕、四肢无力、流涎、视力模糊、复视、眼睑下垂、声音嘶哑、语言不清、吞咽困难和步态不稳等。严重者有肢体肌肉弛缓性瘫痪、呼吸麻痹和心力衰竭。如抢救不及时,可因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。

(2) 血液毒表现:血液毒具有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用。主要为溶蛋白酶和磷脂所组成。除引起局部组织损伤外,对心血管、肺、肾、血凝纤溶系统和神经系统均能产生有害作用。咬伤后局部症状明显,出血不止,局部肿胀严重,皮肤发绀,有大片皮下出血与瘀斑,较大的水疱或血疱,局部淋巴结肿痛。严重者,伤处软组织迅速坏死。全身症状有畏寒、发热、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气促、视力模糊。全身有出血倾向,包括鼻出血、结膜下出血、咯血、呕血、血尿、胸腹腔及颅内出血等。严重者可发生DIC、急性肾功能衰竭和心力衰竭,甚至死亡。

(3) 混合毒表现:对神经、血液和循环系统均有损害,但有所偏重。如眼镜蛇毒以神经毒为主,蝮蛇毒以血循毒为主,但也有复视等神经毒表现,此为蝮蛇咬伤的特征。

    【治疗概述】

治疗的原则是尽快排出毒液和阻止延缓毒液的吸收,以减轻中毒。
    (1) 局部处理:包括①现场处理。在毒蛇咬伤后应尽快就地取材,用绳索、手帕或布带在近心端咬伤部位以上5cm绑扎,松紧度以阻断淋巴回流为宜,在接受首次抗蛇毒血清后解除绑扎。如有吸引注射器,并在伤后5min内应用,持续抽吸30min,可成功地从咬伤部位抽吸出蛇毒。伤员行走要缓慢,切忌奔跑,以减少毒素的吸收,最好将伤肢制动后放低抬送就近医院。②扩创排毒及冲洗伤口。凡毒蛇咬伤后12h内就诊,但伤口未经处理或处理不彻底的病人,需给予扩创和冲洗伤口。用生理盐水、1∶5 000高锰酸钾或呋喃西林溶液或过氧化氢溶液清洗伤口及周围皮肤,以清除伤口残留毒液和污物。伤口清洗后,可将两牙痕之间呈连线切开,如有断毒牙,应予取出,水疱或血疱用注射器吸出液体。当有筋膜间隔综合征(间隔压力>4kPa或流出的静脉血呈暗黑色)时,应做筋膜切开减压术。③局部封闭。用0.25%~0.5%普鲁卡因溶液加入地塞米松5mg,在伤口上方或周围做深部皮下封闭。也可将胰蛋白酶2000U加入0.5%普鲁卡因溶液5~10ml做伤口周围或绑扎上端注射,深达肌层,以直接破坏蛇毒的作用。④局部降温。将伤肢浸于冷水(4~7℃)中3~4h,然后改用冰袋,一般维持24~36h,以减慢毒素的吸收和降低毒素中酶的活性。⑤局部用药。用1∶5000呋喃西林或高锰酸钾溶液湿敷,也可用蛇药片、新鲜的半边莲和鱼腥草等中草药捣碎外敷于伤口周围,以利于毒液排出和肿胀消退。

(2) 全身治疗:包括①利尿排毒。注射呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)或甘露醇等,以促进血液中毒素由肾脏排出,缓解中毒症状。②抗蛇毒血清治疗。用单价或多价抗蛇毒血清注射,伤后4h内给予效果更好。注射前应做过敏试验,其方法是先抽取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理盐水,在前臂掌侧皮内注射0.1ml,观察15~20min,如为阴性,则可使用。如过敏试验为阳性,则应常规脱敏后再使用,并做好抗过敏反应的急救准备。使用方法为将抗蛇毒血清10ml,加入5%葡萄糖盐水60~100ml,缓慢静脉滴注,小儿剂量与成人相同。必要时,可4~6h后再重复一个剂量。国产抗蛇毒血清及其一次注射量为:抗五步蛇毒血清、抗银环蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清为1万U,抗蝮蛇毒血清为8 000U,抗金环蛇毒血清和抗蝰蛇毒血清为5 000U。③中草药治疗。可用中草药制成的蛇药,常用的有上海蛇药、南通蛇药、广东蛇药等。南通蛇药对蝮蛇咬伤有显著疗效,对眼镜蛇和五步蛇咬伤也有效,首次口服20片,以后每6h服10片,至全身和局部症状明显减轻即可停药。④一般支持疗法。出现休克征象时,应及时输液抗休克;溶血及贫血现象严重时应输血;肾上腺皮质激素和抗组胺类药物对中和毒素及减轻毒性反应有一定作用;局部有坏死或感染时给予广谱抗生素;常规注射破伤风抗毒血清。⑤并发症的处理。如出现呼吸麻痹、心力衰竭、急性肾功能衰竭和DIC等并发症时,则按相应的救治原则处理,如给予辅助换气、强心和保护心功能、血液或腹膜透析和输注新鲜血等相应处理。


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