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    癌痛

    【概述】

癌性疼痛是指因为恶性肿瘤的直接压迫,或肿瘤的转移播散而引起的顽固性疼痛,又称恶性疼痛,其发病率高、治疗困难,一直是世界卫生组织(WHO)的重要科研项目之一。

    【病因与发病机制】

癌痛的病因比较明确,主要为癌肿本身的机械性压迫或癌性侵润、化学性活化物质释放等原因引起的骨骼、软组织、淋巴管、血管、神经和内脏的一系列神经生理改变,导致急性、间歇性或持续性的疼痛。肿瘤合并症引起的疼痛,如消化道肿瘤引起的肠梗阻等;此外心理因素造成的心因性疼痛也是癌性疼痛不可忽视的原因。癌性疼痛的临床表现因病变部位不同而差异很大,约70%的晚期癌症患者有剧烈的疼痛。因此减轻病人痛苦,提高其生存质量或延长其生存时间而采取适当的镇痛治疗显得极为重要。

    【治疗概述】

1.针刺镇痛 1958年以来,大量临床和实验研究发现针刺确有中枢神经系统镇痛作用。针刺后5-羟色胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺和脑啡呔增加,产生镇痛效果。因此在不具备其他特殊治疗方法的患者中,针刺镇痛仍是一种很好的方法。

2.三阶梯治疗法 WHO根据大量的研究结果,推荐对癌痛患者采用三阶梯治疗法。即根据癌痛的不同阶段采用不同类型的镇痛药治疗,这样既可避免镇痛药的应用混乱,又可增加临床镇痛疗效。第一阶段为轻度癌痛:即疼痛早期采用非阿片类镇痛剂。如阿司匹林,对乙酰氨基酚等常可使疼痛缓解。第二阶段为中度癌痛:即当第一阶梯镇痛药物效果不好时,采用可待因或其他弱阿片类药物治疗。非阿片类镇痛药,特别是非甾醇类抗炎药,可以有效地抑制前列腺素对周围神经发生作用。第三阶段为剧烈癌痛,首先选择强效阿片类药如吗啡。吗啡与其受体结合作用于中枢,其镇痛机制与可待因和阿司匹林等药物不同。如果二者联合应用可增加疗效。

3.神经阻滞或神经切断术 当阶梯治疗对某些恶性癌痛难以控制时,应选择创伤较轻的微侵袭手术方法治疗。如疼痛较为局限者可选用神经干阻滞、破坏或切断术;腹腔肿瘤引起的疼痛可行交感神经阻滞或切断术(图2)。硬脊膜外神经阻滞或椎管内吗啡止痛的方法简便可靠,对胸、腹部和下肢的止痛效果较好,维持时间可长达数周。

(1)外周神经干阻滞或切除术:最常用于肿瘤侵犯邻近的外周神经而引起的疼痛,其中以枕大神经阻滞和眶上神经阻滞应用较多。一般以1%普鲁卡因作为暂时性封闭,也可采用维持时间较长的利多卡因封闭。永久性封闭可用无水乙醇或6%酚等。但组织反应明显,而且可能遗留局部感觉减退,但是治疗癌痛效果确切。用切断外周神经来止痛也并非良法,因为其止痛效果短暂。临床上仍有用切断三叉神经第二支、第三支治疗上颌窦癌或鼻咽癌引起的疼痛和三叉神经痛、切断枕大神经治疗枕大神经分布区疼痛、切断闭孔神经和坐骨神经治疗骨盆和髋关节区疼痛。

(2)交感神经阻滞或切除术:交感神经阻滞术可用于治疗内脏性疼痛和肢体疼痛。其目的有三:①观察病人的临床表现是否与交感神经功能紊乱有关,从而确定诊断;②在术前作暂时性封闭,以预测交感神经切除术的疗效;③治疗。可以用普鲁卡因和利多卡因作暂时性阻滞;也可以用无水乙醇或6%酚作永久性封闭。后者要求穿刺部位准确,注射前先用普鲁卡因作封闭试验,证明穿刺针位置准确后再注入药物,剂量不应超过1ml。

(3)硬脊膜外阻滞术:用硬脊膜外穿刺针把导管插入需要的硬膜外间隙,在导管内注药后造成该节段的脊神经传入冲动阻滞而达到止痛效果。由于此方法简便,保留导管可以长期反复注药而延长治疗时间,因此逐渐被临床广泛用于治疗上肢、胸腹部和下肢的神经根痛和癌性疼痛。此法尤其适于恶性疼痛且存活时间较短者。

