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    甲状腺炎

    【概述】

一、急性化脓性甲状腺炎
    为各种甲状腺炎中罕见的一种甲状腺细菌性感染,多数是由于颈部其他部位的感染直接扩散到甲状腺所致,少数病例可由于败血症时细菌从血液循环进入甲状腺而致病。甲状腺手术、甲状腺穿刺细胞学检查或外伤后引起感染尚属少见。起源于第四腮囊的左侧梨状窝瘘是90%患病儿童的发病原因,细菌可通过瘘管到达甲状腺周围间隙,进一步侵犯甲状腺。急性化脓性甲状腺炎的致病菌一般为金黄色葡萄球菌、链球菌或肺炎杆菌,偶见沙门菌、大肠杆菌或产气杆菌。病变可分为局限性和弥漫性两种,前者为甲状腺原有结节的肿大,感染局限于甲状腺结节内,也称为甲状腺肿炎,如同时有血液循环不良则易形成脓肿。后者发病前甲状腺正常,弥漫性炎症如未能控制,甲状腺组织可发生坏死和形成脓肿,脓肿可侵蚀甲状腺前肌群和皮下组织,偶可深入纵隔或破入气管,甚至造成窒息死亡。

本病起病急骤,表现为突发高热、寒战、头痛、颈部疼痛,并向下颌、耳后或枕部放射,吞咽、颈部转动或后仰时疼痛加剧。颈前部甲状腺区域的皮肤有炎性改变,甲状腺肿大,触痛明显。严重者可引起压迫症状,表现为气促、声音嘶哑和呼吸困难。患者脉率加快,白细胞计数增高。甲状腺吸131I率正常,B超可显示脓肿大的小和位置。对已形成的脓肿可经穿刺抽脓得以确诊。治疗以早期使用大剂量的抗生素为主,一旦脓肿形成应及时切开排脓,以防破入气管、食管或纵隔内造成窒息。

二、亚急性甲状腺炎
    亚急性甲状腺炎是一种自限性的非化脓性甲状腺炎症,又称非特异性肉芽肿性甲状腺炎,好发于青壮年女性,发病年龄多在30~50岁,常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎、病毒性感冒。一般认为由病毒感染或变态反应所致。病毒感染可破坏部分甲状腺组织,释放出的胶体可引起甲状腺组织内的异物反应。其他如风湿热、甲状腺外伤或放射性损伤也可导致本病。有报道白细胞抗原HLA-BW35阳性的个体发病率较其他人群高16倍,说明遗传因素也起一定的作用。典型的病理表现为腺体内组织细胞浸润呈肉芽肿型及出现含有胶性颗粒的巨细胞,甚至可见假结核结节,伴轻度到中度纤维化,病变分布不均。切片上可见甲状腺组织中有亚急性和慢性炎症两种表现的实质细胞退化和纤维组织增生。
    

亚急性甲状腺炎的临床表现差异较大,有的以局部症状为主,有的全身反应较突出,但最终都能自行缓解。发病前往往有某些前驱症状,主要为发热、全身不适、咽喉疼痛、颈部疼痛,疼痛常向耳外和枕部放射,往往误诊为“感冒”。经一段时间后,甲状腺出现明显肿大,并有压痛,常以一侧叶为明显,致使甲状腺不对称性肿大。局部有时呈结节状。随病情变化有时一侧叶的肿胀消失后又在另一侧叶出现新的结节。甲状腺质地较硬,血流明显加速。白细胞计数正常。在病程早期,症状将近高峰时,患者可能有怕热、多汗、心悸等甲亢症状,血清T-3、T-4增高。这是由于大量甲状腺球蛋白释入血液之故。由于炎症破坏了甲状腺滤泡,释出的大量甲状腺激素可抑制TSH分泌,使吸131I率明显减低。这种吸131I率低而血液中T-4浓度增高的“分离现象”是本病的临床特点。血清TPOAb常见短暂的一过性阳性滴度升高。病程长短不一,一般在3~4d或1~2 周内达到高峰,短程者在2周左右症状可逐渐消退。多数病例在2~3周症状消退,也有的病例迁延反复达1年以上。症状消退后一般不会导致甲状腺功能低下。

治疗应采用非手术治疗,肾上腺皮质激素疗效最为显著。可用泼尼松每日30~40mg, 连用2周。用药后疼痛很快缓解,肿胀消退,其后逐渐减量,全程应维持1~2个月。同时应加用甲状腺素片,每日60~120mg。停药后症状容易复发或转变为慢性,此时可再用泼尼松和甲状腺素治疗。肾上腺皮质激素的作用为减症治疗,对病变的自身过程并无明显影响,因此,须待病变自行消退后才不会复发。抗生素治疗无效。如甲状腺结节难与甲状腺癌或结节性甲状腺肿鉴别,可行细针穿刺细胞学检查或行手术探查,经快速冷冻切片而确诊。一旦确诊为本病,不宜行甲状腺切除。

