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    癫痫

    【概述】

癫痫是一种慢性脑部疾患, 以脑部神经元过度放电所致反复的突然和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。根据所犯神经元的部位和放电扩散的范围,功能失常可表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍, 或兼有之。

癫痫的患病率大多在4‰~10‰。发达国家为5.0‰, 经济转轨国家6.1‰, 发展中国家7.2‰, 不发达国家11.2‰。我国为3.5‰~4.8‰。癫痫的发病率一般以每年十万分率计算。我国农村为25/10万人口,城市35/10万人口。以此推断,每年我国新发癫痫病人有30余万人。癫痫的危险因素:与遗传因素及患者胎儿期母亲遭受损伤、患者既往高热惊厥史以及神经系统疾病和患者的社会经济地位等均有关。估计约20%的病人不能用药物控制发作,其中至少有50%的病人适宜手术治疗(Engel和Shewnon,1993),我国有80万~100万癫痫病人,美国有10万~20万癫痫病人需手术治疗。由于诊断和治疗技术的发展,癫痫的手术治疗取得了可喜的进展。

(一)手术适应证和禁忌证
    1.适应证
    (1)药物难治的顽固性癫痫:目前认为,凡符合下列条件者即属于顽固性癫痫:①病程在3~4年以上;②每月发作至少4次;③经长期、系统的多种抗癫痫药物治疗,即使在血液药物浓度监测下,仍不能控制发作;④因发作频繁,严重致残,影响工作、学习和生活者。应尽早在第一线抗癫痫药物治疗后进行手术为最好。

(2)继发性(症状性)癫痫:继发性癫痫常呈进行性发展,常使癫痫发作频繁或更严重,发作间歇期可出现行为紊乱,并可使发育延迟和精神发育迟缓,内侧颞叶癫痫的复杂部分发作常在青春期后,变得难以治疗,癫痫发作还可引起远隔部位的脑结构形成新的致痫灶和引起脑损害。频繁的癫痫发作能影响未成熟脑的发育和成长。尤其是随着CT和MRI、SPECT、PET、MEG的出现,脑内存在的致痫病理病变容易被上述的一些非侵袭方法发现,通过手术切除,效果优良。

2.禁忌证
    相对禁忌证:进行性内科或神经系疾病、严重的行为障碍(影响术后康复)、严重内科疾病(增加手术病残或死亡率)、智商低于70(仅局部切除手术)、病灶对侧半球记忆功能障碍、术前检查因行为和智力障碍不合作的病人、活动性精神病(与发作期无关)。

绝对禁忌证:原发性全身性癫痫、不影响生活的轻微的癫痫发作。

(二)癫痫手术前的评估
    癫痫病人的手术治疗,除了明确为癫痫外,确立致痫灶的部位是至关重要的,这与是否采用手术或采用何种手术方式有关。目前,国内外学者一致主张术前利用综合性的检查诊断程序为宜,目前最常用和较好的方法是用分期(phase)估价来确定致痫灶位置。

1.初期估价(phase-1)-非侵袭性检查(noninvasive studies)
    (1)临床估价:细致的反复的听取病人、家属诉说和直接观察有关癫痫发作的症状(必要时可减少AED-S),包括神经系统检查和视野检查。
    (2)术前EEG评估:①头皮EEG(常规,过度通气,闪光刺激,不停抗痫药物和停药检查);②蝶骨电极EEG和鼻咽电极;③眶顶电极EEG(疑额叶灶);④睡眠EEG;⑤睡眠剥夺EEG;
    ⑥视频EEG监测;⑦长程头皮EEG(8~12h或24h)。

(3)神经心理学评价:常规行①韦氏智力测验(WAIS);②H-R(Halstead-Reitan)成套试验;③临床记忆量表评测;④颈动脉Amytal试验评估语言优势半球和估价记忆功能,对颞叶切除或大脑半球切除时进行。
    (4)CT检查:癫痫的CT异常率在30%~50%。
    (5)MRI:疑颞叶癫痫时要测量颞叶大小和海马容积,并可诊断出海马硬化及脑皮质发育异常病变(如灰质异位)。目前还出现了功能性磁共振(f-MFI),可显示癫痫灶和邻近的功能皮质区的关系。成像时间和空间分辨率高,对致痫灶定位有利。

(6)SPECT:术前进行,发作间期和发作期检查。发作间期因病灶呈低血流区,定位阳性率高。
    (7)PET:对癫痫诊断准确率可达82%,发作期病变区代谢增强,发作间期代谢降低。
    (8)脑血管造影:疑血管病变时进行。
    (9)MEG(脑磁图):在EEG未出现癫痫样活动时,MEG早已能记录出致痫区的生物磁信号。

2.第二期估价(phase-2)-侵袭性监测(invasive monitoring)
    (1)硬膜下条状电极植入监测EEG:在EEG定侧不可靠或定位不明确时,应用此种检查。
    (2)深电极EEG:①EEG有双颞叶放电时;②需要认清一侧半球之内更准确的痫灶部位。
    (3)EcoG:开颅行癫痫灶切除手术的病人应常规进行。可验证致痫灶部位和测定放电范围,帮助决定切除的范围,评价切除后残留的放电活动。

我们认为目前癫痫病人电生理检查仍然是致痫灶定位的金标准,只有在影像学检查的结果与电生理检查结果一致时才具有可靠性。但需充分利用无创伤、病人易于接受的CT、MRI、f-MRI、SPECT、PET、MEG等先进技术。

癫痫手术前评估的重点是要精确地寻找出致痫区,明确其部位和范围;手术时尽可能做到全部切除致痫区,又不至于产生严重的神经功能障碍,才能达到癫痫手术的预期效果,有经验的神经外科医师才能做到。

致痫区(epileptogenic zone, or region, area)可以代替致痫灶(epileptogenic focus or epileptic focus),后者通常只是代表癫痫发作起源于脑的一个很小、很窄的区域。

(三)癫痫手术治疗类型
    1.切除手术切除局部的或大块的有致痫灶的脑组织、消除癫痫源灶。此类手术有前颞叶切除术,选择性杏仁海马切除术,大脑半球切除术和颞叶以外的脑皮质切除术及病变切除术(lesionectomy)。

2.阻断癫痫放电传播通路的手术目的是破坏癫痫放电的传播通路。常用的手术是胼胝体(corpus callosotomy)切开术和多处软脑膜下横切术(multiple subpial transection,MST)。

3.毁损和刺激手术常有脑立体定向核团射频毁损术(如杏仁、海马、Forel-H区等)和电刺激术(慢性小脑刺激术和迷走神经刺激术),目前发展的立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,如γ刀、X刀等)治疗也是一种毁损手术。

癫痫手术治疗的效果,随着致痫灶的定位精确率提高,切除手术的有效率已达60%~90%,据Engel 1993年统计,在1986~1990年间行颞叶切除者3 519例,其中3289例(91.9%)有效,290例(8.1%)无改善。行海马杏仁核切除413例,有效者376例(91%),无效37例(9%)。行颞叶以外皮质切除者805例,646例(80.3%)有效,无效159例(19.8%)。行大脑半球切除190例,有效168例(88.5%),无效22例(11.6%)。行胼胝体切开术563例,有效386例(68.5%),无效占177例(37.4%)。其中以大脑半球切除和颞叶切除,选择性杏仁海马切除术的效果最好。

    【治疗概述】

常用的癫痫手术方法
    (一)前颞叶切除术(anterior temporal lobectomy)颞叶切除(更精确地说是颞叶的前部切除)是治疗顽固性颞叶癫痫(复杂部分性癫痫的一种经典而最常使用的手术方法。治疗效果最好,经长期观察有2/3的病人效果优良。随着诊断与手术技术的改进,疗效可达90%以上。