(4)脊髓蛛网膜下隙阻滞术:经腰椎穿刺注入普鲁卡因到蛛网膜下隙,造成脊神经节和后根部分性或完全性阻滞而达到治疗盆腔和下肢的疼痛。如果用乙醇或酚制剂可达到永久性阻滞,此法仅适于晚期恶性肿瘤引起的疼痛。

(5)椎管内吗啡镇痛:椎管内应用吗啡并不属于神经阻滞麻醉,但因其操作简便,镇痛效果可靠,在近20年的临床应用中日趋增多。1978年Wang首先采用,应用吗啡0.5~1mg的镇痛效果可持续8~30h。吗啡类镇痛剂可用于蛛网膜下隙和硬脊膜外隙,但后者更为优越。可以一次性给药,也可以留置硬膜外导管分次或连续给药。

(6)脊髓后根切断术:此法在临床应用已半个多世纪,曾流行一时。脊髓后根切断后其神经支配区域的各种感觉丧失。目前仅用于治疗晚期恶性癌痛、生存时间超过3个月、能够耐受手术而且伤口能够愈合者。颈部恶性癌痛可行颈1~4脊髓后根切断术;上肢和上胸部恶痛可行颈4~胸1、颈8~胸4或颈4~胸4后根切断术。较低位的疼痛可采用相应的后根切断术。

(7)脊髓前联合切开术:痛温觉的第二级神经元自脊髓后角发出后上升2~3个节段,再经脊髓前方的白质联合交叉到对侧的脊丘束中,故切断前联合能够消除相应节段的疼痛。由于这些纤维在三个节段以上仍有交叉,所以脊髓上的切割范围应包括疼痛区域节段以外的上面三个节段。上肢疼痛应切割颈4~胸1;胸腔疼痛应切割胸2~胸8;腹腔、盆腔和下肢疼痛应切割胸7~腰1。切割长度一般为2.5~3.5cm,也有长达11cm者。

(8)脊丘束(脊髓前外侧索)切断术:1911年Martin首次采用,1922年Frazier首次报道手术成功。脊丘束切断是躯体和四肢止痛手术中疗效最肯定,应用最广泛的一种手术,是治疗癌痛的主要方法之一(图3)。其原理是将疼痛部位对侧的脊丘束切断,使痛觉冲动不能向上传导。因为感觉纤维从后根进入脊髓后,在缘束中分成升降二支,升支向上攀行可高达4~5个节段;降支下行1~2个节段。升支和降支在这5~7个节段中再发出分支,并进入灰质后角与第二级神经元形成突触。从二级神经元发出的纤维越过灰质前联合交叉到对侧侧束的前外侧部,形成脊髓丘脑侧束,因此称脊髓前外侧索或脊丘束。故欲在脊髓某一节段的前外侧索切断痛觉纤维,切断部位必须在该节段上方5个节段处,才能将该节段神经根的二级纤维全部切断。

疼痛范围广达两侧者,手术可在双侧进行,但两侧切口不能在同一平面,应间隔1~2节段。下肢、会阴和下腹部的疼痛,可行上胸髓的胸2处脊丘束切断;上肢、胸部和上腹部的疼痛行上颈髓的颈2处脊丘束切断。本手术对上肢疼痛的止痛效果较差,而且痛觉丧失平面随时间延长而有所下降。

(9)缘束(脊髓背外侧索,Lissauer索)切断术:脊髓后根的纤维在根外侧集中成外侧束,进入脊髓后缘束中分成上、下两支。上支向上攀行4~5个节段,下支向下行1~2个节段。这些纤维在5~7个节段中不断发出分支进入后角的周围,并与第二级神经元形成突触,然后沿上行通路向上级中枢传导。该手术首先由Hyndman施行,并在1942年报道5例,其中有2例行缘束切断术,3例在胸1平面切断脊丘束的同时切断缘束,后者痛觉丧失平面比单独行脊丘束切断时提高6~7个节段,而前者无感觉缺失。该手术方法与脊丘束切断术相似。脊髓上的切断处在疼痛部位的同侧。用尖刀在脊髓背外侧沟的后根进入脊髓处的内侧1mm处刺入,向外侧切割2mm,切割深度亦为2mm。由于其术后感觉丧失不完全,因此较少单独应用。

