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   疾病 >> 普通外科

    心脏穿透伤

    【概述】

心脏穿透伤可由枪弹、弹片及锐器引起,枪弹伤的死亡率明显高于锐器伤。损伤部位以右心室最多,其次为左心室、右心房及左心房。穿透性心脏伤大多于现场死亡,如能存活到达医院及时抢救,存活率可达85%~95%,甚至有不少濒死病人亦挽救了生命。

    【病理与病理生理】

心脏穿透伤后,心内血液首先流入心包腔内,如果心包裂口较大,血液可迅速流入胸腔或体外,引起失血性休克。如心包裂口不大或被血凝块堵塞,心包腔内积血不能完全及时排出,使心包腔内压力急剧升高,可产生心脏压塞,引起以下严重的病理生理改变:①心脏舒张受限,腔静脉回流受阻,右心室舒张终末压和中心静脉压均增高;②由于回心血量减少,从而导致心排血量减少、血压下降及冠状动脉灌注不足,产生心肌缺氧甚至心力衰竭;③心排血量减少,早期可反射性地引起全身血管收缩,使周围血管阻力增加以代偿,故有时尽管心排血量进一步减少及静脉压进一步增高,而血压可能正常,甚至高于正常。有报道心包内积血150~200ml就足以发生严重休克,若积血量再增加10~20ml,就可能导致病人死亡,反之,排出部分血液,可使病情明显改善。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

凡胸前区靠近胸骨缘和剑突附近的穿透伤,均应考虑心脏穿透伤之可能。对亚临床型清创探查创口可帮助诊断,胸部X线及心电图检查对心脏穿透伤的诊断价值不大。超声心动图可观察心包和胸腔有无液平段,超声多普勒有时可观察到心脏收缩时有向心外喷血的小破口。心包穿刺术不仅用于诊断,也是治疗的措施,但由于假阳性率和假阴性率较高,目前有条件者最好采用剑突下心包开窗术。中心静脉压测定可区别失血性休克与心脏压塞,前者中心静脉压常在5cmH2O以下,后者常>12cmH2O。

     临床表现

穿透性心脏伤的临床表现可有以下三种类型。
    1.亚临床型伤后早期或心脏裂口不大,病人无明显血流动力学紊乱及心脏压塞表现。
    2.失血休克型病人躁动不安,皮肤苍白,脉搏快、弱,血压下降,中心静脉压降低。
    3.心脏压塞型可有心音遥远、血压下降、颈静脉充盈、中心静脉压升高等表现。

    【治疗概述】

穿透性心脏伤应立即行手术抢救,一般采用伤侧前外侧切口进胸。如疑有大血管损伤,可采用胸骨正中劈开切口,切开心包找到心脏裂口后予以修补。术前应给氧、输血、输液、抗休克治疗,严重心脏压塞病人,可先行心包穿刺或剑突下心包开窗术降低心包腔内压力,为麻醉和手术赢得时间,对濒死病人可紧急甚至在急诊室手术,不应轻易放弃手术机会。术后应保持呼吸道通畅,维持循环稳定,应用抗生素防治感染。


录入人:赵杰      
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