好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    帕金森病

    【概述】

帕金森病又称震颤麻痹(Parkinson diease-PD)。好发于50岁以上的中老年人,以静止性震颤、僵直、运动减少、姿势反射障碍为特征的中枢神经系统退行性疾病。本病患病率为0.11%~1.06%。我国患病率约为0.081%。青年起病极少,男女一样,随年龄增长患病率增高。

自从1947年Spiegel 和Wycis开始立体定向治疗PD,到1960年后,苍白球和丘脑毁损术成为治疗PD的重要手段;后来由于左旋多巴制剂的出现而被忽视。由于多巴胺应用3~5年后出现药效减退并产生严重的副作用;对PD的病理生理也有了进一步认识,手术治疗PD有了更充分的理由,并提出新的靶点;头颅CT和MRI引导定位的发展,电刺激和微电极细胞外记录电生理技术的发展,射频电极及仪器的进步,使得靶点定位更准确和手术更安全。20世纪80年代末,尤其是1992年Laitinen发表了其用Leksell首创的苍白球腹后部毁损可有效地治疗PD的所有症状,标志着现代外科治疗PD的全面复兴(表1)。

锥体外系损害可致运动的起始和维持异常。这些异常分为阴性和阳性症状。阴性症状包括运动迟缓、运动不能和姿势反射丧失。阳性症状包括震颤、僵直和不自主运动(舞蹈病,手足徐动症,颤搐和肌张力障碍)。要理解这些疾病的病因和手术原理,需要熟悉相关解剖(图2)。

基底节的主要环路是不同部位的皮质与纹状体之间的环路:皮质→新纹状体→苍白球→丘脑→皮质。另外尚有两个相关的次级环路:新纹状体与黑质;苍白球与丘脑底核之间的环路。

苍白球分为内侧部(Gpi)、外侧部(Gpe)。毁损苍白球内侧部及豆状袢,破坏新纹状体及丘脑底核到苍白球内侧部的环路,缓解丘脑和运动性脑干的过度抑制,缓解震颤,改善僵直和运动不能。

丘脑腹外侧核根据“Hassler”命名,分为腹极侧核(LPO)、腹嘴前核(VOA)、腹嘴后核(VOP)、腹中间核(VIM)和腹尾核(VC)。苍白球输出通路主要终止于丘脑腹外侧核的VOA。VOP和VIM主要接受对侧小脑结合臂的传入。VC是内侧丘系和脊髓丘脑束的丘脑中转站。在VIM区域微电极记录显示对运动觉刺激有反应,如关节的运动和肌肤的压缩感。VC区域微电极记录显示对触觉有反应。在VIM可观察到与震颤同步活跃的细胞电活动,提示VIM与震颤的病理生理相关。震颤是否起源于VIM或VIM是不是传导震颤环路的主要部分,尚不清楚。临床证据表明,VIM损害可停止震颤,而靠前的VOA的损害,可改善僵直。

丘脑底核(STN)主要传出纤维到苍白球内侧核。毁损丘脑底核可产生毁损苍白球的类似作用,不仅缓解震颤、僵直、运动不能,而且缓解帕金森病中线症状,如姿势畸形(stooped posture)和暂时、不自主的运动不能(freezing)——如步僵。STN尚有传出纤维到黑质网带(SNr)。毁损丘脑底核,黑质网带活性降低,黑质密带(SNc)可避免进一步变性,缓解疾病进展。

外科治疗PD主要是脑立体定向射频毁损深部核团的微侵袭手术。从早期脑立体定向手术到现在,对震颤、僵直等运动障碍进行毁损破坏灶的靶点有:苍白球、豆状核、内囊、Forel区、丘脑腹外侧核(丘脑腹中间核,腹前核,腹嘴核)、丘脑底核、小脑齿状核等。经长期的实验研究和临床验证,就目前所知,主要选择VIM、Gpi和STN核(坐标值如表1)。根据核的大小(表2),建议应用裸露的直径1~1.6mm,长度2~4mm射频针。

(一)苍白球毁损术(pallidotomy)
    1.适应证
    (1)以僵直、运动迟缓为主的原发性PD;
    (2)经过1年以上药物(主要为左旋多巴制剂)治疗,对左旋多巴治疗有效,但疗效明显减退,出现症状波动和异动症等副作用;

