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    开放性腹部损伤

    【诊断要点】

     诊断要点概述

腹部开放性损伤的诊断,较闭合伤诊断容易,因为:①有明确的外伤史:战时火器伤病史,平时工伤、刺伤史或治安问题,伤因都很明显;②有一个或多个伤口:多在腹部,少数在胸部、阴臀部、背部;③多有陪伴,可获知伤因。但重要的是要确诊有无穿透腹膜,是穿透伤还是非穿透伤。另外常为全身多发伤,还要警惕漏诊重要的腹内脏器伤。其诊断原则,可参阅本章第一节。有休克、腹膜炎者,应考虑有腹内脏器损伤。

     分型分期

开放伤是指致伤物穿破腹部皮肤进入各层组织。致伤物平时有刺刀、三角刀以及各种锐器,战时有枪弹、炮弹弹片,致使腹壁破损、毁损或大块腹壁缺损,有组织失活、出血,软组织污染。伤口及腹腔感染率高。根据有无腹膜损伤又分:

1.穿透伤 致伤物穿破腹膜,谓穿透伤。穿透伤90%~95%有腹内脏器损伤,不仅如此,腹膜为腹内脏器的保护膜,腹膜穿破后,腹部内脏如小肠、大网膜常从伤口脱出,咳嗽或送医院途中的颠簸,如伤后未进行良好的伤口包扎,常会有大量小肠及大网膜从伤口脱出,加重病人的休克或感染。

2.非穿透伤 指致伤物虽穿入腹壁,但因投射物的动能减弱而未穿破腹膜。非穿透伤绝大多数确无腹部内脏伤,但约5%~10%因投射物的冲击波的远达效应,亦可能有腹内脏器破裂,因而,应警惕腹内脏器穿孔致腹膜炎,必须认真检查和留治观察病人的变化。

    【治疗概述】

(一)治疗原则
    1.首先处理穿透伤,如穿透伤内脏脱出(大网膜、小肠)者应先处理。
    2.积极抗休克,同时进行手术探查。
    3.一切开放性创伤都是污染的,不要经伤口作切口探查腹腔,以避免将腹壁污染带入腹内引起内感染。

(二)治疗方法
    1.非穿透伤
    (1)平时非穿透伤:早期、彻底清创,变开放伤为闭合伤。按外科清创术原则做软组织创伤的清创,清除无生机的软组织,除去异物,彻底止血,用等渗盐水冲洗伤口后,放置烟卷引流,逐层缝合伤口。

腹壁大块缺损者,清创后,如大网膜健全,将大网膜铺平覆盖肠管,用丝线将腹膜与大网膜间断缝合,外用凡士林纱布覆盖于大网膜,盖上消毒敷料,裹紧腹部,防止咳嗽或腹压增高后肠脱出。

腹膜、大网膜均缺失则取病人自体阔肌膜移植或以人工合成材料移植修补缺损。

(2)战时火器伤的处理:与四肢软组织伤相同。清创时应切除、清除失活组织,除去异物,止血,缝合腹壁筋膜,但不缝合皮下组织与皮肤,如术后伤口无感染,伤后4d延期缝合。

2.穿透性伤
    (1)手术适应证:①腹部贯通伤或穿入腹膜的盲器伤;②有小肠或大网膜脱出至腹壁伤口外者;③原疑为腹壁伤,清创时发现伤口已通入腹腔者;④腹肌紧张,腹部有压痛、反跳痛,而疑有内脏伤者;⑤腹部战伤,有失血性休克,经抗休克后血压不升或升后复降而不能排除腹内脏器伤者;⑥腹部X线检查有膈下积气或腹内脏器进入胸腔者;⑦腹部伤肛门指检触及直肠穿孔或指套带血者。

(2)剖腹探查术
    取正中切口进入腹腔后探查有无内脏损伤,有内脏伤者按不同脏器损伤处理原则处理。


录入人:赵杰      
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