三、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)
    一种自身免疫性疾病,1912年由日本Hashi-moto首先报告,故又称为Hashimoto(桥本)病,为临床中最常见的甲状腺炎症,近年来的发病率迅速增加,有报道认为已与甲亢发病率相近。大多数病例发生于30~50岁年龄组,女性多见,约占全部病例的90%以上。病因尚不完全清楚,近年来的研究认为其发生可能与以下机制有关:①致敏的效应:T细胞直接攻击滤泡细胞;②抗体微粒性杀伤细胞(K细胞)在抗甲状腺抗体协助下攻击滤泡细胞;③补体结合的抗甲状腺抗体对滤泡细胞的溶解作用;④TSH受体结合抗体对残余滤泡的促生长作用。甲状腺病变多为轻度或中度弥漫性对称性肿大,甲状腺组织呈淡红色或淡黄色,质地坚硬而有弹性。

典型的病理改变可见实质组织广泛萎缩,淋巴细胞和浆细胞浸润。正常甲状腺组织破坏,残留的滤泡细胞增大,胞浆嗜酸性增强,这种细胞称为Hurthle Askanazy细胞,是桥本病的特异表现。

本病起病缓慢,最常见的表现为甲状腺肿块,开始多为双叶对称性肿大,后才发展成为结节状或巨块状。有的病变在一侧叶内发展迅速,表现为单侧性肿块,质地坚韧,硬实。患者常诉疲劳乏力、食欲减退、水肿、失眠、头痛、记忆力减退等甲状腺功能低下的症状。如伴发甲亢者可出现甲亢症状和突眼,但出现的甲亢症状短期内会减轻或消失。可出现轻度吞咽困难及呼吸困难,但累及喉返神经者少见。颈部淋巴结多无肿大,但也有颈部淋巴结肿大的病例,应注意与甲状腺癌鉴别。血沉增快,絮状试验阳性。血清T-3、T-4测定多数正常或偏低,伴发甲亢者可短期增高,TSH可升高,吸131I率多数在正常水平。TGAb和TPOAb阳性,二者联合测定阳性率可达90%以上。过氯酸钾排泌试验阳性,释放率>10%。甲状腺细针穿刺抽吸细胞学检查和活体组织冷冻切片对于确诊本病有决定性作用。

桥本病一般以非手术治疗为主,不宜行甲状腺大部切除术。可采用泼尼松口服,每日15~30mg, 可使甲状腺肿缩小,抗体滴度下降,但疗效不持久,且长期服用副作用大。应同时给予甲状腺素片,每日120mg, 分3次口服,或左旋甲状腺素片100~150μg/d,可通过反馈作用控制TSH分泌,减少对甲状腺肿的刺激作用,有利于炎症消退、肿块缩小和血中自身抗体滴度下降,可长期服用,疗效较好。如甲状腺肿大有明显压迫症状者,或合并恶性甲亢及不能排除合并恶性病变者,可给予手术治疗。手术以切除峡部和明显肿大的结节、解除压迫为主。合并恶性甲亢者应行甲状腺大部切除术。合并甲癌者,应按甲状腺癌手术原则处理。术后应较长时间服用甲状腺素片。

四、慢性纤维性甲状腺炎(Riedel甲状腺炎)
    又称侵袭性纤维增生性甲状腺炎,是一种病因不清,以侵入性纤维化组织取代正常甲状腺组织,并穿破被膜进入邻近组织的炎性疾病。病变大多累及双侧甲状腺,也有仅为单侧者。甲状腺质地坚硬,纤维化,呈木样,炎性纤维化可侵入或代替周围肌肉组织。本病发病年龄平均为50岁左右,多见于女性,病程可为数月或数年。通常表现为甲状腺无痛性肿块,多数病例的甲状腺有明显结节感,与周围组织粘连。颈部淋巴结一般不肿大。病变范围广泛时可出现压迫症状,如呼吸困难,声音嘶哑等。一般不会出现甲状腺功能低下。白细胞计数正常或轻度升高,血沉增快。诊断时不易与甲状腺癌或桥本病相鉴别,利用细针穿刺抽吸或切取活体组织冷冻切片检查可明确诊断。一般无需手术治疗,服用甲状腺素片可有疗效,亦可用泼尼松治疗,但疗效不持久。如出现明显压迫症状,可手术切除峡部和单纯性巨大肿块,应注意保留大部分甲状腺组织,防止出现甲状腺功能低下症。


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