好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    急腹症

    【概述】

急腹症是临床急诊外科的常见疾病之一,由于涉及病因众多,临床表现不一,诊断相对困难,有时因诊断不明而延误治疗者可能会导致死亡;或因施行了不必要的剖腹手术,增加了病人的痛苦。因此尽管新的辅助诊断手段的广泛应用使临床治疗水平不断提高,但如何正确地诊断和治疗急腹症,仍应是腹部外科临床医师关注的问题。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

对急腹症的正确、及时诊断直接影响到治疗的结果甚至影响到患者的生命,通常可循下列步骤来进行诊断。

一、鉴别是外科急腹症还是内科急腹症
    这是急腹症诊断方面首先要解决的。因为外科急腹症是以手术治疗为主,且要及早手术,而内科急腹症是以药物治疗为主,手术不但无益反而有害。外科急腹症与内科急腹症有以下方面的区别:

1.外科急腹症的腹痛程度往往剧烈而且部位明确,随着剧烈急性腹痛的出现,腹部有明显的压痛、肌紧张和反跳痛体征,而且随着时间的推移其症状越趋明显。反之内科急腹症腹痛的程度较轻,强度往往会变化,没有明显的定位症状。

2.外科急腹症的腹痛是主要症状,其他症状均为腹痛的伴随症状,而内科急腹症腹痛是次要症状,如常在发热、气促或胸痛后才出现,且部位不固定。

以上两点基本可以明确外科急腹症的诊断,但是对于特殊病人,如老年人、婴幼儿则时有不典型表现,应注意鉴别。

二、明确病变的性质
    引起急腹症的疾病甚多,其症状、体征各异,临床鉴别较难。但可归纳概括为几种类型,每种类型中的不同疾病,既有共同的表现,又有各自的特点。通过共同特点与其他类型鉴别,根据各自的特点与同类型中的其他疾病区分。应用时要先考虑为哪种类型疾病,再确定为哪一种疾病,有时即使不能明确为何病,但知道了某一类型对治疗亦有帮助。

(一)腹腔内局限性炎症疾病
    炎症性疾病临床上最常见,如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。其特点是起病缓慢,腹痛开始较轻,以后逐渐加重,随着炎症的进展而临床症状逐渐加重,但腹痛始终是持续性的,卧定位明确,病人能提示腹痛的部位,基本上较长期固定在某一区域,也就是病灶所在的部位。病人体温升高并有明显的腹膜刺激征、白细胞升高等一系列炎症反应。

(二)腹内空腔脏器梗阻性疾病
    临床上也较多见,如肠梗阻、胆管梗阻及内脏扭转等。此类疾病起病急骤、变化快、腹痛剧烈,呈阵发性加剧之绞痛,病人辗转不安,许多病人出现冷汗淋漓等休克表现。如为绞窄性疾病,可能腹腔有肿块或渗液。此类病人炎症表现不明显,一般无明显腹膜刺激征和周围血象增高,但随病变的加重,到中、后期也有炎症性表现。

(三)腹内空腔脏器破裂或穿孔
    临床上多见,如胃、十二指肠溃疡穿孔,胆囊穿孔,伤寒性肠穿孔,肿瘤性肠穿孔,膀胱破裂等。其共同表现为在穿孔前数日一般已有症状,穿孔时突然腹痛剧烈,病变部位有局限性压痛、反跳痛和腹壁紧张,迅速扩散至全腹,短期内出现弥漫性腹膜炎体征,腹胀,肠鸣音减弱或消失,体温升高,白细胞计数上升,严重者出现中毒性休克。

(四)腹内脏器大出血
    如空腹脏器如胃、十二指肠溃疡合并大量出血,胆道感染合并大出血,胃底和食管下端静脉曲张破裂大出血等。其共同表现为突然出现呕血、便血、柏油样大便,出血量多者很快出现失血性休克。腹部柔软,无明显压痛与反跳痛。实质性脏器如肝、脾破裂以及子宫外妊娠破裂大出血等,其共同表现为突然发病,腹痛较轻但腹胀明显,腹部肌肉轻度紧张,压痛不明显,出现移动性浊音并逐渐加重,失血量多者出现失血性休克征象。腹腔诊断性穿刺可抽出血液。血红细胞计数与血红蛋白下降。