(10)中脑脊丘束切断术:适用于颈部和头面部的恶性疼痛。在中脑平面切断痛觉通路以达到止痛目的,1942年由Walker首先采用,其后Drake等也有报道。一般在全麻下取侧卧位,在疼痛的对侧经颞部或枕部开颅。牵开颞叶或枕叶后,沿小脑幕上面向前内方暴露其边缘,将天幕切迹边缘向后外方切开,暴露中脑的背外侧面。中脑切开平面位于上丘后缘,约在脑桥臂前缘的上方5mm处。切口自中脑外侧沟开始,垂直于中脑纵轴,切向中脑背侧,跨过上丘臂,直至上丘的基底部,切口深达5mm。此手术主要缺点是术后有感觉异常,其手术危险略小于延髓切束术。术后感觉异常的原因是损伤了深处的内侧丘系。因为传导半身感觉的内侧丘系在上丘平面位于脊丘束的腹内方,两者非常靠近。

(11)延髓脊丘束切断术:适用于单侧或双侧的肩部、颈部和面部的恶痛,如癌肿侵犯臂丛引起的疼痛及肩部截肢后的幻肢痛。1941年Schwartz和O'Leary首先采用,其后Walker也采用此手术,但是为了避免伤及蝇状体或前庭核而把切口移到闩的平面。在局麻下行颅后窝开颅术。切开硬脑膜后,将手术侧,即疼痛部位的对侧或双侧的小脑扁桃体向外上方牵开,暴露延髓后外侧。在延髓的背外侧沟内有副神经和迷走神经的根丝发出。副神经的最头端根丝的上方即相当于闩的平面。切割部位在闩平面及其以下6mm的范围内,在背外侧沟至下橄榄核的后缘,由前向后作一长4mm、深5~6mm的水平切割。脊髓丘脑束位于三叉神经脊髓束的前方,由前向后作水平切口时,当最后切到三叉神经脊髓束时,患者将感到同侧面部疼痛。

(12)延髓三叉神经脊髓束和其他神经切断术:Sjoqvist在1936年首先采用开颅术在喙端切断延髓三叉神经脊髓束来治疗三叉神经痛,故又称Sjoqvist手术。第四脑室下端的闩是常用的重要定位标志。切口应作在疼痛侧闩的尾侧4~5mm,由背侧尾方水平略倾斜向腹喙方,切口深达3.5~4mm。切口移向尾端可避免损伤蝇状体和迷走神经的喉返支引起的共济失调和声带麻痹。该手术适用于双侧三叉神经痛、鼻咽癌和其他原因引起的双侧三叉神经分布区的恶性疼痛。

4.神经刺激或毁损术
    如果癌痛患者经其他方法治疗效果不好,而且存活时间可能超过3个月或更长者,可以选择神经刺激或毁损术。

(1)皮肤电刺激止痛:经皮电刺激止痛是一种成熟的方法,无严重不良后果,可以广泛用于治疗癌痛和各种急慢性疼痛。Crue曾对29例癌痛和19例非癌性慢性疼痛患者进行治疗,把电极置于双侧乳突尖的下方,刺激参数为100Hz方脉冲,波宽0.2ms,1~35mA。通电时间为连续24h(864万个刺激)至96h。一次治疗后疼痛改善,再次疼痛后再给同样刺激,最多刺激达152h。15例疼痛明显改善,但未完全消除,其中6例为癌痛。疼痛减轻时间不等,从数小时至数天,最长的疼痛减轻时间达9个月。

(2)周围神经电刺激止痛:周围神经电刺激较皮肤电刺激复杂。刺激器械包括电极、刺激脉冲接受器和脉冲发生器三部分。1979年Ventafridda报道1组周围神经电刺激治疗结果,发现绝大多数患者的近期止痛效果较好,96%在电刺激后的10d内仍有明显止痛效果。但这种方法的长期治疗效果较差,1个月后仍有明显止痛效果者仅占11%。有人认为电刺激与抗忧郁药合用能提高治疗效果。此手术方法的优点是操作简便,不造成严重的神经功能障碍。

(3)脊髓电刺激止痛术:1969年Shealy首先采用此法治疗慢性疼痛。由于方法简便、手术危险性较小,其后曾被广泛采用。电极的植入有开放和穿刺法两种。开放法是切除一个椎板,将电极植入硬脊膜外或蛛网膜外。穿刺法是经过椎管穿刺把电极放到椎管内,用透视监测电极的位置。电极的放置部位多选在脊髓背侧,也有放在腹侧或外侧者。

①脊髓背柱电刺激术:用手术方法切开皮肤、组织和棘突并打开椎管后把刺激器直接放在硬脊膜外的脊髓背侧。刺激器由直径约5mm的白金电极、带长效能源的体内微型接收器和联结二者的导线三部分组成。电极放置在高于疼痛区域的皮节上界2~4个脊髓节段。上肢痛放在颈3~4平面,下肢痛放在胸2~3或胸6~7平面。电极片置于痛侧距中线1~2cm的硬脊膜上并缝合固定。导线在皮下潜行后连接在埋于皮下的接受器或感应线圈上,立即检查刺激效果。并在手术后7d由患者自己通电刺激。脊髓背柱电刺激的方法适用于幻肢痛和晚期恶性肿瘤的顽痛。