1.适应证 
    (1)单侧颞叶癫痫,表现为复杂部分性(精神运动性)癫痫和(或)继发性全身性(大发作类型的)癫痫,抗癫痫药治疗无效,病程达3~4年以上者。

(2)多次脑电图检查以及睡眠脑电图和蝶骨电极、鼻咽电极记录,确认致痫灶位于一侧颞叶者。

(3)CT或MRI有局限的阳性发现,并与临床表现和脑电图结果相一致者。

2.禁忌证 慢性、活动性精神病病人,精神发育延缓,人格紊乱的病人为手术禁忌证。两侧颞叶有独立癫痫起源灶的病人禁忌作两侧颞叶切除。

3.手术方法
    术前1~2d停用抗癫痫药,但癫痫发作频繁而严重者可不停用抗癫痫药。一般选用全麻,平卧位,头侧位。床头抬高于心脏水平面以上。

(1)作问号切口:颅骨骨孔应钻在颧骨额突之后和颧弓之上,将蝶骨嵴向深处咬除,并咬除颞骨鳞部的下缘直达颅中窝底,充分暴露大脑外侧裂、额颞区、颞极、颞中部、部分中央区。硬脑膜呈U形切开,并附加放射状切口,悬吊缝合硬脑膜于创口骨膜上。

(2)肉眼观察颞叶表面有无异常病变:如蛛网膜下隙扩大、蛛网膜囊肿、脑回小等,看清侧裂血管,认出Labbe静脉,识别中央前回、额下回岛盖部。

(3)脑皮质电图(ECoG)及深电极描记,寻找和验证致痫灶及其范围:
    将皮质电极依次置放于额叶下部、颞上回、颞中回和颞下回进行描记,用数码标明,并记录于图纸上;同时用深电极描记杏仁核和海马有无棘波放电,于颞极向后沿颞中回3cm和5cm处,各垂直插入3.5cm,前方电极尖端位于杏仁核,后方的电极尖端则位于海马(图7)。

(4)确定切除颞叶的范围:左侧颞叶容许切除颞极后5cm,右侧颞叶容许切除颞极后6cm的颞前叶范围,一般向后切除不得超过Labbe静脉。但目前有人主张切除的范围更小,从颞极沿大脑外侧裂向后4.5cm,不超过中央前沟。沿颅中窝底向后通常为5cm。若为非主侧半球可各向后延长0.5cm,以扩大切除范围(图8),避免术后失语和偏盲。

(5)切除颞叶顺序:一般是先将大脑外侧裂的蛛网膜切开,将额叶与颞叶分开,向前至蝶骨,向下至颅中窝底,向后至海马回钩前端。分开时可见大脑中动脉,需加保护。该动脉的第一段和第二段分出3~4支供应颞叶,应电凝切断。然后,在Labbe静脉之前,也即从颞尖沿颞中回向后6cm,优势半球为4.5cm的平面,从颞下外侧缘向上横断切开颞叶皮质至颞中回时斜向前约45°。切断颞叶的上、中、下回。用两脑压板牵开脑,直向内切开颞叶白质,进入侧脑室下角。此时可见脉络丛,并有脑脊液涌出,继续切开梭状回达侧副沟为止。分开颞叶岛盖显露岛叶,它形如一圆锥形小丘,其顶指向前下方,构成岛阈。将颞叶向外侧牵开,充分暴露颞角内闪光发白的海马脚,用双极电凝切开脑组织达脑室壁,直达颞角尖为止。颞角尖的内上方为圆形的杏仁核,经杏仁核中央将其切开分成基底外侧部和与钩回紧邻的皮质内侧部。此时已达颅中窝底,并向后牵开颞角,显露脉络丛。此时勿压迫,因脉络丛附着在脑干和视束上。沿脉络丛外侧从后向前切开海马,暴露出海马旁回的上表面,在海马和海马旁回的后部,于冠状位将海马脚尖端之后3.0~3.5cm的海马横行切断,提起海马旁回横切直达小脑幕为止,移除颞叶及其海马、海马旁回、钩回,外侧部的杏仁核。此时应注意保护内侧软脑膜完整,勿损脑底池内的结构。供应海马旁回及钩回的前1/3的脉络膜前动脉外侧支应电凝切断,数支阿蒙角(Ammon horn)动脉可电凝切断。

(6)术毕再行ECoG描记:如仍有异常放电,应再切除之。但岛叶和外侧裂上方皮质及颞横回不必切除。手术野彻底止血,用等渗盐水反复冲洗,严密缝合硬脑膜,空腔内注满等渗盐水,肌肉骨瓣复位,两层缝合头皮。硬脑膜外放引流管引流24h。

(7)选择性杏仁、海马切除术(selective amygdalohippocampectomy):本术式为Wieser和Yasargil(1982)首创,由于电生理学的进展,认识到颞叶癫痫的致痫灶多数位于边缘系统内侧基底部,即杏仁核、海马和海马旁回,在显微镜下此结构又可清楚地辨认,因而使彻底切除这些结构,并保留颞叶外侧皮质的完整成为可能,其治疗效果满意。

手术步骤:①采用翼点开颅术,但皮肤切口应更向后2cm,以扩大开颅范围,暴露颞叶,重要的是显露出颞上回的前1/3。将蝶骨嵴外侧咬除或用高速微钻磨去,并向下至前床突为止。将外侧裂上的硬脑膜呈半圆形切开,并将硬脑膜瓣翻向蝶骨嵴,缝合悬吊固定。②在视神经和颈内动脉之间打开蛛网膜,同时打开颈内动脉上面和外侧面以及大脑前动脉A1段的蛛网膜,放出脑脊液。减少牵拉,认清后交通动脉、脉络膜前动脉、钩动脉和动眼神经。然后,逐步分开外侧裂,从颈内动脉分叉直至大脑中动脉分叉部,并向后超出1.5~2cm,暴露脑岛的前1/3和M2段1~2cm。切开颞叶和额眶区之间的蛛网膜,向内牵开额叶,显露颈内动脉、钩回和海马旁回。认出M1段的外侧分支及颞极、前颞动脉和中颞动脉,M2段围绕岛阈最高处,继而转向岛沟下部。③于颞上回内侧面,颞极动脉和前颞动脉之间,在M2段的前内方和M1段外侧作1~2cm长的皮质切口。④杏仁核正好位于皮质之下数毫米处,可先打开下角,辨明杏仁核大小、方位、范围后,用活检钳将杏仁核分块咬除,并留送标本作病理检查,或用吸引器轻轻吸除。切除杏仁核时应注意内侧和内侧基底部的视束勿受损伤,紧靠屏状核、壳核和苍白球的杏仁核内侧部分应予保留。⑤切除杏仁核后将显微镜从前下方调整对准后下方,向后切开下角2cm长,从下角尖进入三角区,暴露出脉络丛组织后,将其牵向外侧,经此层透明的脉络膜有可能见到脉络膜前动脉和基底静脉的脑室支。⑥将脉络丛翻向内侧,用显微剪或剥离子沿脉络裂从前向后切开,完全暴露海马撒穹窿带和大脑脚外侧。将脉络膜前动脉的外侧支(又称钩动脉)电凝切断,在脉络膜前动脉主干处局部可用罂粟碱棉片浸敷,防止血管痉挛。⑦切开海马、海马旁回的脉络裂后,稍向外牵拉,显露大脑脚周围大脑后动脉的P2段以及从P1或P2段发出紧贴P2旁的脉络膜后内侧动脉,将阿蒙(Ammon)角动脉电凝切断。在大脑脚后缘水平,亦为P2段分叉部平面(相当于外侧膝状体水平)横断海马,沿海马周围的沟由前向后或由后向前切开,可将小的海马静脉及1~3支大的皮质静脉一一电凝切断,但要保护基底静脉。抬起海马旁回经软膜下平面将之切除。切除的标本测量长4cm,宽1.5cm,厚2cm。切除术野的小出血应电凝止血。⑧切除完毕后,颞叶外侧皮质复位,严密缝合硬脑膜。骨瓣复位,分两层缝合头皮。

4.术中注意要点
    (1)手术中止血自始至终都相当重要,否则将使脑表面及其深部正常结构标志辨别不清。
    (2)分离大脑外侧裂时,勿伤及外侧裂中的血管。
    (3)处理颞叶内侧结构时,保护好内侧的软脑膜;勿损伤脉络膜前动脉主干、大脑后动脉、
    动眼神经及滑车神经。
    (4)优势半球颞叶通常保留部分颞上回而不切除,以免主要皮质听觉区受损。