(五)腹内脏器急性血运障碍疾病
    如绞窄性肠梗阻、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。其共同表现为突发性腹部剧痛,呈持续性痛或持续性疼痛阵发性加重,无明显缓解期。绞窄后腹壁肌肉紧张,压痛与反跳痛均明显,肠坏死后局部可触及肿块,呕吐或经肛门排出咖啡色液体。血压下降,白细胞计数升高,重者出现中毒性休克。

(六)急性血管栓塞
    常见于房颤病人的肠系膜动脉栓塞,症状与急性绞窄性肠梗阻类同,但此类起病急,绞痛明显,肠鸣音减弱或消失,腹胀、血便,早期出现腹膜刺激征,甚至休克。

三、确定是哪个脏器的病变
    在明确了病变的性质后,要进一步进行定位诊断,了解病变究竟是在哪个脏器。外科急性腹痛区多数就是病变所在部位,但也有腹痛部位与病变部位不一致的,如急性阑尾炎早期,病变虽在右下腹部,而腹痛却位于上腹部或脐周。另外同一部位范围内又有多种脏器,究竟是哪一个脏器发生病变,在鉴别诊断中必须弄清楚。

(一)根据腹痛部位和阳性体征来诊断
    当病变的性质已明确时,按腹痛和阳性体征的部位,结合脏器的解剖位置,不难确定病变脏器。如急性炎性腹痛,位于右上腹,多为胆囊炎,而位于右下腹则常为急性阑尾炎;穿孔性腹痛,从上腹部开始者多为胃、十二指肠穿孔,从下腹部某一点开始者多为肠穿孔;外伤性内出血性腹痛,疼痛在左上腹常为脾破裂,疼痛在右上腹常为肝破裂,下腹部痛常为宫外孕破裂;梗阻性腹痛,在脐周多为小肠梗阻,右上腹多为胆绞痛,在侧腰及下腹部多为肾、输尿管结石;绞窄性腹痛,在脐部为小肠扭转,在下腹部为卵巢囊肿或乙状结肠扭转。

(二)根据病变脏器的某些特征来诊断
    根据某些脏器病变临床表现的特殊性可以协助判断病变所在的脏器,例如空腔脏器急性梗阻,腹痛伴有肠鸣音亢进为肠梗阻;有转移性右下腹痛为急性阑尾炎或胃、十二指肠溃疡穿孔:如有果酱样便常为肠套叠;有黄疸时为胆管梗阻;血尿淀粉酶升高为急性胰腺炎;下腹部痛、阴道出血并休克常为宫外孕破裂。

     分型分期

腹痛的分类通常有两种方法,即根据疼痛的性质或根据疼痛的传播途径来分类。
    一、根据疼痛性质的分类

(一)持续性腹痛
    可表现为持续性锐痛、钝痛、胀痛或牵涉痛等。一般是炎症渗出刺激所致,疼痛的程度可因病变的轻重而不同,如炎症较重者疼痛难忍,炎症好转则疼痛减轻或消失。

(二)阵发性腹痛
    多为空腔脏器的平滑肌痉挛所致,见于空腔脏器的梗阻性病变产生管腔的蠕动亢进及痉挛而引起腹痛。起病较急,腹痛剧烈,辗转不安,大汗淋漓,持续一定时间后可有所缓解,但随即又会出现腹痛,反复发作。如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻等。

(三)持续性腹痛伴阵发性加剧
    同时伴有上述两种疼痛性质,在病理上为炎症和梗阻相互作用的结果,炎症导致组织肿胀可加重管腔的梗阻,梗阻后因排出不畅又加剧组织的炎症,如尿路结石、胆道结石继发感染等。