(3)生活自理能力明显减退,病情为中或重度;
    (4)无明显痴呆和精神症状;
    (5)年龄<75岁,术中能与医生良好合作。

2.禁忌证
    (1)PD叠加综合征病人,如进行性核上性麻痹、Shy-Drager综合征、纹状体黑质变性等;(2)痴呆或有其他严重的认知障碍,头颅CT或MRI有结构性异常(包括严重脑萎缩);
    (3)年龄>75岁或有严重全身性疾病;
    (4)严重共济失调和锥体束损害体征。

3.手术靶点选择
    (1)解剖靶点选择:苍白球为不可见靶点,要依靠前后联合(AC及PC)来定位。常用脑室造影、CT和MRI找出前后联合。脑室造影由于脑脊液过度引流使脑组织移位和造影剂的副作用等,现已很少使用。现大多应用CT和MRI定位。

①CT定位:头环尽量与AC-PC平行(与OM线成10°~15°)。行螺旋CT 1.5mm或2mm,包括基底节的层面轴位扫描,AC在室间孔下缘2mm,恰在穹窿会聚成角的部位,即在第三脑室前部成三角形的前部;PC在上丘的上方,大多数病人可见薄的横带。由于经常与缰联合等产生容积效应,AC和PC的位置误差约1mm,靶点的误差<0.5mm。也可通过矢状位重建,寻找AC-PC线。头环可有轴位和冠状位旋转,矢状位倾角,旋转4°~6°,能产生1~2mm误差。为避免误差,可先计算出AC(x1,y1,z1)和PC(x2,y2,z2)坐标值,根据纯数学推算出AC-PC中点的坐标值[(x1+x2)/2,(y1+y2)/2,(z1+z2)/2],再根据苍白球等的解剖坐标值,进一步可推算出苍白球等的实际坐标值。

②MRI定位:头环安置尽量与AC-PC线平行,避免旋转和倾角。应用矢状位扫描T-1加权反转恢复三维快速损耗梯度回波成像(层厚2mm,层间距0mm,TR/TE18.7/5.5;反转时间500s;掷角30°),清晰可见前后联合。常规行通过基底节与AC-PC相平行的轴位扫描(TR400,TE12/Fr,FOV30×30,层厚3mm,层间距2mm),及快速自旋回波反转恢复轴位和冠状位扫描,清楚可见内囊和视束。应用三维SPGR容积序列,行1.5mm层厚轴位、矢状位、冠状位重建,轴位确定靶点的x和y轴坐标,冠状位确定x和z轴坐标,矢状位确定y和z轴坐标,选择三维图像校准靶点坐标。

MR存在主磁场不同源,梯度磁场的非线性及组织易感性伪差,可导致MR扭曲,致定位误差,越偏离中线,误差越大。而CT不能看见内囊边缘和视束,可将MR图像和CT图像融合,使靶点定位更准确。根据苍白球靶点标准位置,在合适的扫描层面上,靶点恰位于乳头体后缘之后,视束上、侧方。

(2)生理学定位:解剖定位后,由于个体差异,图像及操作的误差,术中脑移位等,术中在射频毁损前,须生理学定位。生理学定位包括:电阻值监测、微电极记录、电刺激、创道损伤引起震颤减轻,运动迟缓好转。

①电阻值监测:通过电极针,监测电阻值可区别不同的组织,而确定毁损位置。正常灰白质,内囊的电阻值从800~1600Ω。内囊与深部核团的电阻值相差30%。相同组织,电极针尖端裸露的表面积不同,测定的电阻值不同;单极较双极测定的电阻值明显小。

②微电极记录:早在20世纪60年代Albe-Fessard等,在PD丘脑切开术中,就引用了微电极记录技术,现已广泛应用于Gpi、VIM、STN射频毁损术中。由于在灰白质细胞外记录的动作电位的波形不同;不同的基底节核团有特征性的自发性放电;可用运动来调节基底节的运动亚区放电频率,而与非运动亚区相区别;通过微电极的微刺激(microstimulation),能诱发运动和感觉现象;微电极记录可应用于PD靶点定位。在VIM,神经元活性与震颤及运动刺激相关,频率与震颤频率及运动刺激频率相一致;在Gpi,与外周输入无关,表现为持续高频放电。总之,微电极技术空间分辨率很高,核的边缘误差小于1mm,达到数百微米级,可行细胞水平的生理定位;电生理定位不依赖病人合作。但因微电极有高的出血率(2%~8%);微电极仅能“看见”电极极近的结构,如第一次探查靶点错误,就不能指示下一步靶点探查方向及手术时间延长;由于仪器和使用复杂,微电极不能多次重复使用,代价高等原因,微电极是否优于电刺激仍存在争论。世界上仅有近半数的神经外科中心应用微电极定位。