5.术后处理 术后当日禁食,次日可进流质或半流质饮食。静脉补液量限制在1 500 ml 内。预防应用抗生素,术后给地塞米松,定时腰椎穿刺放出血性脑脊液。术后头3~4d可静脉用德巴金滴入或肌注地西泮(安定)和苯巴比妥钠,进食后恢复口服抗癫痫药,剂量同术前,持续1~2年。定期复查脑电图,如无癫痫发作,脑电图又无痫波活动,可将抗癫痫停药,如减药后又有癫痫发作,应立即恢复原有剂量。

6.主要并发症 颞前叶切除术的手术死亡率<0.5%。病残率约5%,永久性偏瘫2.4%,暂时性偏瘫4.2%,同向偏盲8.3%。可并发无菌性脑膜炎、硬膜下血肿、记忆力减退和精神症状。

7.病理发现 约2/3的病人可见内侧颞叶异常,约1/3的病人有外侧颞叶的病理改变。内侧颞叶多为海马硬化(hippocampal sclerosis)或钩回的胶质增生;外侧颞叶多为异位的神经元和皮质。在内侧或外侧颞叶偶尔可发现一些小的肿瘤或血管畸形。

8.前颞叶切除术的疗效 前颞叶切除后,可使80%~90%的病人获得显著的改善(癫痫发作消失或癫痫发作频率减少90%以上)。在第一届癫痫外科治疗国际会议上,收集了40家医院,2 336例前颞叶切除术的结果,术后癫痫发作消失者达26%~80%,平均癫痫发作消失占55.5%(病人数为1 296);改善者有648例,占27.7%;无改善者有392例, 占18.8%。第二届国际会议收集了1986~1990年间3 579例前颞叶切除术的结果, 术后癫痫发作消失者2 429例(占67.9%), 改善者860例(占24.0%), 无改善者290例(占8.1%)。Jensen(1975)曾复习世界文献, 在1928~1973年间行前颞叶切除术2 282例, 约2/3的病人术后癫痫发作消失或几乎消失。Davies等报道58例, 平均随访6年, 55%癫痫完全消失, 癫痫发作几乎消失7%, 值得改善者21%, 不值得改善者占17%。国内史玉泉报道8例颞叶切除术的结果有效率达75%, 其中癫痫完全消失或近于完全消失者占50%。刘宗惠等报道30例, 有效率93%, 其中癫痫发作消失或近于消失者占73%。吴革等报道34例颞叶前部切除, 有18例随访2~10年, 癫痫发作消失, 其中9例为学生, 能坚持学习, 智力和记忆力明显改善, 学习成绩好转;9例有狂暴行为得到控制, 智能改善, 反应灵活, 其中6例已参加工作。作者曾报道过76例颞叶癫痫手术治疗的结果, 随访时间最长达14.5年,结果:①满意(癫痫发作减少100%), 26例(38%);②显著改善(癫痫发作减少75%)27例(40%);③良好(癫痫发作减少(50%)7例(10%);④效差(改善25%~50%)4例(6%);⑤无改善4例(6%)。术后结果达到良好以上的结果者占88%。

(二)颞叶以外的脑皮质切除术(extratemporal cortical resection)
    这是目前手术治疗局灶性癫痫最基本的方法之一,也是最古典的方法。1886年由Horsley根据Jackson提出“癫痫是灰质局部过度放电”的理论,首先实施的。他为1例外伤性癫痫患者切除脑皮质的瘢痕,手术后癫痫发作停止。以后许多神经外科学者,如Penfield等更加肯定了疗效,并使手术定型完善。手术疗效与致痫灶切除是否完全有关。

1.适应证
    (1)局灶性癫痫。
    (2)临床、脑电图和影像学检查均相一致。
    (3)手术切除后不引起神经功能障碍。

2.手术方法 手术可在局麻或全麻下进行,局麻有许多优点,尤其适用于致痫灶位于重要功能区时,有利于进行耳蜗电图(EcoG)、电刺激、诱发电位检查,和在手术中的任何时间内行语言、运动和记忆试验。但当术前脑电图检查肯定致痫灶位于非功能区时,全麻亦可获得满意结果。开颅后,暴露脑皮质,首先肉眼检查有无异常形态学改变,如瘢痕、囊肿、脑回小等。然后,放置皮质电极寻找致癫痫灶,核实切除皮质的范围。一般认为,最频繁的发作间期的棘波区域就是癫痫灶,常表现为单个出现的棘波,短暂暴发的群集性棘波、多棘波和某些病人出现的棘慢复合波。这是致痫皮质病变的电生理客观证据。但在皮质表面观察到的棘波或尖波,并不总是代表癫痫起源部位,而是从远隔部位传播而来。Penfield和Jasper的经验证实,在正常电活动背景中描记的低幅单个棘波,不代表癫痫起源灶,而为远隔部位传播所致。除根据棘波放电确定致痫皮质外,尚需结合:①肉眼可见的皮质病灶(瘢痕,胶质增生)等;②背景电活动异常(正常皮质电活动节律紊乱)。有助于确定致痫灶。有时需行电刺激检查识别中央区,根据中央区的血管解剖位置,可初步确认中央沟。继而在中央后回上先用0.5V电刺激,以后每次增加0.5V,逐渐增大到5V为止。多数在2~3V可得到反应。Olivier认为刺激中央后回较中央前回好,可避免惊厥发生。多选用中央后回下部舌区作为感觉反应点。采用软脑膜下切除的方法切除致癫痫灶的灰质。在脑沟边缘切开软脑膜,用锐器切割和吸引器切除软脑膜下的灰质。亦可用超声外科吸引器(CUSA)冲洗切割,但仅切除灰质至脑沟深度为限,保留灰质下的白质完整,减少对脑沟边缘组织的破坏,保持附近脑回上的软脑膜完整,不可损伤脑沟中的血管。遇有较大静脉或动脉经过切除区,不应牵拉,伸展或捏夹,尽量减少干扰。不应将动脉或静脉游离架空,以免血栓形成。

对较大的额、顶枕病灶应行脑叶切除术。
    病灶切除后应再行皮质电图检查,如仍有痫灶活动,应再切除。术后应继续用抗癫痫药,1年后逐渐减量,术后2年无临床发作,脑电图无痫波可停药。

3.并发症 较少见,病死率接近零,致残率为6%。主要为手术后脑功能障碍,如偏瘫、失语和偏盲等。

4.疗效 效果尚满意,若能精确定位致痫灶,范围又不在功能区效果更好。Engel统计805例颞叶以外的皮质病灶切除的效果,总有效率为80.3%,其中癫痫消失者为45.1%,癫痫显著改善者为35.2%。

(三)脑病变切除术(cerebral lesionectomy)
    癫痫的病变切除术是切除引起癫痫的结构性病变的一种手术。
    Jackson J H 曾指出癫痫发作是病变(lesion)如肿瘤、血管畸形、瘢痕等引起的最初和惟一症状。现代癫痫神经外科的治疗是Jackson的同事——Horsley V开创的,他切除了致癫痫病变(epileptogenic lesions)。经过Penfield W等的努力,最恰当的手术策略是切除结构性病变和致痫皮质。病变切除术大约占癫痫手术的30%,常为低级别的胶质瘤或少突胶质瘤、节神经胶质瘤和胚胎期发育不良的神经上皮瘤,血管畸形常为脑动静脉畸形(AVM)(血管造影可显示或不显示)或海绵状血管瘤,局部神经元移位疾病合并有顽固性部分性癫痫包括错构瘤、局灶皮质发育不良、局部的巨脑回(pachygyria)、小多脑回(polymicrogyria)和钝错型结节性硬化。对于有病理病变的癫痫病人,由于影像诊断技术的发展,一些小的、无临床症状的病变可早期发现,人们将手术集中在结构性病变,手术的主要目的是切除病理性病变,术后获得满意疗效(Fried,I, Goldring S等)。术后癫痫发作消失率为50%~90%(Cascino GD)。