二、根据疼痛传播途径的分类
    根据疼痛的传播途径可将疼痛分为三类,即内脏痛(内脏神经传导)、体壁痛(躯干神经传导)和牵涉痛(又称感应性疼痛)。

(一)体壁痛
    其特点为持续性刀割样锐痛,为炎性渗出,破裂、穿孔脏器的流出物,以及血液刺激壁层腹膜上的脊神经末梢所致,此类疼痛定位明确,疼痛处即为刺激所在的位置,局部有明显的压痛点,并伴有防御性肌紧张,而且体位的改变会加重疼痛,所以病人不愿改变体位,常常仰卧、屈髋、屈膝以放松腹肌。

(二)内脏痛
    内脏性腹痛的定位往往不如体壁性腹痛明确,但也有一定的规律,其解剖依据就是腹腔内脏的胚胎学来源,胃、十二指肠、肝、胆、胰等来源于胚胎前肠的器官产生病变时疼痛多出现在上腹部,小肠和近端结肠其胚胎学来源为中肠,所以其腹痛往往位于脐周部,降结肠、乙状结肠及直肠上段胚胎起源于后肠,其腹痛位于下腹部。同时因为自主神经的传导特性,腹腔内脏对切割、烧灼等刺激不敏感,而对空腔脏器的突然扩张、膨胀,平滑肌的痉挛,化学性刺激,实质性脏器包膜张力增加等刺激较为敏感。

内脏痛出现时病人往往有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等自主神经症状,尽管病人辗转不安,但疼痛不因体位的改变而减轻或加重。

(三)牵涉痛
    牵涉痛又称放射痛,是内脏痛达到一定的强度后,同时出现相应的体表部位或较远部位的疼痛。内脏的牵涉痛有一定的规律,例如胆囊和胃十二指肠的病变其疼痛向右肩部和背部放射,胰腺的病变疼痛向左腰部放射,急性阑尾炎的牵涉痛表现在脐周围,子宫和直肠的病变疼痛向骶尾部放射,输尿管结石的牵涉痛可表现在会阴部及大腿内侧。

     实验室检查

(一)常规血液检查
    血常规检查包括红细胞、血红蛋白、白细胞总数和分类计数,可以了解是否有贫血及感染,血小板计数、出凝血时间的测定可以帮助了解是否有出血性疾病。对可疑腹腔内出血者应密切动态观察红细胞、血红蛋白和血细胞比容的变化,如有进行性下降则往往提示腹腔内出血。白细胞总数和中性粒细胞计数的上升则提示存在炎症,嗜酸性粒细胞计数上升提示寄生虫感染或过敏性疾病。肠伤寒的白细胞计数是低的,但在并发穿孔引起腹膜炎后,白细胞及中性细胞会增高。

(二)常规生化检查
    血清生化学检查的内容很多,应根据病情加以选择。疑为急性胰腺炎时应测定血清淀粉酶,患重症胰腺炎的病人应测定血清钙、磷和乳酸脱氢酶。血清胆红素有时对急性胆囊炎或急性胰腺炎的诊断有价值。有大量呕吐、腹泻病人为了了解水电解质和酸碱平衡情况,应测定血清氯、钠、钾、二氧化碳结合力。

(三)血气分析
    血气分析可以了解病人酸碱平衡和水、电解质的情况,对重症及疑有呼吸衰竭的患者,特别是急性坏死性胰腺炎患者,血气分析已列为常规。

     影像学检查

(四)X线平片检查
    X线检查在急腹症诊断时主要用于观察腹腔内有无积气、结石、炎症或肠梗阻的存在。凡疑有胃肠道穿孔的病人,应做立、侧位腹部平片以观察膈下是否有游离气体。腹部气体的分布模式常能提供有意义的参考资料,正常情况下胃及结肠内常可查出少量气体,小肠内则气体更少,在有动力紊乱时,胃肠道内可出现不正常的气体分布模式,如有无动力的肠梗阻(即肠麻痹)或机械性肠梗阻时。一般而言,肠麻痹具有整个胃肠道都可以看到气体的特点,而机械性梗阻则在梗阻近端有肠扩张的特征。如果回盲瓣闭合不全,小肠也会扩张。如果小肠由于粘连或束带压迫导致完全性梗阻,可见近端小肠扩张而结肠内无气体。约有5%~15%的胆囊结石在X线平片中可显影,胆囊内积气可能系气性坏疽性胆囊炎所致。肝脓肿的X线表现为横膈抬高,活动受限,肝脏密度减退,甚至可以显示液平面。急性出血坏死性胰腺炎的X线平片可见反射性肠淤积,十二指肠环胀气,结肠肝曲、脾曲胀气,横结肠或左半结肠不充气,呈“横结肠截断征”,胰腺表现为高密度,边界不清。90%以上的输尿管结石都可以显影。

