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    冠状动脉粥样硬化性心脏病

    【概述】

冠状动脉是心肌的营养血管。因冠状动脉内膜脂质沉着、纤维化或钙化,导致管壁增厚、管腔狭窄或阻塞,使心肌血供减少所产生的心脏病,称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。临床上可出现心绞痛、心律失常、心肌梗死等症状。严重者因心肌梗死产生心力衰竭,或因伴发室间隔缺损、室壁瘤等而危及生命。

    【流行病学】

     流行病学概述

中年以上人群常见,男性多于女性。1987年1月~1993年12月我国多省市35~64岁人群调查(中国MONICA方案)发现,最高发病率为108.7/10万(山东青岛),最低为3.3/10万(安徽滁州),有较显著的地区差异,北方省市普遍高于南方省市,且均明显低于欧美国家(平均发病率400/10万)。死亡率小于58/10万。

    【解剖与解剖生理】

1.冠状动脉的起点冠状动脉起始于主动脉窦,通常分左、右两支,分别起于主动脉的左冠窦和右冠窦。有时于右冠窦内可见到另一开口,Symmers 称之为副冠状动脉,它可以是左、右冠状动脉大分支起点的异常,也可以是分布于肺动脉壁、动脉圆锥或右室前支的小分支的起点异常。

2.冠状动脉的分布左、右冠状动脉在心脏胸肋面的分布范围变化不大,但在心脏膈面,则有差异,可分三个类型。

(1)右优势型:右冠状动脉跨过房室交点,分布于整个或大部分心脏膈面。
    (2)均衡型:左、右冠状动脉均衡分布于心脏膈面,互不超越房室交点。
    (3)左优势型:左冠状动脉跨过房室交点,分布于整个或大部分心脏膈面。一般以右优势型为多见。

3.左冠状动脉及其分支左冠状动脉主干内径3~4mm,一般长5~10mm,分为前降支及回旋支两大分支(图1)。

(1)前降支(LAD):为左主干的延续,在起点处即分出室间隔支供应室间隔前2/3区域。主干沿前室间沟下行,多终于后室间沟下1/3处。沿途分出左室前支、左圆锥支、右室前支,供应左、右心室前部和心尖等处的血供。

(2)回旋支(LCX):为终末分支之一。沿左房室沟至后纵状沟,分支有左室前支(0~5支)及钝缘支(OM),后者分布于心脏钝缘及左室膈面。国人中钝缘支多数为一支(占68.1%),少数为两支(26.8%),三支者极少(5.1%)。
    (3)斜角支:起于前降支与回旋支的夹角内,出现率为60%。

4.右冠状动脉(RCA)及其分支右冠状动脉内径2mm,沿右房室沟右行,绕过心脏的锐缘达心脏膈面。通常它在房室交点区(crux)或于该区右侧分出后降支(PDA)。

(1)右冠分支:包括右室前支、右圆锥支、锐缘支(AM)、右室后支,其中锐缘支与外科关系较大。76%的人有较大锐缘支。

(2)后降支(PDA):多起自右冠,单支占52%,双后降支占24%,分布于室间隔后部。
    (3)左室后支:多数短小,分布于左室后壁。当后降支细小时,左室后支可较粗大,分布于后室间隔(图2)。

5.左室乳头肌的动脉供应
    (1)前乳头肌:由左冠供应,其中左前降支与左旋支联合供应占大部分。
    (2)后乳头肌:多由来自左、右冠脉的末端分支供血。口径较细,且多呈直钩形分支,因此易发生缺血性病变。

    【病理与病理生理】

1.冠脉生理正常人静息时,冠状动脉的血流占心排量的5%(约250ml/min)。心肌从每1 000ml冠状动脉血流量中摄氧约150ml。冠状动脉血流量受血压、血氧含量、血液黏稠度和温度的影响,而心肌细胞氧分压则是调节冠状动脉血流量的主要因素。体力活动或情绪激动时,心率加快 → 心肌耗氧时增加,使心肌细胞氧分压,通过反馈调节引起冠脉血流量增加,以满足心肌的需求。冠状动脉狭窄或阻塞时,冠脉血流量不能随心肌需求而增加,造成心肌细胞缺氧,从而导致各临床症状的出现。