1.适应证简言之,具有顽固性癫痫和有病理性病变的患者,均适宜行病变切除术。其目的是既要控制癫痫发作,又要解决好病变,要考虑病变具有的潜在的危险性。如伴有慢性癫痫的胶质瘤,有20%在组织学上呈间变性。肿瘤可以进展或恶化,小的低级别的胶质瘤可转变成间变性星形细胞瘤。治疗时不仅考虑控制癫痫,而且还要考虑有关肿瘤的行为。脑动静脉畸形(AVM)每年自发出血占2%~3%,幕上海绵状血管瘤出血危险低于1%,脑皮质发育异常不呈进行性发展,因此,手术目的仅以控制癫痫为主。

具体的指征是:
    (1)肿瘤:大约60%是低级别的星形细胞瘤,近20%在组织学上有间变(anaplastic)的可能性。

(2)血管畸形:主要是海绵状血管瘤(cavernous angiomas)和AVM。
    (3)胶质增生(gliosis):一般认为胶质增生是局灶癫痫的主要病因;但有时继发于其他病因或是其他病因的一种反应性改变,如内侧颞叶硬化,肿瘤或AVM。偶尔胶质瘢痕可继发于局部的外伤或炎症。

(4)脑发育疾病:主要是神经元移行疾病(neuronal migration disorders)。此类疾病有:①巨脑回(pachygyria);②无脑回(lissencephaly);③带状灰质异位(band heterotopia);④室管膜下灰质异位(subependymal heterotopia);⑤局部畸形(focal abnormalities),包括局部皮质发育不良(focal cortical dysplasia)、小多脑回(polymicrogyria)及脑裂畸形(schizencephaly);⑥局部的皮质下异位(focal subcortical heterotopia);⑦结节性硬化。此类病变常呈弥漫性,很难全部切除;对某些病例可行多叶切除或大脑半球切除术,对某些病例,如脑裂畸形仅能部分切除。

2.手术方法
    病变切除以切除结构性病变为目的,并认为病变是癫痫发作的病因。目前一致认为预测病人手术效果的最重要的是切除病变的范围问题,但至今仍存在争论。现今常用的手术治疗方法可分为以下几种:

(1)限制性病变切除术(strict lesionectomy):只切除病变,而未切除致痫区。多靠MRI确诊。常用的技术是采用立体定向病变切除术,其步骤如下:①在CT、MRI或数字减影血管造影(DSA)定位导向下定位;②全麻;③用3.8cm环钻开颅;④采用CO2激光分离病变与周围的脑组织;⑤激光气化切除病变组织。最适宜颞叶以外的皮质病变。如运动、感觉、言语功能区。

(2)广泛的病变切除术(extended lesionectomy):切除病变及其病变周围的组织。切除范围靠MRI、EcoG、组织学(冷冻切片)、直接手术观察或这些技术的综合来确定。还可用其他方法如磁脑电图(MEG)、正电子发射X线体层扫描(PET)、磁共振扫描(MRS)来确定病变的边缘,一般是切除病变周围2.0cm部分的脑组织。值得指出PET的边界与组织学检查不一致,要比后者的边界大。这一术式在当今已受到重视。

(3)病变和致痫灶切除术(resection of the le-sion and epileptogenic zone):同时切除病变和远隔的致痫灶。原理是根据有继发性致痫灶的形成和双重病理的存在。按照继发性致痫灶的形成,又称不可逆病变是病人在长期频繁癫痫发作情况下产生的,此种病变作为一种继发性的、独立的致痫区(epilptogenic zone)存在。也即是在原发性癫痫灶之外可有继发性癫痫灶的形成。这种术式是在切除原发病变、甚至切除紧靠病变的周围组织也不能完全控制癫痫的前提下出现的。切除病变和致痫灶效果较好。双重病理的概念意指另外的或相伴的病理改变远隔于原发性病理病变。此种概念常能解释在结构性病变之外的海马所发生的变化。有证据证实,颞叶有肿块病变的癫痫病人往往在海马有某种程度的细胞丢失,细胞丢失的范围与病变类型、病变离海马的距离、癫痫首发年龄等因素有关。胶质瘤或海绵状血管瘤,病变远离海马,癫痫首发年龄较大,较少有海马细胞丢失发生;而有AVM或异位,病变靠近海马,癫痫首发年龄小,海马可有显著的细胞丢失。

(4)只切除癫痫灶而不切除病变的手术:该手术疗效差,很少有人采用。

3.疗效
    根据Engel综合报道,有顽固性癫痫病人的病变切除术,一般会有优良的效果。在293例手术中,有195例(66.6%)癫痫发作消失,63例(21.5%)得到改善。有一组行限制性病变切除术,术后随访2年以上,23例中17例效果良好,13例癫痫消失或仅有单次癫痫发作或先兆。Rasmussen报道178例有肿瘤和血管畸形的癫痫病人行肿瘤及皮质切除,结果46%的病人癫痫消失,30%的病人癫痫发作明显减少。Yeh等报道27例有AVM及癫痫的病人,切除AVM及远隔的致痫灶,有21例癫痫消失。Fish等总结了只切除癫痫灶而不切病变来处理有病变癫痫综合征的病人的失败经验。尽管完全切除了癫痫脑组织(前颞叶切除),但未切除位于优势半球后颞新皮质的病变,19例中只有2例癫痫发作消失。

4.小结
    慢性癫痫伴有颅内病变的手术治疗一般可产生有益的结果。病变切除术(lesionectomy)特别适宜于病变位于主要运动、感觉区和言语功能皮质区。在某些情况下,由于继发性癫痫灶的形成或双重病理的存在,病变切除术不是最适宜的手术方式。例如,在癫痫伴有颞叶病变时,海马应包括在切除范围之内,特别当病变紧靠或侵犯内侧颞叶时,二者必须切除,效果才好。

(四)大脑半球切除术(hemispherectomy)
    Krynauw(1950)首先对婴儿偏瘫引起的顽固性癫痫,有行为障碍的患者行大脑半球切除术。取得了良好的效果,病人癫痫发作消失,行为改善,偏瘫不加重。所谓大脑半球切除术,从解剖上讲应是大脑半球皮质切除术,但习惯沿用大脑半球切除术这一术语。

1.适应证 下列病例适宜行大脑半球切除术:①婴儿偏瘫伴顽固性癫痫,行为障碍者;②脑面血管瘤(Sturge-Weber)综合征;③半侧巨脑症(hemimegalencephaly);④Rasmussen综合征。选择病例时应注意:①药物治疗无效的癫痫患者;②癫痫发作起源灶位于一侧半球的数个脑叶;③局限于一侧半球的结构性病变(如一侧半球萎缩);④对侧肢体瘫痪;⑤经颈动脉异戊巴比妥钠试验证实语言中枢位于对侧正常的大脑半球;⑥智商在60以上。

2.手术方法
    (1)大脑半球切除术和改良式大脑半球切除术(modefied hemispherectomy):全麻, 取仰卧位或侧卧位。作一大的额颞顶枕弧形切口及骨瓣, 中线离矢状窦1~2cm。马蹄形切开硬脑膜, 翻向矢状窦侧。肉眼可见蛛网膜增厚,脑萎缩,呈多囊性改变。此时可先行脑室穿刺放出脑脊液,使脑塌陷,以利操作。沿大脑外侧裂向鞍旁探查,显露颈内动脉大脑中动脉及大脑前动脉,在豆纹动脉、穿通动脉以上结扎大脑中动脉,在前交通动脉以远结扎大脑前动脉。然后将Labbe静脉结扎,抬起颞叶后部,沿颅中窝底向小脑幕切迹探查,打开环池,在大脑后动脉分出后交通动脉的远端结扎大脑后动脉。继而在矢状窦边缘将桥静脉一一电凝切断。沿大脑纵裂将胼胝体切开直达侧脑室,沿侧脑室外侧缘围绕基底节外侧白质切开,保留基底节。最后将海马及杏仁核切除。电灼或切除脉络丛。仔细止血,原位严密缝合硬脑膜,残腔充满生理盐水。复位骨瓣,缝合头皮。Adams改良法将未原位缝合的硬脑膜翻向中线缝于大脑镰、小脑幕和颅前、中窝底的硬膜上,以缩小硬膜下隙,并用肌片堵塞同侧Monro孔,并固定于颅底硬膜上,隔开硬膜下隙与脑室系统的交通,防止血液流入脑室,减少并发症。称为改良式大脑半球切除术(图9)。