(五)X线造影
    X线造影对某些急腹症也有帮助,如胆道蛔虫可以做静脉胆道造影,以显示胆道内的蛔虫阴影;乙状结肠扭转可做钡剂灌肠以显示特征性的“鸟嘴样”改变;肠套叠的X 线特征为“杯口”征;原因不明的下消化道出血可通过选择性肠系膜血管造影来诊断出血点;胆道出血可通过肝动脉造影来证实。

     其他检查

(六)超声检查
    近年来多采用B型超声对腹腔内脏器官进行检查,其优点是廉价、无放射性、无创伤而且检查迅速,其缺点是偶尔会受肠道内气体的干扰。

B超可以发现直径大于0.3cm的肝囊肿,对于肝脓肿一般都可以检出,脓肿周围有回声增强改变,膈肌活动受限,脓肿位于肝脏的第Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段时尤为明显。对肝脏的外伤性被膜下破裂、中央型破裂,超声都有一定的诊断价值,并可提示腹腔内出血的多少,同时可以观察肝包膜下出血的动态变化,以选择正确的治疗方法。同样,超声对脾脏外伤性破裂也有很好的诊断价值。

对于急性胆囊炎,超声可提示胆囊体积增大,胆囊内有结石,胆囊壁弥漫性增厚超过3mm,胆囊透声差,胆汁呈“云雾状”回声,结合临床即可做出急性胆囊炎的诊断。另外超声对胆道梗阻也有很好的诊断价值,凡出现以下B超征象者即可做出诊断:①左右肝管直径大于3mm;②左右肝管以上各级胆管扩张;③总胆管直径大于10mm者。
    对于宫外妊娠B超不但能显示异位胎儿的位置,而且能根据其大小估计妊娠的时期。

(七)CT检查
    CT检查目前已发展到高速螺旋CT,其图像清晰,解释图像也较超声更为容易,尽管价格较为昂贵,并有少量放射性损害,但仍是腹腔内实质性脏器病变的首选检查方法。

CT能清楚地显示肝、脾破裂的程度和具体位置,同时也能显示有无腹腔内出血以及出血量的多少。

对于急性胰腺炎的诊断CT有着极其重要的价值,急性单纯水肿性胰腺炎表现为胰腺的均匀肿胀,胰包膜掀起,同时胰周可有渗出。当病情发展到坏死性胰腺炎时,CT不仅能清楚地显示胰腺各部的组织坏死,而且能显示胰周、小网膜囊、左右结肠旁沟和小肠系膜根部的胰外侵犯情况。

因此,对诊断不明确的急腹症,若全身情况尚可,可考虑行CT检查,有助于明确诊断。

(八)诊断性腹腔穿刺及灌洗
    诊断性腹腔穿刺方法简单易行,对急腹症的诊断具有重要作用。凡疑有腹腔内积液且性质难以确定者,可在下腹部一侧行诊断性腹腔穿刺。穿刺时病人侧卧,根据抽出液的性质进行分析判断,以帮助诊断。抽出液为透明液体则多为腹水,须经化验区分是漏出液或渗出液;抽出液体为混浊脓液,则为腹内感染或空腹脏器穿孔;抽出液体为胃肠道内容或胆汁,则为胃肠道或胆囊破裂;抽出液是稀薄血性液体,则为绞窄性肠梗阻或出血性胰腺炎,须测定淀粉酶含量以资区分;抽出液为陈旧性血液,则为腹内实质性器官破裂出血。一侧腹腔穿刺抽不出液体时,可考虑在另一侧下腹部穿刺以明确鉴别诊断。宫外孕破裂经阴道做后穹窿穿刺,可抽出盆腔内积聚的鲜血。