2.冠脉病变的部位冠状动脉粥样硬化的主要病变在动脉内膜,早期位于一侧,晚期才累及内膜全周。血管腔的狭窄阻塞是逐步发生的,而且病变主要累及冠脉三个主要分支的近端部分,通常距冠脉开口处不超过5cm,远端血管几乎总是通畅的。此外,冠脉在心内膜下的分支极少受累,主要病变均发生在心外膜处的血管,这些特点为冠脉搭桥手术创造了条件。冠脉各部发生病变的比例:LAD 39%,LCX主干27%、分支25%,右冠主干34%、分支38%。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.临床诊断
    依据典型病史、症状和心电图表现多可明确诊断。急性心肌梗死者多有白细胞增高,中性分类增多,ESR增高,CPK、CK-MB、LDH等增高。

2.造影诊断选择性冠脉造影是显示冠脉解剖及病理改变的最为可靠的方法。狭窄程度的估计可依管径或截面积来估算。
    (1)冠脉狭窄程度的估计见表1。
    (2)冠脉狭窄范围的估计:通常对冠状动脉狭窄范围的估计习惯以“单支”、“双支”、“三支”病变描述,实际上并非很恰当,因其不能真正反映病变引起的心肌缺血范围。如LAD病变者,狭窄位于第一对角支起始部与发生在中1/3主要室间隔支及对角支以下部位者,其性质截然不同,前者造成心肌缺血范围远超过后者。再如左优势型患者回旋支近端病变尽管系“单支”病变,实际上按左心缺血范围就相当于“双支”病变。因此,近年来对病变范围估测已逐步采用心肌灌注评分标准,即以心肌灌注分区评分,总分为15分,如评分<5,相当于单支病变,5~10分为双支病变,10~15分为三支病变。

(3)左心室功能评价:可根据心血管造影定量分析或左室造影测得EF值进行评价。EF≥0.50(或>0.60)为左心功能正常,0.50≤EF<0.60为边缘状态,0.40≤EF<0.50为轻度受累,0.30≤EF<0.40为中度受累,EF<0.30为重度受累。

     临床表现

1.症状
    (1)典型心绞痛:因体力活动、情绪激动等诱发,突感心前区疼痛,多为发作性绞痛或压榨痛。疼痛从胸骨后或从心尖开始,向上放射至左肩、臂,甚至小指和无名指,休息或含服硝酸甘油可缓解。

心绞痛的分级:国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。
    Ⅰ级:日常活动,如步行,爬梯,无心绞痛发作。
    Ⅱ级:日常活动因心绞痛而轻度受限。
    Ⅲ级:日常活动因心绞痛发作而明显受限。
    Ⅳ级:任何体力活动均可导致心绞痛发作。

(2)变异型心绞痛:无明显诱因而发作,多为在原有的狭窄基础上继发痉挛所致。
    (3)不稳定心绞痛(中间型心绞痛):多为新近出现的进行性心绞痛,痛阈逐步下降,以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频,持续时间延长,祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解。

(4)心肌梗死:心绞痛剧烈,持续时间长,并可有恶心、呕吐、出汗、发热、心律失常,甚至发绀、血压下降、休克、心衰。

2.体征未发作时无特殊。
    心肌梗死时多有心律失常、血压下降,可有心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者,可于相应部位听到杂音。

     实验室检查

1.X线检查普通X线检查缺乏特异性。
    2.心电图检查不发作时多数无特异性。
    典型心绞痛发作时S-T段异常压低,变异型多出现S-T段抬高。不稳定型多有明显的S-T段压低和T波倒置。心电图负荷试验多阳性。

心肌梗死时的心电图表现:①急性期有异常Q波、S-T段抬高;②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置(梗死后数天至数星期);③慢性或陈旧性期(3~6个月)仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上,则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置,则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。

    【治疗概述】

     非手术治疗

1.非手术疗法
    (1)尽量消除诱发因素,如避免激动和过度体力活动,戒烟,控制高血压和体重,治疗高脂血症等。
    (2)服用抗心绞痛药物,如硝酸酯类、β-阻滞剂、腺苷类、阻滞剂等。
    (3)应用扩血管药。
    (4)体外反搏。
    (5)主动脉内气囊反搏(IABP)。
    (6)溶栓治疗。
    (7)激光心肌打孔。
    (8)激光冠状动脉腔内成形术(transluminal coronary laser angioplasty,TCLA)。

2.经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用特制的带气囊导管,经外周动脉送到冠脉狭窄处,充盈气囊可扩张管腔,改善血流。还可在已扩开的狭窄处放置支架,预防再狭窄。适于单支和孤立性病变,且无钙化者。左主干病变是其相对禁忌证。病变处有大的血管分支,重度钙化、左心室壁瘤形成以及合并严重瓣膜病者是禁忌证。