(2)功能性大脑半球切除术(functional hemispherectomy):为Rasmussen所创, 指功能上完全, 但解剖上是一个次全半球切除术而言。将残留的额叶和枕叶与脑连合纤维(胼胝体)和上脑干分开。全麻,仰卧头侧或侧卧位。沿矢状线内缘作一较大“U” 形皮肤切口,骨瓣要够大,使之易于在胼胝体嘴部平面显露额叶和在胼胝体压部平面显露顶叶。骨瓣下缘近于颞叶下面。马蹄形切开硬脑膜。行耳蜗电图(ECoG)检查,特别注意额叶及枕顶两部分的棘波灶,结合形态学改变,决定保留额前及枕顶叶多少。然后,首先在大脑外侧裂以上将额叶、中央区及顶盖区的皮质切开,最好用超声外科吸引器(CUSA)切除,深至岛叶为止,继而切开额叶及顶叶直到中线的软脑膜止。当脑室显著扩大时,通常皮质切开时已通入脑室,其切口缘常达大脑半球内表面至扣带回的顶部。保留扣带回,防止损伤胼胝体表面的大脑前动脉,将额叶后部、中央区、顶叶脑组织整块切除。然后将扣带回及胼胝体下回行软脑膜下切除,达到将胼胝体嘴部以前的额叶用吸引器吸除至大脑镰软脑膜层,在胼胝体压部以后,向下至大脑镰、小脑幕处切开顶叶白质。将残留的前额叶及后顶枕区与上脑干和胼胝体切开而失去连接。最后,将颞叶于顶叶皮质切开的平面切除,保留岛叶,吸除杏仁核,切除海马,保留其内侧软脑膜、蛛网膜层,预防损伤基底池中的神经和血管。切除脉络丛,严密缝合硬脑膜,将骨瓣复位,缝合头皮(图10)。

3.并发症 术后常见的并发症有切口感染、颅内出血、急性脑干移位;晚期有梗阻性脑积水和脑表浅含铁血黄素沉积症(cerebral hemosiderosis)。含铁血黄素沉积症常在手术后4~20年出现。表现精神迟钝、嗜睡、震颤、共济失调及慢性颅内压增高征。X 线及CT、MRI发现残留脑室扩大,半球切除的腔内液体含高蛋白,含铁血黄素。常因轻微的头部外伤,神经系统症状恶化而突然死亡。故目前经典的大脑半球切除术在有的医院(如蒙特利尔神经病研究所)已摒弃不用,而采用改良式大脑半球切除或功能性大脑半球切除术。

4.疗效 Engel等曾统计1985年以前行大脑半球切除88例,结果癫痫发作消失者77.3%, 改善者18.2%, 无改善者4.5%。而在1986~1990年期间行大脑半球切除190例,癫痫发作消失者占67.4%, 改善者占21.1%, 无改善者11.6%。

(五)胼胝体切开术(corpus callosotomy)
    胼胝体切开术目前已得到世界各地学者公认 ,是治疗癫痫的一种有效手术方法。一般认为是姑息手术。

1.理论基础 切开胼胝体控制全身性癫痫发作的理论依据是胼胝体为癫痫放电从一侧半球扩散至另一半球的主要通路。1940年Erickson首先叙述了这个扩散方式,并经大量实验工作所证实。Pandya通过对灵长类动物的研究,从解剖上证实胼胝体在两半球的连接上具有同位性和非同位性连接。然而,在不同部位投射纤维有些重叠。因此,切断胼胝体,阻止癫痫放电扩散,即可控制癫痫发作。但癫痫放电扩散还有其他通路,如皮质下径路(丘脑、中脑),故手术后还得用抗癫痫药即此缘故。

2.适应证 顽固性癫痫,有失张力性,强直和强直阵挛性癫痫发作。多灶性癫痫,癫痫灶位于一侧或两侧大脑半球,和额叶癫痫又不能行癫痫灶切除的病人。婴儿性偏瘫侧手指功能未全丧失者、Rasmussen综合征、Lennox-Gastaut综合征,病人智能无严重障碍者,均适宜选用。

3.手术方法 (1)胼胝体前部切开术(anterior callosotomy):全麻,病人仰卧位,床头抬高15°。于右额冠状缝前2.5 cm处作一与矢状窦相垂直的线状切口,10~11cm,横过中线约1/3(图11),用直径5cm环钻环锯开颅,环钻直径的2/3放在中线右旁,取出颅骨片。弧形切开硬脑膜,翻向矢状窦侧,电凝和切断桥静脉。在切开皮肤时应用甘露醇脱水,过度换气使PCO2维持在3.3kPa。亦可经右额皮质穿刺脑室放出脑脊液,使脑松弛,减少牵拉脑组织。轻轻向外牵拉右额叶,进入大脑纵裂,分离粘连及蛛网膜,打开胼胝体池。认清胼胝体周围动脉,看清动脉之下的呈白色光泽的胼胝体 ,此时注意不要误认扣带回为胼胝体。用牵开器牵开术野,放置好手术显微镜,用双极电凝镊电凝胼胝体表面的血管,然后用直剥离子切割胼胝体纤维,直到看清蓝色半透明室管膜为止。其膝部及嘴部纤维可用细吸引器切割,避免打开脑室,若严格沿中线切开,进入透明隔腔,可防止进入脑室。切开胼胝体的前2/3, 或全长的80%。一般切开长度为5~8cm。严密缝合硬脑膜,复位颅骨片,头皮按层缝合。

(2)胼胝体后部切开术(posterior callosotomy): 病人半坐位或俯卧位。于鼻根至枕外隆突连线中点后5cm处作一10cm与矢状窦垂直的线状切口(图33-19),横过中线。环钻开颅,切开硬脑膜,骨窗前缘的中央静脉不能损伤。将右顶叶从大脑纵裂向外牵开,显露出胼胝体及压部后的Galen静脉和小脑上的蛛网膜,切开胼胝体后部及压部和其下的海马连合纤维。缝合硬脑膜,复位骨片,缝合头皮。

上述手术一般分两期进行或选择性地实施。目前,学者的意见是,先采用前部胼胝体切开术,控制癫痫的效果差时,可隔几个月(一般为2~6个月)后,再行胼胝体后部分开术。可提高控制癫痫的疗效,又能减少失连接综合征发生。

4.并发症 手术损伤小,病人术后恢复快,很少并发症。人格行为障碍在术后不会加重,神经病学临床检查发现不了病人在认识、记忆、性格、思维等方面有何改变。术后仍应继续用抗癫痫药治疗。但可能出现下列并发症。

(1)无菌性脑室炎及交通性脑积水:多为脑室穿破所致,应给予类固醇,多次腰穿放出脑脊液(血性)治疗。
    (2)颅内血肿:术后应观察病情,及时发现,必要时CT扫描检查。
    (3)感染:切口感染或细菌性脑膜炎。
    (4)严重脑水肿:多为广泛显露、损伤引起。
    (5)脑梗死:多为额叶或矢状窦旁区梗死。
    (6)失连接综合征(disconnection syndrome)

①急性失连接综合征(acute disconnection syndrome):胼胝体切开后的病人均可发生暂时的失连接综合征,一期进行的全部胼胝体切开后症状更突然和持久。特征是非优势侧腿瘫痪,尿失禁,自发性语言减少(缄默),眩晕,对周围环境反应下降(虽然神志清醒)等。此综合征可持续数天至数个月,可完全恢复。推测为大脑半球内侧面受到牵拉或是脑功能区失连接之故。

②后部失连接综合征(posterior disconnection syndrome):胼胝体后部切开后可出现感觉性失连接综合征,主要是语言半球和非优势半球接受的触觉、视觉、听觉信息相孤立而不能协同分析。特殊触觉及特殊视觉刺激常被病人否认。但由于这些感觉输入为双侧性,故无重要临床意义。南京军区总医院曾对一例分阶段行胼胝体全切开的病人进行了详细的神经心理学检查,发现在后部切断后的病人,出现视觉和触觉的感觉信息传递障碍。