②经皮穿刺硬脊膜外背柱电刺激术:为了避免脊髓背柱刺激术的并发症和刺激失效时易于取出埋藏的刺激器,可选用经皮穿刺术(图4)。患者在X线透视下选出疼痛区上端两个椎间隙为最高点,局麻后用钝针穿刺硬脊膜外腔,把电极送入预定部位并连接接收器和刺激装置。调整参数后观察刺激效果。此法简便易行,疗效可靠,并发症较少,如发生电极移位需要及时调整。

(4)脑电刺激术:Heath在1960 年首先采用电刺激脑的内侧隔区以治疗宫颈癌骨盆转移引起的恶性疼痛,止痛效果良好并能产生欣快感。此后许多学者在脑的不同部位应用电刺激止痛(图5),也取得了良好的效果。近来由于工艺的改进,刺激器和接受器的体积减小,而使其在临床的应用范围逐渐增加。虽然其止痛机制不十分清楚,但均与暂时性阻断痛觉传导和激发内啡肽的产生有关。

①尾状核头部刺激术:可用于治疗晚期肿瘤引起的恶性疼痛和幻肢痛。采用100μm的白金电极作为刺激电极。以两组双极线绕成一束,双极间距离为1cm。用立体定向方法插入尾状核头部的位置。深电极末端与感应线圈的接收器输出端连接,一般将接收器线圈埋藏于额顶区硬脑膜下或硬脑膜外的颅骨钻孔处。用感应式方波刺激器作感应刺激,当病人恶痛时,只要将连在刺激器上的初级线圈靠近体内的接收器,接通电源后即可刺激。刺激参数的频率为每秒3~5次,波宽0.3ms,波幅3~5V。用单极或双极刺激,每次刺激5~10min后即生效,刺激20~45min可获得满意效果,一般每日刺激1~2次,有的刺激一次镇痛效果可维持2~3d。

②中央灰质刺激术:电刺激中脑水管和第三脑室旁的一些中央灰质部位可产生良好的镇痛作用,这已被大量的动物实验和临床资料所证实。水管周围灰质(PAG)的电刺激靶点范围在AC-PC线上方3mm至下方7mm,后联合前方3mm至后方2mm,离中线2~3mm。此处位于水管上端的前外侧,延及丘脑下方的一小部分。在疼痛较轻的同侧用立体定向手术放置多股电极,这样便于用一根电极行多点刺激,容易找到合适的刺激部位。试验刺激获得止痛效果后将电线和接收器植入皮下。通常在连续刺激数分钟至20min后才能产生止痛效果,可在痛区出现舒适的热感。该方法的优点是在一侧手术时对双侧及中线部位的疼痛都有效果,电刺激时不产生躯体疼痛和电击感,电刺激15min能止痛3~4h,如每3~4h刺激1次,每次15~30min,不易产生耐受性。研究证明电刺激后脑脊液内的内啡肽含量增高。

第三脑室旁灰质(PVG)电刺激术与PAG方法相似。靶点位置比PAG略高并接近前方,在AC-PC线上方0~8mm,后联合前方2~8mm,中线旁3mm(图6),包括丘脑背内核的内下部分和联合核,电极接触到PAG的喙部。刺激该点对癌痛的止痛效果较好,基本都能获得良好的止痛效果,但对非癌痛的止痛效果较差。

③丘脑腹后核(VP)电刺激术:与电刺激PAG和PVG不同,电刺激VP对控制感觉性疼痛的效果较好,对伤害性疼痛的效果较差。止痛区位于电刺激点的对侧,位置明确。止痛作用不能被纳洛酮逆转,故VP电刺激止痛的机制与内啡肽的作用可能无关。1979年Mazars报道121例行VP电刺激治疗,其中83例传入阻滞性疼痛均有止痛效果,10例疼痛完全解除。手术方法和设备与PAG电刺激相同,根据疼痛部位在对侧选择靶点。一般选择在后联合前方4~8mm,AC-PC线上方0.5mm。面部疼痛选择离中线8~10mm,上肢疼痛离中线10~14mm,下肢疼痛离中线14~18mm。电刺激的最佳参数为双极方脉冲,波宽0.5~2ms,频率5~20Hz,波幅0.8~1.2V,超过2V时容易引起相应部位的感觉异常。在刺激超过2~3min后疼痛逐渐减轻,通常采用每日刺激2~4次,每次3min。

