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    硬脑膜外血肿

    【概述】

硬脑膜外血肿(extradural hematoma)约占外伤性颅内血肿的30%左右,其中绝大部分属急性血肿,约占70%,其次为亚急性,慢性较少。血肿发生的部位以颞部最常见,其次为额、顶、枕部及后颅窝。硬脑膜外血肿多为单发,也可与硬膜下或脑内血肿合并存在而成为多发性血肿。该类血肿可发生于任何年龄,但青壮年多见,小儿少见,这可能与小儿颅骨弹性好,不易发生骨折以及小儿脑膜中动脉与颅骨尚未紧密靠拢有关。

    【病理与病理生理】

急性硬脑膜外血肿常因直接暴力导致的颅骨线形骨折后撕破脑膜中动脉及其分支出血所致。如为静脉(如静脉窦)损伤出血则病情发展稍缓,可呈亚急性或慢性病程。另外,颅骨骨折可导致板障静脉或穿通颅骨的导血管损伤,骨折缘出血流入硬脑膜外间隙,剥离硬膜,又不断形成新的硬膜剥离面出血,该类血肿发展较缓慢。硬脑膜外血肿病情的轻重与血肿大小及出血速度关系密切,其中出血速度尤为重要,出血速度快时,即使较小的血肿也可引起严重的临床表现。硬膜外血肿一般于形成后6~9d即有机化现象,小血肿可以完全机化,大血肿则囊性变。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

根据病人头部外伤后出现有中间清醒期的意识障碍,颅内压增高体征,头颅X线平片有骨折,特别是通过脑膜中动脉沟或静脉窦的骨折,应高度怀疑硬膜外血肿的存在,CT检查可帮助确诊。硬膜外血肿主要应与其他部位的血肿及脑水肿、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血相鉴别。

1.硬脑膜外血肿与其他部位的血肿及脑水肿的鉴别(见表1)。

2.高血压脑出血高血压脑出血导致的意识障碍,如患者处于站立位而无人在旁,则容易跌倒导致头皮甚至颅内损伤,与外伤性颅内血肿较难鉴别。脑溢血系指脑实质内的大块出血,多见于老年人,大部分有高血压及动脉硬化病史。多有剧烈情绪变化或剧烈运动等诱因。血肿常位于基底节区、皮质内、丘脑、脑干及小脑半球等,具有相应的特殊临床表现。腰穿脑脊液呈血性,颅脑CT检查血肿区呈现高密度块影,血肿周围脑水肿区呈低密度改变。

3.蛛网膜下腔出血无颅脑外伤史,多为颅内动脉瘤或脑动静脉畸形出血所致。90%以上为突然发病,发病与情绪改变及过度劳累有关;其临床表现为突然发生剧烈头痛、眩晕、呕吐和昏迷,大部分昏迷在短时期内即恢复。多数有体温升高、脑膜刺激症状,腰穿脑脊液为血性。CT检查蛛网膜下腔呈高密度改变。

     临床表现

硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而不同,但多数病人的意识变化常较典型,表现为昏迷—清醒—再昏迷,即伤后有短暂的意识障碍,随后病人清醒或意识好转,然后再陷入昏迷。这是因为头部受伤后原发性脑损伤导致意识障碍,但这种脑损伤较轻,病人渐渐清醒,但随着硬膜外血肿的不断增大,出现脑受压及颅内压增高而再次昏迷。部分硬膜外血肿病人因原发性脑损伤很轻,伤后无原发昏迷,至颅内血肿形成后,始出现进行性颅内压增高及意识障碍。还有部分硬膜外血肿病人因原发性脑损伤严重,伤后持续昏迷,且有进行性加深表现,颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖。这两类硬膜外血肿病人较易误诊。随着血肿的增大,病人常有剧烈头痛、呕吐、躁动不安、血压升高、脉压差增大及呼吸缓慢等颅内压增高改变。单纯的硬膜外血肿,早期较少出现神经系统受损体征,仅在血肿压迫脑功能区时才出现相应的阳性体征,血肿继续增大则可引起脑疝。

     影像学检查

1.头颅X线平片常见骨折线跨过脑膜中动脉沟或静脉窦,绝大多数发生在外力着力点部位,以线形骨折最多。硬脑膜外血肿伴有颅骨骨折者占90%以上。
    2.CT检查颅骨内板下见棱形的高密度区,据此可确诊。

    【治疗概述】

原则上急性硬脑膜外血肿需要施行手术,清除血肿以缓解颅内高压,少数血肿体积小、临床表现稳定者可暂时保守治疗。一般无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者预后良好,如果延误诊断,导致脑疝形成,引起脑干继发性损害,则预后较差。因此,必须做到早期诊断、及时处理。

1.手术治疗通常采用骨瓣开颅术,以便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查。钻孔穿刺清除硬膜外血肿适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救,以暂时缓解颅内高压,为进一步治疗赢得时间。

2.非手术治疗急性硬膜外血肿无论施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗,特别是伴有严重脑原发性损伤和(或)继发性脑损害的病人。硬脑膜外血肿的保守治疗适用于神志清楚、病情平稳,CT检查幕上血肿量小于30ml,幕下血肿量小于10ml,中线移位不超过0.5cm的病人。应在严密观察病人临床表现的前提下,采用脱水、激素、止血等药物治疗,并利用CT作动态监护,必要时随时开颅清除血肿。
    


录入人:赵杰      
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