③裂脑综合征(split-brain syndrome):全部胼胝体切开后,不仅在优势半球和非优势半球之间的感觉联系破坏,而且,非优势侧半球的运动功能也会与优势侧半球丧失连接。表现为非优势侧手对语言命令毫无反应,有时可对优势侧的手起相反的作用。此综合征可随时间而减轻好转,但少数人遗为永久残废,日常生活能力几乎完全丧失(如穿衣,吃饭等)。然而,大多数手术后病人正常。推测是病人受到暗示而代偿的结果。但为何少数人不能代偿,目前尚难解释。

(7)神经系统后遗症:多在全部胼胝体切开后发生。有运动功能障碍(左手失用、腿无力、轻偏瘫加重),发生率为15%(全部切开胼胝体)。语言障碍(表达性失语,书写不能,永久性缄默),发生率占15%。认识功能障碍(记忆力,注意力下降),发生率占8%。行为障碍(易怒、攻击、凶暴等),多在手术前已有行为紊乱和额叶有病变的患者易发生。

5.疗效 评定胼胝体切开术的疗效,要考虑手术目的是降低癫痫发作的频率和严重度,并不能完全终止癫痫发作出发。Engel综合563例,癫痫发作消失仅占7.6%, 但改善者占60.9%, 无改善者占31.4%。
    Spencer综述文献的疗效为全部胼胝体切开术后,对失张力性、强直性、强直-阵挛性癫痫发作者,80%~90%的病人可得到控制或显著缓解癫痫发作,而在部分切开胼胝体者仅只有50%的病人癫痫发作可得到控制。

(六)多处软脑膜下横切术(multiple subpial transection,MST)
    这是Morrell报道的一种治疗局灶性癫痫的新手术方法。理论根据是癫痫放电要有大量的并排的皮质神经元的水平联系;脑皮质主要功能依赖于垂直纤维的连接。因此将癫痫皮质切成多个垂直薄片,使皮质内纤维(tangential intracortical fibers)失去联系,而控制癫痫发作。且不造成重要功能区的神经功能障碍。

1.适应证 致痫灶位于重要功能皮质区的局灶性癫痫,在不能行皮质切除术时选用。重要功能区包括中央前回及后回,优势半球的Broca区、Wernicke区、角回及缘上回。

2.手术方法 用一特制手术刀,此刀由三部分构成:手柄、体部及刀片。体部为粗钢丝,刀片长4 mm,与钢丝成直角,刀片和手柄间可灵活调整为各个角度以利切割。先行ECoG检查,肯定致痫灶的部位。于该部位脑沟深部无血管的软脑膜上,戳一小孔,沿孔将特制刀弓状伸入脑回,尖端伸入脑回对侧,刀尖在软脑膜下可见,但又不穿通软脑膜,接着向回轻拉切割皮质神经元的水平联系(图12)。以后横切与第一次切割平面相平行并相距5mm,直到痫灶都被横切为止。

3.疗效 文献报道8组共236例,癫痫显著改善者194例(82%),无值得的改善42例(18%),有轻度的神经系并发症(包括轻度言语缺失、感觉运动障碍)36例(15.4%)。有一组报道97例,随访1~26年,癫痫发作消失者达51人(53%)。

(七)癫痫的脑立体定向手术(stereotactic surgery of epilepsy)
    1.脑立体定向射频毁损术(stereotactic radiofrequency operation)
    (1)理论根据:利用立体定向技术破坏脑深部致癫痫灶,阻断癫痫的扩散径路,及减少神经元的兴奋性(通过降低刺激的易化或提高抑制功能),广泛用来治疗顽固性癫痫。目前对该类手术认识不一致,手术适应证未定型,损毁靶点繁多,疗效评价时不如癫痫灶切除术好,并受立体定向仪的精确度和破坏灶的大小不同而使应用受到一定限制。但立体定向技术比开颅术简便、安全。加上利用许多先进技术设备,如立体定向深部脑电图检查,立体定向血管造影,立体定向与CT或MRI结合,PET,单光子发射计算机体层摄影(SPECT),MEG,易确定致痫灶,显示脑功能变化。已经显示出立体定向技术治疗癫痫的优越性。许多学者都将立体定向手术的毁损靶点选在不同的丘脑神经元集合体(腹前核,腹外侧核,中央中核,背内侧核),内囊,丘脑下部,豆状核,壳核,苍白球,杏仁核,海马,Forel-H区,胼胝体,穹窿,扣带回等。目前除采用上述单个靶点毁损外,趋向采用多靶点结合治疗癫痫。根据多年的经验,效果满意的靶点看来与颞叶内侧结构有关,因为杏仁核和海马结构为颞叶癫痫的致痫起源灶,又在边缘系统中起重要作用,毁损后除破坏致痫灶外又破坏了癫痫的兴奋性的传播。

(2)适应证:对任何类型的癫痫,脑立体定向手术理论上都有益处。适用于药物难以控制的顽固性癫痫,又不能选用切除手术治疗的癫痫患者。

(3)靶点选择
    杏仁核或海马毁损术:目前直接在CT定位下毁损此二结构,这是一种微侵袭性手术,对一部分颞叶癫痫有全身性癫痫发作者采用,控制癫痫效果较好。近年来Patil、Parrent及谭启富等用CT或MRI定位行杏仁核海马射频毁损,取得了良好的疗效。

Forel-H区毁损术:Forel-H区毁损术对一些全身性癫痫病人效果较好。Forel-H区为癫痫放电扩散纤维最集中所在地,许多学者喜用此靶点治疗强直阵挛性癫痫发作,认为是效果较好的靶点。

(4)并发症:并发症较常规开颅术低,有下述并发症:颅内血肿1%~3%,瘫痪0.3%~1.4% ,病死率为0.5%~1.5%。

(5)疗效:综合文献中750例定向手术治疗癫痫的病人,随访期3~5年,术后效果约30%的病人癫痫发作消失,40%有改善,30%的病人无效。

2.脑立体定向放射外科治疗(stereotactic radiosurgery of epilepsy)  Leksell于1951年首次提出立体定向放射外科的概念,采用聚焦大剂量一次照射治疗功能性神经外科疾病。立体定向放射外科(γ刀、X刀)治疗癫痫是有效,而且无创伤的治疗方法。伽玛刀(γ刀)以60钴作为放射源,以201个小孔射出窄束γ射线并聚焦在靶点上,短时间在局限范围内使病变部位接受极量照射,从而毁损和杀死病变组织细胞,达到治疗目的,故称为伽玛刀。以直线加速器、X线作为放射源者称为X刀。

(1)立体定向放射外科治疗癫痫的机制:机制不清,有以下几种假说:①致癫痫神经传导阻滞。可发现在致痫灶中神经元的树突突触丢失;②癫痫神经元对放射高度敏感,照射后致痫神经元突触新生物形成,使致癫痫神经元传导阻滞或照射后引起皮质神经元的活动抑制;③放射外科可引起起搏神经元减少,兴奋性降低(兴奋性氨基酸、天冬氨酸和谷氨酸浓度减少);④产生致痫灶区的放射性坏死。

(2)适应证:①伴有病变的顽固性癫痫(如AVM、低级别的胶质瘤、脑灰质异位等);②慢性顽固性癫痫、致痫灶定位明确,并经脑电图、CT、MRI、PET、单光子发射计算机体层摄影(SPECT)、磁脑电图(MEG)等,以及颅内植入电极记录证实者;③某些痫灶广泛的顽固性癫痫,可试用放射外科破坏癫痫放电传导通路,减少癫痫发作的频率。

(3)照射剂量:照射剂量各家报道不一致,有的用10~20Gy,有的用150~170Gy。应慎重选用,避免并发症。

(4)疗效:Lindgulst 等(1991)报道γ刀治疗脑动静脉畸形247例,其中59例有癫痫发作,治疗后52例(88%)癫痫发作停止,而不需用抗痫药。Lindgulst同时还治疗4例癫痫病人,其中1例CT和MRI未发现病理病变,另3例有内侧颞叶结构性病变(1例活检可疑低级别星形细胞瘤,1例放射学检查可疑低级别星形细胞瘤,另1例有囊的部分钙化病变)。有1例治疗后3个月癫痫减少,5个月后完全消失,另1例6个月后减少,另2例因随访期短未能得出结论。Heikkinen(1992)用X刀治疗1例痫灶位于颞叶,10Gy,治疗后2个月癫痫发作减少,第7个月后癫痫发作完全终止(随访3年)。Regis J等(1994)报道1例内侧颞叶癫痫,行杏仁-海马放射外科治疗(γ刀),边缘剂量25Gy,随访16个月,癫痫发作消失。