微电极分为真微电极(高阻抗,如钨或铂铱玻璃微电极)和半微电极(低阻抗)。真微电极可区分单个神经元;半微电极抗干扰强,不易坏,易使用,但不能记录单个神经元。

电极被夹在立体定向架上,用微引导器,通过导向管插入电极。短的导线联于前置放大器,增加信噪比。电极到前置放大器的导线要短,可最少引出背景电噪声。前置放大器来的信号过滤、放大,并通过一个窗形区分器。窗形区分器可将动作电位转换成数字脉冲,这些数字脉冲被储存,并被离线分析;另外,这些脉冲被转换成听觉信号,可排除背景神经元噪声干扰。

在苍白球射频毁损术中,从壳核和Gpe直到Gpi,然后接近视束,行常规微电极描记(图4)。最近研究显示,Gpe有持续的、较单一的活动模式;10%~20%细胞为低频放电(18±12Hz),伴阵发快速高频放电;80%~90%为较高频(50±21Hz)无规律放电,伴阵发低频放电——“暂停现象”。在PD的Gpi神经元比Gpe神经元有更高的基线放电频率(82±24Hz),呈持续性,而且,在Gpe神经元可观察到的神经元活动暂停现象,在Gpi神经元很少见到;对侧肢体的主动和被动运动对Gpi感觉运动区域神经元有影响;另外,Gpi中的一些神经元放电频率可与病人震颤频率同步。在Gpe和Gpi之间,壳核和Gpe之间苍白球内外侧髓板内存在“边缘细胞”,具有自主的、较低的、强直的放电频率(34±19Hz)(图15)。在Gpe和Gpi之间髓板,及Gpi内附属的髓板缺乏细胞活性并常有边缘细胞存在,可区别Gpe和Gpi边缘。

一旦电极从Gp的腹侧缘深入豆状袢的白质,神经元活性及伴随的背景电活动降低。电极顶部再深1~2mm,极接近或在视束内,由于视束仅有轴索,动作电位很小,微电极不能直接记录;可用能产生视觉诱发电位的光刺激,进行微电极记录。确定接近视束及内囊最可靠的方法是通过微刺激或刺激。在微刺激时,使用同一微电极,用频率300Hz,波宽2ms方波,持续1s的刺激,引出视觉现象(闪光现象)。接近或在视束内的视阈通常在2~20μA。接近内囊,达到一定阈值的刺激可产生舌、面、手的抽搐。

③刺激:一般应用毁损电极行刺激定位。用2Hz,0.5~5V方波脉冲低频刺激,引出运动阈值,判断毁损是否损伤内囊;用50~75Hz,0.5~5V的方波脉冲高频刺激,估价是否接近视束,症状是否缓解,是否有语言障碍。刺激分别在靶点上6mm,4mm,2mm及靶点进行。在每个点又分别行高频和低频刺激。应用低频刺激,逐渐增加电压达到运动阈值,出现对侧手或舌的微小收缩。电极越低,电压阈值越低。在靶点上6mm,电压阈值在4~5V;在靶点,电压阈值降至2~3V。如阈值低于上述范围,考虑电极太接近内囊,电极需前移或侧移。高频刺激通常导致对侧的僵直和运动迟缓改善,可通过手指、脚趾的轻叩,前臂的快速翻转等观察。偶尔,高频刺激可诱发运动不能,这一般预示成功的手术结果。在高频刺激时,通过要求病人重复几组复杂的句子,并注意是否有困难,观察语言是否会有影响。当电极在靶点上2mm,应用高频刺激,关灯,快速地增高或降低电压,观察病人是否看见任何闪光,来获得视觉阈值。典型的反应是对侧半侧视野各种颜色的闪光、暗点或光幻觉。引出视觉现象的最小电压为视阈。电极逐步降低到靶点,反复估价视阈。如电极在正确的靶点,视阈在2~3V。视阈较高,说明电极太高,使电极1mm、1mm逐渐降低,同时在每点监测视阈;阈值较低,说明电极太低,须提高电极。当电极接近靶点时,先进行高频刺激,确信电极未太接近视束,并对僵直和运动迟缓有明显的效果,再进行低频刺激。