④丘脑中央中核(CM)和束旁核(PF)电刺激术:1979年Fairman报道630例癌痛患者,采用此手术均获得良好的止痛效果。1980年Andy报道4例非癌性疼痛伴有多动症者,电刺激后不但有止痛效果,而且有抑制多动症的作用。但三叉神经痛不宜采用此手术。手术方法和设备与PAG电刺激相同。也可采用双电极分别刺激CM和PF。参数为波宽0.1~0.5ms,频率为25~125Hz,波幅为6~20V,每次刺激时间30min。

⑤内囊后支电刺激术:1973年Hosobuchi报道3例阻滞性疼痛采用此方法治疗并获得止痛效果。认为是由于兴奋了顶叶的抑制性传出纤维而产生了止痛作用,所产生的止痛作用不能被纳洛酮逆转,也不增加脑脊液中的内啡肽含量,因此其止痛作用与内啡肽无关。手术方法和设备与PAG电刺激相同。靶点选在疼痛对侧内囊后支的躯体感觉纤维内,位于AC-PC线上方0~4mm,AC-PC线中点后方8~14mm,离中线23~27mm。相当于丘脑枕核的外侧,外侧膝状体的上方,苍白球内侧核的后下方。用双极刺激,极间距离6mm。刺激参数为方脉冲,50Hz,波宽0.25ms。当刺激强度为0.7mA时,刺激区可出现轻度麻木和震动感;强度达1.5mA时能引起对侧肢体运动。电刺激5min时自发疼痛和感觉异常消失,疗效维持4~12h,重复刺激有效。

⑥其他脑部结构电刺激术:刺激脑部其他一些结构有时也能产生明显的镇痛作用。

杏仁核电刺激术:1969年Mark对3例癌性疼痛患者采用此法,2例有止痛效果。刺激时间为1.5min,止痛12~36h。刺激后有欣快感,重复刺激有效。
    视上核电刺激术:1954年Pool曾用此法治疗癌性疼痛。当采用3mA电流刺激时,患者立即出现欣快和舒适感,疼痛消失。

(5)垂体毁损或切除术:Lwft和Olivecrona观察到切除垂体可使内分泌依赖性的肿瘤发生退行性改变,同时使癌痛减轻。这类手术曾经在国内外盛行一时。1955年Talarich采用经鼻蝶窦入路把放射性同位素植入鞍内破坏垂体。1964年Rand应用立体定向技术经鼻冷冻破坏垂体。Zervas和Wright先后在1965年和1970年报道用射频温控热凝法破坏垂体治疗癌性疼痛和其他疾病,认为此法的破坏程度更容易掌握。1977年Tindall报道53例经蝶窦入路切除垂体以治疗癌痛并取得了明显效果,但是有40例在术后发生不同程度的尿崩。Ramirex在1984年报道334例转移性前列腺癌和乳腺癌引起的恶性疼痛患者,在垂体切除术后止痛显著者达60%~90%,其中有半数病人疼痛消失及癌肿消退。虽然经额或经蝶窦入路切除垂体的手术干扰较轻,但这类手术的组织损伤较大,内分泌紊乱明显,并发症较多。由于上述缺点和其他止痛方法的发展,使得这一手术的临床应用逐渐减少。

经蝶窦穿刺垂体注射乙醇或射频毁损的方法较为简单。在全麻或鼻腔黏膜表面麻醉后取平卧头仰位,常规消毒铺巾后撑开前鼻孔,右手持15~16号外径1.5~1.6mm,针长15~16cm带针芯的穿刺针,沿下鼻甲上缘或中鼻甲后端刺到蝶窦前壁,在X线监视下或直接用小锤轻敲针尾使之进入蝶窦。冲洗蝶窦或直接用针穿透鞍底,刺破硬膜后进入腺垂体2~3mm。拔出针芯放入电极或插入外径0.7mm细的7号长针头。采用的参数为:温度80℃、时间2min热凝毁损垂体,或以每分钟0.1ml的速度注入2~3ml无水乙醇破坏垂体。同时注意观察患者的瞳孔和视力变化,有时会出现剧烈头痛。如有CSF漏应采取半卧位、脱水、腰穿和抗生素等综合治疗。如刺激或破坏到神经垂体可发生暂时性尿崩。如果发生垂体功能低下或尿崩等并发症,应采用激素替代和其他相应治疗。

    【预后】

癌性疼痛的预后极差,罕有癌性疼痛能完全治愈。但在一定时间内能达到缓解和减轻疼痛。这些对于癌痛病人的生存具有重要意义。


录入人:赵杰      
审核人:赵杰      
最后修改人:赵杰      





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