在一组多中心应用相同技术共21例,随访长于10个月,全部病人癫痫发作消失。Whang等(1996)报道31例,中心剂量40~100Gy,23例随访1年以上,12例癫痫发作消失,2例发作减少。Pendl等(1999)报告γ刀治疗3例顽固性癫痫,破坏胼胝体前1/3部、嘴和膝部。2例剂量分别为150Gy, 160Gy,另1例2个靶点(一处为50Gy,另一处170Gy),随访38个月,无并发症,发作频率明显减少,程度减轻。郑立高等(1999)报道36例顽固性癫痫用γ刀治疗,选用边缘剂量25~30Gy照射杏仁、海马,胼胝体靶区中心剂量100Gy,边缘剂量50Gy,局限结构灶>2.0cm,灶周剂量10~12Gy;<2.0cm者,单发灶用边缘剂量15Gy,多发灶边缘剂量用10~12Gy。随访超过1年的23例,有效率86.95%,优良率73.9%,无严重并发症。

Bartolomei等(1999)报道用GKRS(gamma knife radio surgery)治疗49例癫痫伴有海绵状血管瘤的病人,平均随访期为23个月,海绵状血管瘤位于颞叶23例,额叶13例,中央区4例,顶叶5例,枕叶2例。平均边缘剂量为19Gy(13~36Gy),结果26例(53%)癫痫消失,10例(20%)显著减少,13例(26%)极少或无改善。在癫痫消失组,癫痫完全缓解平均为4个月。7例在治疗后有放射诱发的水肿,其中2例有偏瘫及言语损伤,随访时均完全恢复。

有10例丘脑下部的错构瘤伴有顽固性癫痫者,经过γ-刀治疗,有8例随访,2例癫痫发作完全消失,1例仅很少发作(夜间),2例仅极少部分复杂癫痫发作,3例极少改善(ⅢA),但癫痫发作频率明显减少,无明显残废发生。
    这种治疗方法属无创、安全、有效的方法,但长期疗效有待观察。
    

(八)慢性小脑刺激(chronic cerebellar stimulation)
    Cooper 1973年在前人研究基础上,根据小脑发出抑制性放电可调节运动行为和肌张力的理论,首先将慢性小脑刺激技术用于人体,治疗癫痫及其他运动系疾病。这也是生物医学工程技术科学发展的结果。该项技术在国外应用已超过千例。是一种相对安全、有效和非破坏性手术。

1.小脑刺激系统 小脑刺激系统由发射系统、接收器和一对电极组成。发射系统由发射机(产生频率、幅度和宽度可调的电脉冲及控制电路),发射天线(传输脉冲信息)组成。发射机的能源采用密封镉镍电池供电,可反复充电使用。本系统附有充电器。发射系统为体外装置,平时可置入衣袋中。植入体内的接收器由超小型的电子元件和接收环形天线组成,外部用医用硅胶密封而成。它从体外发射机经天线感应接受射频能量和刺激脉冲信号,再经导线送至电极。刺激电极为成对的5个铂金圆片与导线相接,并固定在条形硅胶片上,电极直接与小脑皮质接触。

2.治疗癫痫的理论根据 根据神经生理学研究,人类小脑活检材料、脑干诱发电位、动物实验及临床观察等,慢性小脑刺激的作用机制有两种:①小脑电刺激后广泛作用于脑干,引起网状结构活化和丘脑抑制,产生小脑皮质的上行抑制与脊髓反射的下行抑制;②小脑的刺激对感觉冲动产生传入神经阻滞作用。

3.适应证 顽固性癫痫病人,脑电图有异常放电(痫波),智商至少在70以上,无占位病变的证据。尤其适宜于起源于双侧或颞叶以外的痫灶的顽固性癫痫病人。

4.手术方法 全麻。病人坐位,枕下入路,正中直切口,于枕外粗隆两旁之下各钻一个稍扩大骨窗,于横窦之下切开硬脑膜,在直视下电凝和切断小脑前叶走向小脑幕之桥静脉。将刺激电极放入小脑前叶、后叶或前后叶,单侧或双侧。电极导线固定在硬膜上,严密缝合硬脑膜。电极导线通过皮下隧道引入右侧锁骨下胸壁皮下,与埋藏在该部位的接收器相连接。缝合切口,彻底止血,不放引流条。

术后10~14d,可启用电钮开始刺激,刺激时将发射天线与接收器用胶布固定在右锁骨下皮肤上,在紧密经皮电感耦合下对小脑电极发出刺激信号。刺激参数一般选用:波宽0.5~2.0ms,频率5~15Hz,电压峰值1.0~3.0Vpp,刺激周期为开闭交替各8min,24h持续或仅白天刺激均可。

5.并发症
    (1)颅内血肿、脑脊液漏、感染:这些都与手术操作有关,可导致死亡,有时因感染不得不取出植入的小脑电极及接收器。
    (2)头痛:刺激时可产生头痛,原因未明。推测与电极位置安放太靠外侧所引起的电流扩散有关。

(3)小脑损伤:小脑刺激可以产生慢性神经组织的损伤,临床上也观察到电极下有压痕,中等度软脑膜反应及小脑皮质的损害。经长期观察认为只有过度刺激时才会损伤组织,一般情况下此方法是安全的。

6.疗效 Cooper等1978年报道32例,术后随访13~53个月,平均32.4个月,结果18例(56%)癫痫发作减少50%以上。Davis综合文献(共129例),控制癫痫的有效率为74%,无改变26例;Levey等6例,5例有效,1例无变化。Klun应用9例,6例有效,3例无效。谭启富等应用15例,3例癫痫发作消失,6例发作明显减少,5例发作减少,1例失败。但亦有人认为慢性小脑刺激对癫痫无效,Wright12例中双盲对照资料显示无效。但一般认为该疗法控制癫痫有效。Rossi等收集文献112例的资料,及调查了常规应用此方法治疗的医院得出结论:①慢性小脑刺激治疗癫痫有动物实验的支持;②客观上可降低癫痫发作的严重度和频率;③该方法已标准化;④危险性小或并发症低。总之,它是一种安全、副作用小的治疗方法。目前仍有人正在进一步行双盲试验,以求证实疗效的可靠性。

(九)迷走神经电刺激术(vagal nerve stimulation)
    放置神经控制辅助(neuro cybernetic prosthe-sis-NCP)系统进行间歇性迷走神经刺激对抗癫痫药治疗无效,又不能准确定位痫灶和手术切除治疗的癫痫病人,无疑开辟了一个新的、非药物治疗的方法。目前世界各国临床治疗已超过1 000例。

1996年和1998年8月举行过两届迷走神经刺激术(VNS)专题讨论会,该手术装置已于1997年6月正式通过美国FDA认可。我国已引进应用。

1.抗癫痫作用机制 动物实验和临床研究证实,迷走神经刺激可使癫痫发作的频率减少,持续时间缩短,严重度减轻。但迷走神经刺激抗癫痫作用的机制目前尚不清楚。迷走神经是一混合神经,含有躯体、内脏传入、传出神经纤维。迷走神经大约含有80%的传入纤维和20%的传出纤维。传入纤维直接或通过孤束核及其上升网状结构系统,达下丘脑、杏仁核海马复合体及弥漫状投射至大脑皮质。所形成的广泛分布可能是VNS的治疗基础。已有研究证实,迷走神经刺激通过直接或间接方式引起脑干和大脑皮质广泛释放γ-氨基丁酸和对羟基苯甘氨酸,抑制神经传导介质而起抗癫痫作用。这是迷走神经刺激在脑部许多区域增加抑制性作用而防止癫痫活动的发生和传播的解剖和生理生化基础。总之机制仍有待研究。

