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    缺血性脑卒中

    【概述】

缺血性脑卒中是由于脑的供应动脉狭窄或闭塞所致,轻者仅出现短暂的局限性神经功能缺损,严重者可致命。据统计,缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中,约占脑卒中总数的60%~70%。颈内动脉和椎动脉都可出现闭塞和狭窄,发病年龄多在40岁以上,男性较女性多。

颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外,胶原性疾病或动脉炎引起的动脉内膜增生和肥厚,颈动脉外伤,肿瘤压迫颈动脉,小儿颈部淋巴腺炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓,以及先天颈动脉扭曲等,均可引起颈内动脉狭窄和闭塞。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉也可造成椎动脉缺血。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.脑血管造影 可以显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。颈动脉起始段狭窄时,造影摄片时应将颈部包含在内。NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)提出的用来估计狭窄程度的计算公式如下(N是最大狭窄部位的直径,D是颈动脉球远端的正常动脉的直径):
    狭窄程度=(1-N/D)×100%

2.头部CT和MRI检查 急性脑缺血性发作24~48h后,CT可显示缺血病灶。MRI可以在脑缺血发生后6h显示缺血的部位和范围。磁共振造影(MRA)可显示动脉系统的狭窄和闭塞,并可见有局限的信号密度丢失的“裂隙”伴有远端信号的重现。

3.颈动脉B超和经颅多普勒超声检查 可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。

4.脑血流量测定 133氙(133Xe)清除法局部脑血流测定可显示不对称性脑灌注,提示局部脑缺血病变。

     临床表现

根据脑动脉狭窄和闭塞后神经功能障碍的轻重和症状持续时间,可分三种类型。
    1.短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)局限性神经功能缺损持续不超过24h,其中70%以上不超过10min,仅14%患者的神经缺损持续超过60min;在24h内可好转,而90%的TIA患者在发生后4h内逆转。颈内动脉缺血表现为突然的肢体运动和感觉障碍、失语、单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。不论缺血部位在何处,症状持续时间均较短,最长亦不超过24h,但可反复发作,甚至1d数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。

2.可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurological deficit,RIND)局限性缺损持续时间超过24h而又小于1周,仅占缺血性脑卒中的2.5%,但最终可逐渐恢复正常功能。脑部可有小的梗死灶。

3.完全性卒中(complete stroke,CS)也有文献称脑血管意外(cerebrovas cular accident,CVA),为永久性的不可逆转的神经功能缺损,是由于脑或脑干的部分区域灌注不足所致。症状较TIA和RIND严重,且不断恶化,常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复。完全性卒中又可分为轻、中、重三型。

    【治疗概述】

通常选择颈内动脉内膜剥脱术或者药物治疗。也有人采用经皮或逆行性开放气囊血管成形术对颈内动脉和椎基动脉狭窄进行治疗,但是操作时脱落的碎片可能造成栓塞、狭窄可复发以及缺乏长期随访均阻止了这种方法的推广。

1.颈动脉内膜切除术(caroid endarterectomy)适用于颈内动脉颅外段严重狭窄(狭窄程度超过50%),狭窄部位在下颌骨角以下,手术可及者。完全性闭塞24h以内亦可考虑手术,闭塞超过24~48h,已发生脑软化者,不宜手术。NASCET研究发现,对于在120d之内的半球性或视网膜TIA、轻度无残疾的CVA以及同侧高级别狭窄(>70%)的患者,与药物治疗比较,内膜剥脱术可降低致命性及非致命性CVA及任何原因引起的死亡的发生率。

2.颅外颅内动脉吻合术(EC-IC bypass)对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉-大脑中动脉吻合、枕动脉-小脑后下动脉吻合或枕动脉-大脑后动脉吻合术。


录入人:黄玉丽      
审核人:赵杰      
最后修改人:黄玉丽      





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