     手术治疗

1.历史沿革可分为几个阶段。
    (1)心脏神经封闭或切断:1916年Jonnesco采用交感神经封闭法来治疗心绞痛。亦有人通过刺激颈动脉窦神经来达到制止疼痛发作的目的。1927年Singer曾提出胸神经根部切除术以治疗心绞痛。

(2)降低新陈代谢:1933年Blumgart行甲状腺全切除术来治疗心绞痛,术后因代谢降低,有80%病例症状减轻。但甲状腺切除术后血中胆固醇含量增高,反而可加重血管硬化性病变进程。

(3)促进侧支循环形成:1939年O'Shaughnessy将大网膜缝合于心肌上以增进心肌的血流。此后,有人利用肺脏(Cartar,Lejius)、空肠(Key)等组织缝合于心肌,使之产生粘连。1942年Thompson主张以滑石粉撒入心包内,使心肌与心包产生粘连。Beck改用石棉粉撒入心包,并同时进行冠状静脉窦部分结扎(可使心肌充血与小血管扩张,对心肌有保护作用)及将纵隔脂肪缝合于心脏表面(BeckⅠ型手术)。

(4)主动脉与冠状静脉窦吻合:Robert经实验发现主动脉与冠状静脉窦吻合可增加心肌血流。1945年Beck将主动脉与冠状静脉窦之间移植一小段静脉,并将冠状静脉窦结扎(BeckⅡ型手术)。此手术早期疗效优良者达80%,死亡率20%。后因术后静脉窦长期承受主动脉高压血流的影响,导致静脉壁硬化闭塞而放弃使用。

(5)间接血管重建术:1946年,Vineberg经动物实验证实,乳内动脉种植于心肌内可产生侧支循环,增加心肌血流。于1950年用于临床,获得成功。1962年Sewell对此加以改良将乳内动静脉连同周围组织进行心肌内种植,增加了游离血管的长度,但因血管束较粗,增加了心肌损伤,死亡率增高。1963年Effler进一步改良,按Sewell法游离血管,而埋入心肌内的一段则仅为乳内动脉。

(6)直接血管重建术
    ①动脉内膜剥脱术:1956年,Bailey等首先应用冠状动脉内膜剥脱术治疗冠心病,获得成功。

②狭窄段切开补片移植术:Favaloro等以狭窄部切开,用自体静脉、心包等梭形扩大血管腔治疗右侧冠状动脉病变,40%效果欠佳。1963年,Lester等报道切除冠状动脉狭窄段,将大隐静脉移植于冠状动脉之间的实验,但在实际应用上受限制。

③冠状动脉旁路移植术:1960年,Sabiston等施行了首例冠状动脉旁路术,但因脑血管意外而死亡。1964年Garrot用大隐静脉行冠状动脉旁路术,获得成功。1967年,Favaloro等在临床上广泛开展此手术,成为目前治疗冠心病的主要手段之一。

2.冠状动脉旁路移植术(简称冠脉搭桥术,CABG)CABG是近30年来发展最快的心外科手术,亦是欧美国家当代心外科中开展最普遍的手术。据统计,全美年均100万人口中有约1 000人施行过CABG,年手术人次达到20万。在我国,尽管冠心病的发病率较低,但人口基数大,病人数并不少,近几年来CABG手术也呈逐年上升趋势。

(1)手术指征
    ①慢性稳定型心绞痛:严重心绞痛(相当于Ⅲ、Ⅳ级心绞痛),无论其病理解剖或受累血管数目如何,CABG效果均优于内科治疗,5年生存率为88%(内科为65%)。单支冠脉病变如累及LAD近端,因缺血面积较广,一旦发生心肌梗死易产生心源性休克,因此,如ECG运动试验阳性,应行CABG。双支冠脉病变,如其中一支为LAD近端受累,应行CABG,其5年生存率为91.2%,超过内科治疗(69%)。双支病变如出现运动后S-T段下移>1.5mm,EF值在0.3~0.5时应行CABG。三支冠脉病变,如伴有中度心功能受损,应行CABG。

②无症状的冠脉病变:此类患者中约30%~60%在第一次出现症状时即以急性心肌梗死为主要表现,25%在心肌梗死过程中并无心绞痛。因此,这类病人应常规做心导管检查,如为左主干病变或三支冠脉病变伴左心功能受损(EF<0.5),或心肌灌注评分为4~10分者,应行CABG。

③严重左室功能受累病变:如临床表现以心绞痛为主,则外科治疗效果明显优于内科治疗。以充血性心衰为主要表现者内科治疗效果与手术无差别。有充血性心衰伴心室动脉瘤时则宜手术。