2.适应证和禁忌证
    (1)适应证:对不适宜作切除手术的顽固性癫痫,有复杂部分性和(或)继发性全身性癫痫发作患者,均可适宜行VNS治疗。

按照FDA认可的计划只适宜药物治疗的顽固性部分性癫痫发作,12岁以上的青少年和成人患者,VNS只作为减轻癫痫发作频率的一个辅助治疗方法。

具体条件是:年龄12~65岁,复杂部分性和(或)继发性全身性癫痫发作。特发性或结构性起源的癫痫,癫痫发作频率每月多于6次,发作间歇期少于3星期。用1~3种抗癫痫药达稳定浓度,治疗1个月后失败的病人,妇女节育者。但目前适应证有扩大趋势,如可用于儿童,治疗Lennox-Gastant综合征或原发性全身性癫痫。

(2)禁忌证:以往左侧颈部有迷走神经切断史。有进展性神经系或全身疾病。心律失常,哮喘或活动性肺疾患,消化性溃疡,胰岛素依赖型糖尿病,妊娠者。

3.VNS辅助控制系统的主要结构
    (1)导线电极:Cyberonics Inc生产的刺激电极(cyberonics model 300-20,model 300-30)呈稀疏的螺旋形,用硅橡胶制成三环螺旋圈,形状与迷走神经相一致。三环中的中间一环的内侧放铂条电极,迷走神经包围在环内,调节环的大小,使迷走神经与电极接触。由于电极的接触面积大,可使刺激阈值较低。这种结构的电极允许体液与迷走神经之间进行交换。电极富有弹性和生物相容性,对迷走神经的机械损伤较小。

每个电极由三环螺旋圈构成,环的内径为2mm,长度为7mm。如用双极电极,则需两个三环螺旋圈。连接铂条电极和脉冲发生器或接收器的导线原先是用25股线制成1 mm的不锈钢丝,后来发现这种导线容易折断。改用四线绞合的MP35n导线,解决了易折断问题。这种线由重碳合金制成,具有抗腐蚀和抗疲劳性,并有弹性和柔韧性。另加弹簧圈来缓解机械张力,并在迷走神经的电极附着处和胸锁乳突肌之间加一个缓冲环和锚状支撑点,以缓解张力。

(2)脉冲发生器:可编程脉冲发生器(cyberonics model 100)是用几块互补型金属氧化物组成的半导体(CMOS)集成电路,包括一个微型信息处理器。装置内的天线接收编程信号,用来改变刺激参数,并通过射频信号传递遥测信息。能源系一个密封于钛壳内的锂氯化亚硫酰电池。系统编程功能包括控制输出电流强度,刺激频率、脉冲宽度、刺激开启时间和关闭时间,每日治疗时间及信号起始延迟时间。一旦刺激系统编好程序,脉冲发生器即按固定程序连续工作,直至再一次编入新程序为止。但使用马蹄形磁铁,可以用手启动,这一特性可被具有先兆症状的病人利用,能在预感要发作时,就开启刺激器,或在病人癫痫发作时,由其他人来帮助开启。

为使病人安全和合适,刺激脉冲幅度在头2s内逐渐上升呈斜坡形。为避免电流强度突然升高,还设有限流电路,以保证电压不超过14V或电流不超过20mA。另给病人1块磁铁,如将磁铁放于植入刺激上方,刺激就停止,直到磁铁移去,刺激又恢复;如果磁铁放置1min以上,不管取下磁铁与否,不再出现刺激,直至下一次自动开启为止。如果病人对刺激不能忍受或刺激器工作不正常和连续刺激,病人能自己中止刺激。迷走神经刺激器不受微波或机场警戒系统的影响。但在病人使用磁铁时,强电磁场可启动该系统。

(3)编程棒:使用编程软件(model 250)和编程棒(cyberonics model 200),通过IBM兼容的个人计算机能对脉冲发生器编制程序。一旦脉冲发生器植入病人锁骨下的胸部皮下,编程棒可无创地与脉冲发生器进行通讯联络。

编程棒用两节9V电池供电。用指示灯来显示数据发送到脉冲发生器或从发生器传出数据,驱动菜单编程软件提供HELP功能,使用者能获得程序的每个步骤所发生的情况。编程能力包括脉冲发生器可变参数的修正,故障诊断测试,数据贮存等。查询时,能把现用的参数都显示出来,让用户修正参数,当决定修正某一参数时,能把所有可用的参数都显示出来,供用户选择,选好数值后,新参数就编入脉冲发生器。数据库里存储病人编号,刺激时数,磁铁激活次数。修正后的参数和各种参数的数值等,都可用软件菜单打印出来。

4.手术技术 主要将一微型组件的刺激器(直径55mm,厚度13mm)埋植于左锁骨下区皮下组织内的小囊袋中,并将电极经皮下隧道引入颈下部,缠绕在迷走神经上。

全麻,病人仰卧位,头稍转向右侧。一般选用左侧迷走神经行刺激治疗(选用右侧迷走神经会发生重度的心搏徐缓)。于左锁骨上一横指半的颈下部作一横切口,潜行向上下分离皮下,牵开器牵开皮肤,垂直切开颈阔肌,分离出胸锁乳突肌、颈动脉鞘,在颈内静脉和颈动脉之间显露出3cm长的迷走神经。该神经一般位于颈动脉鞘的后部。

于左锁骨下区胸壁上作一横切口,长为7~10cm。从胸筋膜上钝性分离锁骨下区的皮下组织,作成一囊袋状,以备能容纳刺激器,然后用分流引导器,从胸部切口经皮下隧道将电极导线引至颈部切口中。然后,将螺旋状的电极缠绕在左侧迷走神经上。首先,将短导线在下方相衔 ,长导线向上衔接,导线与刺激器相连接后,切口逐层缝合,术后应用抗生素预防感染。2周后开始刺激治疗。

5.刺激参数
    高频刺激:电流强度为0.25~3.0mA;刺激频率20~50Hz;脉冲宽度为500μs;开放时间为30~90s;关闭时间是5~10min(可手工激活)。
    低频刺激:电流强度为 0.25~2.75mA;刺激频率是1~2Hz;脉冲宽度为130μs;开放时间为30min;关闭时间是60~180min。
    高频刺激参数(引起EEG的去同步化)较低频刺激参数(引起EEG同步化)疗效更佳。

6.副作用和并发症 一般VNS是安全可靠,副作用少,并发症轻。多数病人可接受VNS治疗,没有因治疗而提出中止治疗,没有发生永久性不良反应。但也有一些副作用及并发症,从迷走神经刺激研究组可见到最常见的副作用是声音嘶哑或声音改变(高频组占37%而低频组 占13%),咽痛(11.1%及11.7%),咳嗽(7.4%及8.3%),呼吸困难(5.6%及1.7%)。在114例中有2例严重的并发症:1例刺激器无功能,持续刺激引起左声带麻痹,另1例有非致命的心肌梗死。这是因为迷走神经分布至咽喉的缘故,故多在电流开启刺激期出现。还可在刺激器周围的皮下积聚液体而需抽吸和植入的装置部位发生感染的严重并发症。

7.疗效 根据DeGiorgio CM等和Handforth A等对438例分三组(EO3,EO4,和EO5)进行多中心,双盲对照试验,治疗药物顽固性部分性癫痫的结果如下:在EO3高频治疗组癫痫发作频率平均减少24.5%,而低频组平均减少6%。在EO4组治疗3个月时的疗效为癫痫发作频率减少(中位数)21.8%,癫痫发作频率平均减少为7%。1年后癫痫发作频率减少(中位数)为26.7%。在EO5组高频刺激组平均癫痫发作减少28%(3个月治疗期),而低频刺激组为15%。Amar AP等(1998)报道18例病人用VNS治疗,8例随机接受高频刺激,随访3个月后,癫痫发作频率平均减少71%,随访6个月为77%。随访18个月时疗效为81%。其中5例(72%)癫痫发作频率减少<75%(随访18个月),1例(14%)癫痫发作消失。相反,有10例用低频治疗的仅1例有75%的发作减少,平均减少在低频组仅为6%。说明在高频和低频两组疗效的差异是显著差异的。证实了VNS治疗的功效和安全性。可完全控制或明显减少顽固性部分性癫痫发作,使发作时间缩短,严重度降低。


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