如果刺激参数不是期望的,那么电极由刺激提示的方向,再调整1~3mm,反复刺激,并估价神经功能。如果刺激参数仍不令人满意,手术应该放弃,避免不精确的毁损。阈值与靶点的关系,要求医生有相当的经验。在正确的靶点上,适宜的运动阈值是2~3V;而视阈应>2V,避免分别损害内囊或视束。

④创道损伤:如靶点非常准确,电极针的机械损伤,即可引起震颤好转,甚至停止,运动
    迟缓好转,预示预后良好。

4.疗效评估 大量病例分析证明苍白球毁损术对PD所有症状均有明显改善作用。尤其对运动迟缓、肌张力增高和震颤效果好。它对一般药物无效或症状加重时(关状态)的疗效明显;对药物有效的症状效果差。对手术对侧症状改善明显,对同侧症状有一定改善。年龄对预后有一定影响,年龄轻,症状不对称和有严重的症状波动和异动症病人预后好。术前用18Ffluorodeoxyglucose PET检查示同侧豆状核高代谢者,预后好。毁损在苍白球的内侧腹后部,早期MR复查毁损在Gpi的中1/3处,毁损直径6~8mm,预后好。苍白球毁损术后,病人的关期时间减少,伴关期症状严重性降低;90%病人运动迟缓和僵直改善,80%病人震颤改善,步态和语音音量可能改善;对姿势障碍和冻僵状态不能改善。Alkhani(2001年)等总结12个国家40个中心1 959例帕金森病病人,客观UPDRS评分的病人,256例术后6个月时关期评分改善40.6%,161例术后1年时改善45.3%。苍白球毁损术疗效期相对较长,持续1~4年,但更长期作用尚须观察。

5.并发症
    苍白球毁损术引起的并发症比较少见,总的并发症发生率为3%~6%以下,手术死亡率0~1%。较常见有对侧面部和肢体的轻瘫(2%~21%);损伤视束引起视野缺损(2.4%~14%);暂时性的构音障碍,继发脑梗死,癫痫,感染等。应用微电极记录生理定位,出血率为2%~8%。

(二)丘脑毁损术(thaladotomy)
    1.适应证
    (1)震颤和肌强直为主,影响日常生活能力,一侧症状为主的原发和继发PD;
    (2)原发性震颤(essential tremor)和小脑意向性震颤(cerebellar tremor);
    (3)年龄<75岁;
    (4)疾病缓慢发展,病程已达1年以上者。

2.禁忌证
    (1)药物治疗有效;
    (2)年龄>75岁,伴重要器官功能障碍;
    (3)PD叠加综合征(如进展性核上性麻痹,Shy-Drager综合征,纹状体黑质变性等);
    (4)严重精神和智力障碍;
    (5)疾病已达晚期。

3.解剖学靶点定位 如前所述,应用头颅CT和MRI或将两者相结合,找出AC和PC。毁损丘脑腹外侧核中的VIM,能完全、永久性地消除震颤。VIM的靶点选在AC-PC平面,PC前6~7mm,中线旁13~15mm。当第三脑室扩大时,侧方加1~2mm。