④左主干病变:当阻塞>70%时,是CABG的绝对手术指征(不管有无症状)。即使在心室功能良好患者,外科治疗后的5年生存率亦明显优于内科治疗者。

⑤不稳定型心绞痛:当内科治疗无效时,应用主动脉内气囊反搏使病情稳定,而后行心导管造影,如系双支严重病变或三支病变者宜采用CABG。

(2)CABG的禁忌证:惟一绝对的禁忌证是慢性充血性心衰伴肺高压、肝大、周围组织水肿,此时患者的EF通常<0.2。尽管这样的病人术后可能存活,但多需要IABP来支持几天。高龄不是禁忌证。糖尿病、高血压、脑卒中、肺气肿和肾脏疾病均可在一定程度上增加手术的危险性,但亦不是禁忌证。

影响手术危险性的主要因素是心室功能受损的程度,以及冠脉病变的范围。

(3)移植支(graft)选择
    ①大隐静脉:因取材方便,吻合容易,且有足够的长度可满足各不同部位冠脉搭桥的需要,故是临床上最常选用的移植血管。其长期通畅率(5年22%~30%,10年50%)不如动脉桥。在游离截取时应尽量避免钳夹损伤,扩张时压力不要太大,且以自体氧合血充盈扩张为好,结扎其侧支应在距主干1~2mm处(图3)。

②小隐静脉:当大隐静脉不能应用(如曲张、炎症、已被取用过等)时,可取用。
    ③胸廓内动脉(ITA)或称乳内动脉(IMA):因其长期通畅率(10年95%通畅)明显高于静脉桥,目前已越来越受到重视。

获取时应尽量与静脉及周围组织一同游离,以避免损伤。游离后将罂粟碱(50mg/100ml)注入管腔内并喷洒表面,可防止痉挛。在相对年轻的病人,LAD病变应尽量选用IMA。但因取IMA费时略长,术后出血及肺部并发症多,故下列情况下不宜选用IMA:年龄≥70岁;急诊手术,血流动力学不够稳定者;极度扩大之冠脉伴有严重左室肥厚病变;头壁干动脉有广泛动脉硬化者;左室功能不全,EF<35%;做冠脉内膜切除之病变;同时需作颈动脉内膜切除、室壁瘤切除、瓣膜置换者。

④其他动脉:因IMA长期通畅率高,目前有人主张采用全动脉化的CABG术。一侧IMA不够,可用双侧IMA,也可用胃网膜右动脉,或游离桡动脉作为移植支。

(4)手术前准备:手术前3天要停用抗凝剂、地高辛、利尿剂。服用β-阻滞剂、钙阻滞剂者则不需停药,因术前患者交感及肾上腺系统张力较高,停药有可能诱发心肌梗死。但如服用普萘洛尔者,则用药量应减少到160mg/d以下。纠正电解质紊乱,有低钾者应补充氯化钾。有心绞痛者应随时服用硝酸甘油类药物。控制高血压、高血脂,控制糖尿病。预防肺部感染。

(5)CABG的基本手术方法
    ①体外循环下行CABG手术:是常规的方法,具体步骤如下:第一步,建立体外循环。胸部正中切口,电锯锯开胸骨,纵行切开心包。全身肝素化,近无名动脉基部插主动脉插管,如行逆灌则在插静脉引流管前于右房下部插冠状窦逆灌管,静脉引流可用双孔单管经右心耳插入至下腔静脉引流,左心引流可经右上肺静脉插管至左房或左室。建立体外循环后,阻断升主动脉,于主动脉根部灌注停搏液,目前多数应用高钾氧和血停跳液,腔静脉可不阻断。第二步,移植支与冠状动脉吻合:根据造影资料判断狭窄部位,于狭窄远端寻找合适的吻合部位,并将吻合处的冠脉前壁游离显露出来(此步可在阻断升主动脉前进行)。用尖刀将冠脉纵行挑开一小口,再用角剪扩大至5~8mm,助手准备好移植支血管(如为大隐静脉则近端对冠脉),术者用7-0或8-0 Prolene线连续缝合进行吻合。每吻合完一根桥,就可经桥灌停搏液。远端吻合口吻合完后,可以开放升主动脉阻断钳。第三步,移植支与升主动脉吻合(乳内动脉搭桥可免除此步骤)。此步骤可在体外循环或并行循环下进行。用侧壁钳钳夹升主动脉侧壁,打孔器在钳夹的升主动脉侧壁上打孔,将移植血管桥的另一端与之吻合,通常用5-0 Prolene线连续缝合。吻合完后用细针穿刺排气,再松开侧壁钳。吻合时注意移植血管桥的长度和角度,避免因成角、扭曲而导致血管桥阻塞。序贯式吻合:是指在一根血管桥上与两个以上的冠状动脉远端吻合口行吻合(图4)。当移植支血管不够用于多根搭桥时,可用此方法。但应特别注意血管桥不能成角、扭曲,以免造成多根桥均阻塞。