腹腔灌洗其灵敏度及诊断率较单纯腹腔穿刺为高,并且可对腹腔内出血及创伤反应进行动态观察,对腹腔内脏损伤更是可靠的辅助检查方法。腹腔灌洗中具有下列任何一项者即具诊断价值:
    ①肉眼观察有血液、胆汁或肠内容物;②镜检红细胞数超过10×1010/L或白细胞计数大于0.5×109/L;③淀粉酶超过1 000U/L(苏氏单位)为胰腺损伤的诊断依据;④氨含量高于150μmol/L,有大肠或小肠穿破或尿外渗之可能。

(九)腹腔镜在急腹症诊断中的应用
    诊断性腹腔镜检查可追溯到20余年前,Sugerbaber于1975年首次运用腹腔镜技术对急腹症病人进行探查以明确原因,当时,他施行首例腹腔镜探查术的时间为20min,而确诊率已高达90%,有相当比例的患者因此而避免了不必要的剖腹术。诊断性腹腔镜最大的价值在于提高应用诊断性腹腔穿刺、超声波检查及CT检查后仍不能明确诊断的病人确诊率。目前对于腹腔镜检查对明确急腹症诊断的作用已无疑问,但遇以下情况时仍需慎重:①血流动力学不稳定的急腹症患者;②疑为后腹膜疾病所致的急腹症患者。

     鉴别诊断

由于急腹症的病情变化快,治疗效果与诊断的及时和准确与否有很大的关系,早期诊断和及时治疗则可获得好的疗效,延迟诊断则疗效差。而且引起腹痛的原因很多,如何做出正确的鉴别诊断非常重要,其中腹痛的局限部位在鉴别诊断上很重要的参考意义,腹部某部位出现疼痛,首先要考虑该部位的腹内脏器的病变,其次还要考虑腹腔以外或全身某疾病通过相应的神经节段引起的放射性腹痛。以下是常见急腹症的鉴别诊断要点。

一、上腹部疼痛
    (一)急性胆囊炎
    本病发病呈上升趋势,在我国已成为最常见的急腹症。患者多有胆囊结石病史,主要临床表现为右上腹绞痛,持续性发作,阵发性加剧,疼痛可向肩背部放射,常伴有恶心、呕吐,一般不伴黄疸或偶伴轻度黄疸,体征为右上腹压痛,肌紧张,Murphy征阳性,有时可扪及肿大的胆囊。辅助检查以超声为主,如发现胆囊增大、胆囊壁厚超过3mm和胆囊内有结石则为诊断急性胆囊炎的依据。
    急性胆囊炎应与胃、十二指肠穿孔,急性阑尾炎,急性肝炎和右下肺炎相鉴别。

(二)急性化脓性胆管炎
    往往有胆结石病史,发作以右上腹或上腹剑突下疼痛开始,有典型的夏科(Charcot)三联征,即腹痛、发热、黄疸,严重的可引起血压下降,甚至中毒性休克。体征以右上腹及中上腹压痛为主。超声检查往往可以发现总胆管增粗或结石。
    应和急性胆囊炎、上消化道穿孔相鉴别。

(三)急性胰腺炎
    常有暴饮暴食史,发病时中上腹持续性剧烈疼痛,向腰背部放射,重症胰腺炎早期就可出现面色苍白、出汗、脉快等休克症状。体检可发现中上腹、左上腹压痛,因为胰腺为腹膜后器官,一般压痛时肌紧张不明显,重症胰腺炎早期就出现弥漫性腹膜炎的表现。血、尿淀粉酶的测定有较大的诊断价值,血钙下降则提示预后不佳。超声检查可发现胰腺弥漫肿大,CT除了发现胰腺肿胀、坏死以外,还能发现胰外侵犯。