尽管当代的MRI和CT扫描空间分辨率继续改进,然而丘脑的详细核团解剖仍不能分辨。仍需要术中刺激和(或)微电极记录生理定位。

4.生理学定位
    电阻值测定和创道组织损伤的定位原理、方法同前,微电极记录和电刺激方法如下。

(1)微电极记录:腹侧丘脑的微电极描记可区别不同的腹侧丘脑核团。电极下降到达丘脑靶点,首先遇到尾状核,呈自主的很低的放电频率(0~10Hz);其次遇到丘脑背侧核,清醒病人相对平静,偶有阵发低频放电。VOP主要是自主节律细胞,噪声低,较VIM和VC细胞受外周输入影响少。在相对应的运动开始之前或之后,这些细胞可改变放电频率。在运动开始之前,一些细胞可短暂增加放电频率;而另一些细胞,在运动开始或结束时,减少放电频率或变得更有节律。VIM躯体特定区放电频率和电压受对侧相对应的部位主动和被动运动调节;放电频率与震颤频率一致。VIM后部为感觉区腹尾核(VC),大部分为面和手指的感觉代表区,位于腹侧;躯干和其余肢体代表区位于背侧。VC前缘有一菲薄的区域,放电频率可被深部肌肉压力调节,其余部分,被轻触觉调节,如皮肤的棉束轻触。记录皮肤轻触觉细胞可精细、重复区别VC和VIM边缘。VIM和VC从内到外侧,依次为面、颊、上臂和脚的代表区,通过微电极描记可估计靶点在躯体特定区的位置。

通过微刺激可区别VIM的侧缘和后缘。电极通过VIM和内囊边缘后,低的刺激即可引起肌肉收缩;通过VIM和VC后,低的刺激可诱发麻木。

(2)刺激:刺激选用的电极同时可监测电阻值和毁损。可用尖端裸露4mm×1.8mm ,尖端有一更小的电极(2mm×0.5mm),能够不移动母轴,而伸出一小部分,可在任何角度探查外侧和后侧,但有切割脑组织的危险。低频2Hz的方波脉冲刺激,逐渐增加电压,获得运动阈值—引起对侧手指抽搐的最低电压;运动阈值大于5V时不会毁损内囊;高频50~75Hz,逐渐增加电压,可获得感觉阈值并可观察症状是否好转。

如电极太靠前位VOP,低频刺激可诱发对应肢体运动,随着电压逐步增加,从一个关节运动开始逐步扩展。

VIM是运动感觉的中转核,VC是浅表感觉的中转核。高频刺激时,较VC产生麻木的阈值更高电压时,VIM也能引出对侧上肢麻木;VIM刺激也能诱出本体感觉,对侧肢体没有移动而自觉移动;当电极位置太低时,刺激可诱出眩晕、虚弱和死亡的特殊感觉。

识别VC和VIM的边缘对选择毁损部位是重要的。高频刺激VC产生麻木的阈值,远较VIM的阈值低,为0.25~0.5V。低阈值引出对侧手指末端和嘴唇的麻木,说明电极靠后,需要前移。持续的阈上刺激,可导致不堪忍受的强烈麻木。VC也有明显的由内到外的体感特定分布区,依次为面、上肢和手、下肢。

电极在良好位置的另外指征是对震颤的反应。VIM低频刺激导致震颤出现;而高频刺激致震颤改善或消失。靶点准确时,0.5~2.0V即能抑制震颤。VIM也有从内到外的体感特定分布区,面和嘴在最内侧,下肢更接近内囊,上肢和手在中间。毁损应在震颤最严重的相对应的部位。

如在内囊内,低频刺激,0.5~2V即能引起对侧嘴唇和手指的收缩,可分辨VIM和内囊的边缘。
    电极位于正确的生理靶点,电极仅在VC之前和内囊之内,VIM之中,高频刺激低电压即可导致震颤消失。另外,应用刺激,应确信没有神经功能损害,尤其注意语言和运动功能障碍。
    
    

5.丘脑毁损术的效果和预后 震颤治疗效果的评价多采用表4标准。一般认为丘脑毁损术治疗PD,对震颤和僵直有效,而对运动迟缓无效。Mundinger等(1993年)回顾了多中心2 033例病人,僵直改善率丘脑毁损术为75.2%±0.5%,苍白球毁损术为76%±11%;震颤有效率丘脑毁损术为65%±15%,苍白球毁损术为55%±22%。张剑宁等(1997年)报道580例丘脑腹外侧核毁损术,手术有效率82.3%~98%,随访18年,术后2年90%无复发,术后10年49%无复发。丘脑毁损术对震颤的疗效明显优于苍白球毁损术,长期随访2~10年,震颤有效缓解率60%~90%。VIM术后可达到100%震颤消失。震颤复发往往是VIM毁损不完全。术后早期,即使VIM毁损不完全,靶点周围水肿,也可使震颤消失,水肿消退后,震颤早期复发;或残余的VIM,因疾病继续进展,而震颤晚期复发。震颤复发者,再次毁损VIM仍然有效。一侧VIM毁损,对侧震颤消失,同侧震颤有不同程度减轻;两侧VIM毁损对两侧震颤有效。VIM毁损不仅改善了运动症状,而且减缓了疾病进展。