②非体外循环下不停跳CABG手术:非体外循环下CABG手术是在1967年首先由Kolessov实施的,近几年又获得了快速的发展。通常需要固定局部吻合区的特殊器械(通过局部按压固定或通过负压吸附固定),必要时还需应用减慢心率的药物(如艾司洛尔首剂500μg/kg,并以50μg/(kg·min)维持。将心率降低至60~70/min。术中尚需静脉注射肝素5 000~10 000U,并应用硝酸甘油以减少心肌缺血。有条件的医疗单位,术中可应用食管超声监测室壁的运动状况,以判断心肌耐受LAD阻断的情况。此方法因无需体外循环,所需输血少,术后低心排发生少,住院时间短,恢复快,临床应用渐多。

③微创CABG手术:1995年首先由Benneti在临床应用,是在小切口手术的基础上加上非体外循环不停跳CABG而成的。通常用左前外剖胸切口(6~8cm长),多用于单支LAD病变,也有人用于多根血管病变。因在跳动的心脏上操作,对吻合技术的要求相对较高。

④机器人辅助的腔镜下CABG手术:单纯的腔镜下CABG手术因视野小、操作困难而受限。1999年法国Carpentier等报道利用机器人辅助的器械在腔镜下行CABG手术获得成功,这也许是微创冠脉外科的一个新的里程碑。

3.急性心肌梗死的外科治疗急性心肌梗死(简称AMI)发生后,6h内施行CABG者,可有利于左心功能的恢复。由于AMI时80%受累区冠脉内有血栓形成,如行溶栓治疗也可达一定效果。因AMI致心源性休克者,死亡率可达80%,外科早期经验系采用梗死区切除术,但应在AMI后7~21天,梗死区软化、分界明确时才进行。

(1)急性心肌梗死并发室间隔穿孔(VSD)、室壁瘤(VA):AMI后并发室间隔穿孔、室壁瘤是严重的致死性并发症,24%在24h内死亡,54%在一周内死亡,一年内则达92.7%。VSD多见于下部,占66%,后部占17%,上部占17%。早期认为手术宜在VSD发生2~3周后,其缺损边缘形成坚固瘢痕组织时进行。目前趋向早期手术,除非患者血流动力学趋于“绝对”稳定。一般应在诊断成立后即刻手术,即使在血流动力学不稳定条件下,亦应行急症IABP改善条件,尽快手术。

手术危险因素包括休克、糖尿病、右心功能不全、右房压力高、三支病变以及位于后下方之VSD。其中以休克影响最大,死亡率为无休克者之4倍。此外,发生在前壁的VSD死亡率较低(12.1%),AMI后一周内发生的VSD死亡率较高(34.1%)。

是否同期行CABG手术,目前意见尚不统一,应依具体情况而定。
    发生于左室的VA如大于10cm,切除后可明显改善心功能,而小于5cm的VA切除后心功能改善不明显。因VA所致充血性心衰是最主要的手术指征(占76%),单纯VA切除占25%,合并心绞痛者占53%。

(2)急性乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全(MI):AMI后因乳头肌功能不全或断裂可以导致二尖瓣关闭不全,一般以前者为多,且以后乳头肌受累较常见。

临床上心肌梗死后2~10d,如病情突然恶化,心尖部出现收缩期杂音,应考虑本病之可能。其与AMI合并VSD极难区别,但根据彩色多普勒超声检查可鉴别。

本病发生后预后很差,70%在24h内死亡,90%在两周内死亡。因此,应尽早行IABP,改善心功能。多主张在MI发生2~14个月内行手术治疗,也有主张行急诊手术的,但死亡率较高(10%~15%)。

手术方式:乳头肌断裂者多需行瓣膜置换术,且应尽可能保留瓣下结构,可改善预后,降低死亡率。乳头肌功能不全者可行瓣膜成形术。如因冠脉病变明显,需同时行CABG者,宜先作CABG,以便于心肌保护。


录入人:赵杰      
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