急性胰腺炎应和消化道穿孔、急性心肌梗死、急性胆囊炎、急性胆管炎相鉴别。

(四)胆道蛔虫症
    本病目前已趋见少,多见于儿童和青少年,有蛔虫史,发病突然,为右上腹“钻顶样疼痛”,发作时不能平卧,但疼痛往往自行消退,发作时症状与体征不符,无明显肌紧张。
    应与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻相鉴别。

(五)肝、脾破裂
    有外伤史,突发性上腹部疼痛,肝破裂为右上腹疼痛并向右肩背部放射,脾破裂为左上腹疼痛开向左肩背部放射,常因伴有腹壁的损伤而致腹痛定位不明确。有明显腹腔内出血,病人面色苍白,头晕、脉快、心悸,甚至血压下降。体检可发现全腹有压痛,肝或脾区明显。腹腔穿刺可抽出不凝血。CT和超声检查可有阳性发现。

该疾病应与空腔脏器损伤、下胸部肋骨骨折相鉴别。

二、中腹部疼痛
    (一)急性肠梗阻
    以阵发性绞痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气为特征,常有腹部手术史。体征以腹部可见肠型、肠鸣音亢进、有气过水声为特征,X线平片可见小肠积气、扩张、气液平面等表现。

肠梗阻主要应确定梗阻的部位,原因,是完全还是不完全梗阻,是否为绞榨性肠梗阻。

(二)肾、输尿管结石
    多有既往史,为阵发性绞痛,向大腿内侧放射,并有尿频和血尿,可伴恶心、呕吐。腹部通常无压痛及肌紧张,患侧肾区有叩痛及沿输尿管有轻压痛。尿常规镜下常可见红细胞。X线平片有时可发现结石影。

应和胆囊炎、急性阑尾炎相鉴别。

三、下腹部疼痛
    (一)急性阑尾炎
    疼痛始发于中上腹或脐周,向右下腹转移,呈持续性疼痛,若阑尾腔内梗阻则表现为阵发性加剧,并伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。体征以右下腹麦氏点固定压痛为特征,炎症严重时可有右下腹反跳痛和肌紧张,早期多无体温升高。盆腔位阑尾炎往往不能确定腹痛的位置,压痛位置偏低,常位于耻骨或腹股沟韧带上方,肌紧张不明显,但闭孔肌试验阳性,直肠或阴道检查常有明显的触痛。腹膜后位阑尾炎有转移性疼痛,压痛不明显,腰大肌试验阳性。肝下位阑尾炎的疼痛位置较高,压痛位于右上腹,容易和急性胆囊炎相混淆。妊娠阑尾炎的位置较高,而且偏向外侧,体征较症状为轻。老年阑尾炎的症状、体征都较轻,常与阑尾炎症的病理变化程度不符合。

急性阑尾炎首先应和十二指肠溃疡穿孔相鉴别,因为穿孔后消化液沿右结肠旁沟流下产生类似转移性右下腹痛的症状。此外还应和右输尿管结石、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、黄体破裂和急性盆腔炎等鉴别。

(二)急性肠系膜淋巴结炎
    多见于儿童,有上呼吸道感染史,先发热后腹痛,为中腹部或右下腹部持续性疼痛,右下腹压痛方向和肠系膜根部走向一致,腹肌紧张不明显,偶可扪及肿大的淋巴结,应与急性阑尾炎相鉴别。

(三)急性盆腔炎
    为持续性下腹疼痛,左右两侧同时出现,白带增多,体检可发现双侧下腹压痛和反跳痛,肌紧张不明显,阴道检查有灼热感,穹窿有触痛,两侧附件部位有明显的增厚感和触痛。

应和急性阑尾炎相鉴别。

(四)宫外孕破裂出血
    有停经史或阴道不规则流血史,下腹部一侧突发性、持续性疼痛,逐渐扩散至全下腹。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张并有移动性浊音,同时出现心慌、口渴、面色苍白等内出血表现,腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺可有不凝血,尿HCG阳性。