5.丘脑毁损术的效果和预后 震颤治疗效果的评价多采用表4标准。一般认为丘脑毁损术治疗PD,对震颤和僵直有效,而对运动迟缓无效。Mundinger等(1993年)回顾了多中心2 033例病人,僵直改善率丘脑毁损术为75.2%±0.5%,苍白球毁损术为76%±11%;震颤有效率丘脑毁损术为65%±15%,苍白球毁损术为55%±22%。张剑宁等(1997年)报道580例丘脑腹外侧核毁损术,手术有效率82.3%~98%,随访18年,术后2年90%无复发,术后10年49%无复发。丘脑毁损术对震颤的疗效明显优于苍白球毁损术,长期随访2~10年,震颤有效缓解率60%~90%。VIM术后可达到100%震颤消失。震颤复发往往是VIM毁损不完全。术后早期,即使VIM毁损不完全,靶点周围水肿,也可使震颤消失,水肿消退后,震颤早期复发;或残余的VIM,因疾病继续进展,而震颤晚期复发。震颤复发者,再次毁损VIM仍然有效。一侧VIM毁损,对侧震颤消失,同侧震颤有不同程度减轻;两侧VIM毁损对两侧震颤有效。VIM毁损不仅改善了运动症状,而且减缓了疾病进展。

6.并发症丘脑毁损术与立体定向术有相同的一般危险,即出血和感染,发生率为2%~5%,手术死亡率0.5%~1%。不精确的毁损和毁损过大可引起特殊的并发症。毁损太偏侧方,损害内囊后肢,可导致对侧无力。约25%的病人,由于水肿波及内囊,出现短暂的对侧面部无力,3%~30%短暂的上臂无力,1%~15%存在中度但持久的对侧无力。毁损偏后,损害VC,导致对侧偏身感觉障碍,1%~5%的病人有手指或(和)嘴唇的麻木。约30%的病人有短暂的构音和语音障碍,为10%存在持续性的缺陷。10%~20%病人出现短暂的精神障碍,1%~5%病人持续存在中度认知和记忆缺陷。老年已存在认知缺陷或CT扫描有脑组织形态学改变的病人,术后认知损害的危险更高。0~28%病人毁损太偏低,可导致共济失调。左侧丘脑毁损能增加学习、语言、记忆损害和构音障碍的危险;而右侧与视觉空间损害,非言语行为能力损害相关。

(三)深部脑刺激治疗PD(deep brain stimulation DBS)
    高频深部电刺激可产生类似毁损的效果。在丘脑毁损术中,很早以前就已开始用电刺激来进行生理定位。高频刺激时(>100Hz),震颤停止;停止刺激后,震颤恢复。最近很多报道证实在VIM、Gpi、STN慢性电刺激治疗PD,具有相应部位毁损的相似效果。

深部脑刺激细胞水平的作用机制较毁损更复杂。依据神经元和轴索的形态、距离电极的远近、基线放电频率及实际的刺激参数,刺激可通过细胞和轴索的去极化和去极化阻滞,激活或抑制神经元和轴索。深部脑刺激对PD的作用,以抑制神经元和轴索为主,活化作用也参与其中。但深部脑刺激的详尽原理尚需进一步研究。

现在常用的深部脑刺激器为Medtronic四导3387型刺激器(1997年美国FDA正式批准VIM慢性电刺激治疗PD)。此刺激器颅内四导电极的末端有四个铂铱触点,电极连于带电池的程序刺激发生器,刺激发生器置于锁骨下皮下。体外的刺激参数调节器可由医师调节刺激模式(单极或双极)和刺激参数;病人自己控制刺激的开和关。典型的刺激参数范围如下:脉宽60~120μs;幅度1~3V;频率135~185Hz。头颅正侧位X片及MR可判断颅内段的位置。

VIM、Gpi、STN深部脑刺激和毁损的适应证相同;电极的放置与毁损的方法相同。电刺激靶点的准确与否决定了慢性脑刺激治疗PD的效果。

Benabid等报道80例VIM慢性刺激,118个刺激器治疗PD震颤,随访6个月至8年,震颤完全或几乎完全停止达88%。刺激时震颤消失;停止刺激,震颤恢复。约32%的病人的刺激电压需要逐渐增加。刚开始刺激时许多病人会有对侧手的麻木,刺激一段时间后,部分病人麻木可自动消失,其余的可通过调节刺激参数消失。有27%~30%病人出现构音障碍,两侧刺激发生率更高。4%~5%病人出现平衡障碍。

Gpi单侧和双侧慢性刺激治疗PD,对震颤、僵直、运动迟缓和左旋多巴诱导的运动障碍均有效,关期时间缩短。病人在刺激1~2个月后症状才改善明显,而停止刺激,一段时间内仍然有效。应用UPDRS评分,各组症状改善程度差异较大,为11%~70%。也有报道症状无明显改善。Gpi慢性刺激可发生与刺激参数相关的视野损害、言语迟缓等并发症,调整刺激参数可消失。Gpi慢性刺激由于病例数少,时间短,它的作用尚需进一步观察。

STN刺激和其毁损一样,虽是一种新的令人鼓舞的手术方式,其临床效果更需进一步观察。

慢性脑刺激和毁损治疗PD,能产生相似的临床效果。毁损损害不可逆,而慢性脑刺激可调节,造成的损害可逆。慢性脑刺激较毁损更安全。慢性脑刺激通过开、关刺激器更能客观评价其效果。慢性脑刺激也有其明显缺陷,刺激器价格昂贵;植入体内的电极有移位的危险;体内异物有增加感染的危险;植入体内的电池须定期更换或体外电池须随身携带;刺激参数须定期调整并个体化;如果生理靶点较大,单一刺激器影响的组织容积有限,其效果也会受到影响。

(四)脑移植治疗PD
    从1982年Bacland 等首次将人自体肾上腺髓质植入患者一侧的尾状核头部治疗PD以来,脑移植治疗PD有了很大发展。

脑内移植物包括自体和胚胎肾上腺髓质、胚胎黑质、自体颈上交感神经节,能产生多巴胺的基因工程修饰后的自体细胞及经包裹的能产生多巴胺的异种脑组织。移植组织具有神经内分泌功能,可释放单胺类或多巴胺神经递质,移植组织(除经包裹的异种脑组织外)能与多巴胺受体神经元建立新的突触联系,同时激活受体纹状体内的多巴胺神经元,达到治疗PD的目的。肾上腺髓质移植经观察疗效较差,最好的移植物是6~10周胚胎黑质致密部。

脑移植病人的选择更加严格:年龄<65岁,排除任何继发性和症状性PD综合征,以运动迟缓为主的原发性PD病人;头颅CT及MR排除脑萎缩等器质性改变;对左旋多巴等药物治疗有效,但疗效不断下降,或出现严重的副作用,已丧失工作能力,生活不能自理;除外其他系统、器官的严重疾病;完全自愿接受手术并得到家属支持者。

目前公认的最有效的植入靶点是壳核和尾状核头部。通过直视下及立体定向的方法将移植物植入靶点。术后病人常规需用免疫抑制剂环胞素,同时应用地塞米松或其他类固醇药物;应用抗生素防治术后感染;继续应用抗震颤药物,随着脑内移植物的存活和神经内分泌功能发挥作用,可逐渐减药,直至停药。

用胚胎黑质植入壳核,对震颤、僵直、运动迟缓有效,对运动障碍无效。术后需几个月或更长时间才能获得最好疗效。应用UPDRS运动系评分,症状可有47%的改善,类似于苍白球毁损术。

脑内移植治疗PD仍有许多问题需要解决。为什么移植组织存活率仅有10%?如何提高移植细胞的存活率?细胞如何先培养增殖?必须植入多少细胞?由于苍白球毁损和壳核移植位于基底节不同的区域,能否毁损苍白球后再壳核移植?胚胎黑质移植,伦理道德问题如何解决?能否获得更好的移植组织?

脑内移植作用类似苍白球毁损,对非典型PD病人无效。脑内移植治疗PD只有20年历史,虽是一种有发展前途的手术方式,但目前仍完全是实验性手术,需要进一步完善、发展并长期观察。


录入人:赵杰      
审核人:赵杰      
最后修改人:赵杰      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn