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   疾病 >> 普通外科

    贲门癌

    【概述】

贲门癌属胃癌的一种类型,是原发于或主要占据食管胃黏膜交界线以下2cm范围内的癌,主要病理类型为腺癌,病变外侵扩展者,可上达食管下段,下至胃体。本病在外科手术治疗时常须开胸操作,故常与食管癌相提并论。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

CT扫描可显示贲门癌瘤体的大小,侵犯胃的范围,肿瘤向外扩展的程度,是否侵及邻近器官,以及有无腹内淋巴结或肝转移,可帮助估计癌瘤手术切除的可能性。

对贲门癌或疑为贲门癌的病人,内镜检查的必要性大于食管癌。对早期贲门癌病人一次内镜检查不能确诊,则需再次或更多次检查,采用反镜观察,并多处咬检。早期癌咬检病理结果阳性率高低与咬检次数多少成正比。

对中晚期病变,内镜检查不仅可获得阳性病理结果,也可观察病变扩展范围,如胃小弯侧或胃底有否肿瘤侵及。如肿瘤在胃壁内弥漫浸润生长,形成皮革样改变,通常称为“革袋胃”,其壁内浸润生长部位的黏膜与正常黏膜界限不易观察到,故内镜检查可能忽略,但胃黏膜表面高低不平、大小不等的结节或隆起及溃疡,僵硬而粗大增厚的皱襞,胃腔变窄,注气不易扩张,蠕动消失等表现,仍可提示“革袋胃”的诊断。

细胞学拉网检查诊断贲门癌的阳性率低于食管癌,在X线检查疑为贲门癌时,拉网检查常可提供诊断依据。

早期贲门癌系指癌组织未累及肌层,无淋巴结转移者,包括黏膜内癌和黏膜下癌两种类型。
    中晚期贲门癌如同胃肠道其他部位的癌一样,主要组织学类型是腺癌,其中管状腺癌最多,其次为乳头状腺癌、黏液腺癌,偶见未分化型硬癌。

     临床表现

贲门癌常缺乏早期症状或体征。吞咽不适或吞咽困难症状出现较晚,只有病变累及贲门全周时才出现较明显的吞咽困难。其他症状为上腹不适或疼痛,贫血(隐性出血或大量出血所致)。贲门癌X线检查宜采用双重对比造影法,此法在显示早期病变及其范围等方面优于常规钡餐造影。采用的体位有右前斜立位、俯卧左后斜位、右侧卧位、半立左前斜位及立位等。

表浅病变表现为贲门区黏膜失去正常形态,黏膜皱襞增粗、不整、中断甚至消失。此种改变出现最早,最普遍。在增粗的黏膜皱襞中可见小的龛影或存钡区,如尖刺状或斑点状。由于肿瘤突出黏膜面,在增粗中断的黏膜皱襞中出现小的充盈缺损。贲门痉挛性狭窄为早期癌的一种表现,但大口吞稠钡时仍可能开放。

中、晚期贲门癌可见软组织肿块影,呈结节状、分叶状或长条带状,向胃腔突出。如用双重对比造影检查,肿块表面涂布钡剂,与胃泡中的气体对比,可勾画出贲门肿块的全貌,贲门区还可见龛影、周围黏膜破坏及充盈缺损。贲门癌向上可侵及食管下端,表现为管腔不规则狭窄、黏膜破坏及充盈缺损。贲门全周受累时,表现为局部狭窄僵硬,钡剂通过时呈喷射状进入胃内。胃底受侵表现为胃壁不规则增厚,充气扩张时,胃泡失去完整的半圆形轮廓,胃泡可缩小变形,充气后不能扩张。胃小弯经常受侵,表现为局部僵硬、不规则、充盈缺损和龛影。

    【治疗概述】

贲门癌病人如有条件,仍以手术治疗为首选。手术方法是胃上部次全切除食管下端部分切除和食管胃吻合术。传统的术式是经胸入路,切开膈肌,在腹腔游离肿瘤和胃体,在胸内行食管胃吻合术。此种术式因术野暴露的关系,对腹腔淋巴结的清扫显然不足。其他术式有:①经腹切除肿瘤和清扫腹腔淋巴结后,扩大切口为胸腹联合切口,在胸内进行食管胃吻合;②腹腔操作后,关闭腹部切口,另做较小的剖胸切口,在胸内进行食管胃吻合;③病人年高体弱和心肺功能欠佳,肿瘤未侵及食管者,可在膈下行食管胃吻合;④胃体大部分受侵,须行全胃切除术,行食管空肠吻合术;⑤不开胸行食管内翻拨脱手术仅用于病变较小和切除较少胃底的病例。

贲门癌以浸润型多见,淋巴结转移率高,多数病例失去根治机会,因而预后较食管癌更差,长期以来手术治疗5年生存率徘徊在20%左右。

贲门癌为腺癌,放射敏感性差,且照射上腹时反应较大,故一般放射治疗不作常规应用。作为贲门癌的姑息治疗,照射范围包括食管下段、贲门、胃底及胃左动脉旁淋巴结,前后野对穿照射,剂量为40~50Gy/4~5周,20~25次,保证脊髓量在其耐受量(部分脊髓照射45Gy/5周,25次)以下。放射治疗亦可用于术前,剂量为40Gy/4周,20次,休息2~4周后手术。

贲门癌的化疗方案主要有UFTM方案(优福定+丝裂霉素)、FAM方案(多柔比星+氟尿嘧啶+丝裂霉素)等,并可配合应用一些增效剂、生物反应调节剂和减轻毒性反应的药物。


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