应和急性阑尾炎及其他妇科疾病相鉴别。

(五)卵巢囊肿扭转
    为下腹部一侧持续性疼痛,阵发性加重,并有同侧腹肌紧张、压痛和反跳痛,下腹部可扪及肿块,并有压痛。

应和宫外孕等其他妇科疾病相鉴别。

以上是上、中、下腹部疼痛的鉴别诊断的要点,在做临床鉴别诊断时还应注意以下几点:①开始认为是非外科急腹症,后又被证明是误诊的大多是急性阑尾炎和肠梗阻;②以恶心、呕吐和干呕为主要症状的疾病多为胃炎或胰腺炎;③持续6h以上的腹痛大多为外科急腹症;④成年人因腹痛来急诊的都应做腹部立卧位平片,摄片可能是提供消化道穿孔的惟一证据;⑤一些类似肠梗阻但没有呕吐、腹胀,X线无小肠扩张和气液平表现的病例,可能是Richter疝和早期的盲肠扭转;⑥持续、严重的深腹部疼痛而体征不明显,特别是伴有房颤时应注意血管病变,特别是动脉栓塞;⑦间歇性腹痛发作至顶峰后消失,为中段小肠梗阻的特征;⑧严重的呕吐后出现呕血,大多为贲门食管黏膜裂伤(Mallory-Weiss综合征);⑨发病率呈上升趋势的盆腔炎和急性阑尾炎常常不易鉴别,腹腔镜有助于诊断和治疗;⑩妊娠后期的阑尾炎表现往往不典型,故不易诊断。

    【治疗概述】

急腹症包括了上、中、下腹部和盆腔内的从消化道、泌尿道到妇科器官因各种因素所致的多种疾病,同一种疾病又有缓急轻重的不同,再加病人的一般情况各异,这就使病情错综复杂,不但导致诊断困难,而且治疗方法也迥然不同,并不是每一类急腹症都要手术治疗,在确定治疗方法以前,我们首先要通过详细了解病史、仔细地体格检查、必要的化验和一些特殊的辅助检查来了解病人的全身情况以及明确是外科急腹症还是内科急腹症,如果是外科急腹症那么是属于哪类急腹症(包括腹腔内局限性炎症疾病、腹腔内空腔脏器梗阻性疾病、腹腔内空腔脏器破裂与穿孔性疾病、腹腔内脏器大出血疾病、腹腔内脏器急性血运障碍疾病、急性血管栓塞性疾病),以及是哪个器官的病变,根据上述诊断和鉴别诊断,对病情的发展做出估计,决定不同的治疗方案,可以将急腹症分为三类:

(一)需急症手术的急腹症
    这类疾病包括腹腔内空腔脏器破裂与穿孔性疾病、腹腔内脏器大出血性疾病和腹腔内脏器急性血运障碍性疾病,一旦明确诊断,宜尽早手术,如胃、十二指肠溃疡穿孔则可选择穿孔修补或胃大部切除术;腹腔内有活动性出血也是急症手术的指征,如肝破裂可选择缝孔、填塞或肝动脉结扎,甚至部分肝切除;如脾破裂可选择单纯的脾切除或修补、部分脾切除术;腹腔内脏器急性血运障碍是指肠梗阻发展到绞窄阶段,不论何种原因引起的均应进行手术治疗。

(二)可以非手术治疗的疾病
    病情较轻,病人全身情况好,而主治的医生又具有丰富的临床经验时,则可采用非手术治疗。如第一次发作的急性单纯性阑尾炎,病史较短的消化道针尖样穿孔,胆道蛔虫,急性单纯性胰腺炎,和不完全性单纯性机械性肠梗阻等,在针对性进行对症治疗的同时应密切观察腹部体征。

(三)非手术治疗的同时密切观察随时准备手术治疗的疾病
    主要是炎性疾病,如急性胆囊炎、急性胰腺炎以及肠梗阻等,经非手术治疗有可能获完全缓解,但应密切观察,若经过一段时间的治疗病情不见好转,如炎症不能控制、肠梗阻有发展到绞窄的趋势等,应及时转为手术治疗。


录入人:赵杰      
审核人:赵杰      
最后修改人:赵杰      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn