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    下消化道出血

    【概述】

1.结直肠癌 据国内文献报道结直肠癌仍为下消化道大出血的主要病因,占各种下消化道大出血病例的50%以上。左侧结肠癌及直肠癌尤其易于出血,其中不乏大出血病例,在有些病人甚至成为首发症状,多次出血者有时表现为一定周期性。

2.结肠、小肠息肉或息肉病 其共同特点为腹痛、便血、黏液血便,可诱发肠套叠,有些可能癌变。肠道出血量可能很大,出现严重贫血,甚至造成休克。可以分为以下几大类:

(1)肠息肉:可以出现在消化道任何部位,单个或多发,直径可长大到数厘米,蒂有大有小,也有无蒂的所谓广基息肉,恶变机会较大。

①小儿(10岁以下)肠息肉:多集中在结直肠部位,本质上为错构瘤。有蒂,无恶变倾向,极少有引起大出血者。
    ②假性息肉(炎症性息肉):见于溃疡性结肠炎、肠阿米巴病、肠结核、克罗恩病等。
    ③大肠息肉:多位于乙状结肠及直肠,也有散在分布于全结肠者,有癌变倾向,可诱发出血。④乳头状腺瘤:多见于老年人,其中广基息肉且单发者恶变机会大。

(2)肠息肉病
    ①家族性息肉病:可引起大出血,癌变机会极大。
    ②肠息肉黑色素斑综合征(Peutz-Jegher syn-drome):患者特点为皮肤黏膜色素沉着伴消化道多发息肉。青少年多见,大多有家族史。息肉可满布全消化道,可引起大出血及肠套叠。其本质为错构瘤,一般认为不会恶变,但其实并非如此。
    ③Gardner综合征:即结肠腺瘤、软组织及骨肿瘤综合征,腺瘤数量通常极大,腺瘤可能出血、恶变。

3.溃疡性结肠炎 典型的溃疡性结肠炎有腹痛、腹泻、发热、黏液血便或脓血便,一般没有恶臭味。少数病人出血量大可表现为暗红色血便,甚至发生休克、贫血等,但无论如何还是在腹泻的基础上发生的,在诊断上一般不易发生困难。个别暴发性溃疡性结肠炎发病时没有明显先兆或有不洁食物史或过敏史,若以便血为主,有时存在鉴别诊断上的困难。

4.结肠、小肠克罗恩病 克罗恩病为消化道一种非特异性炎性肉芽肿病变,病因不明,可累及消化道任何部位,但约有60%同时侵犯回肠和结肠。约20%仅侵犯结肠,呈节段性分布的溃疡病变,溃疡较深,侵犯全层结肠壁,加之淋巴水肿、增生等因素使肠壁显著增厚。发生在直肠的克罗恩病,大出血的机会比较多,应引起警惕。

5.小肠、结肠憩室 国外报道憩室出血占下消化道大出血病因的40%~60%,可见非常普遍,在中老年病人尤其多见,这与西方人结肠憩室发生率极高有关系。

6.肠系膜血管供血不足 缺血性结肠炎病人每有高血压、动脉硬化或左心功能不全病史。结肠壁慢性供血不足、黏膜缺血产生炎症、溃疡,加之炎症、慢性便秘等肠内压增高因素作用,黏膜下血管破裂可诱发慢性间歇性血便,也有突发大量血便、便血者,好发于脾曲结肠及直肠乙状结肠交界一带,盖因这两处结肠供血更缺少侧支循环血管支持所致。由于结肠供血不全,病人多有慢性腹部绞痛及腹泻,乃肠道神经供血不足受刺激所致,病程迁延者每有局部肠管狭窄梗阻发生,约10%患者因黏膜缺血、坏死脱落发生大出血,穿孔极少见。诊断明确者行肠切除,预后良好。

7.小肠肿瘤 包括癌、肉瘤、其他良性肿瘤如平滑肌瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤等,一般说来十二指肠及空肠的恶性肿瘤中以癌为多见,而下段空肠、回肠以肉瘤为多见。均可发生出血甚至大出血。

8.急性出血性坏死性小肠炎 有局部流行性特点,出血仅是症状之一,典型症状包括腹痛、腹泻、便血、发热、黄疸、肝肾功能衰竭等,除非穿孔及不可控制的大出血,没有外科治疗的指征。

9.肠黏膜血管畸形(vascular malformation) 本病有多种名称,本质上为限局散在的黏膜下小血管扩张,可发生急性出血,常为间歇性。上部小肠及胃十二指肠黏膜下血管畸形每有先天因素,青年人好发,又称为遗传性出血性毛细血管扩张症或Renduosler-Weber病。而发生在结肠者多为中老年人,右半结肠为多,有时又称为血管发育不良(angiodysplasia),其实非为发育不良而极可能系一种退行性病变,也许是黏膜下血管组织失去支持而被动扩张或是缺血性肠炎的一种类型,兼有肠内压增高因素存在时,如慢性便秘、结肠壁受压、黏膜血流灌注量下降、慢性缺血等,则可能发生局部溃疡、坏死而致出血。据西方文献报道在老年人群中发病率极高,甚至达30%~50%,不过绝大多数生前并无症状。即使发生大出血,剖腹探查也不易找到这种病变,甚至在病理切片上也不易确定病因,有人主张对可疑病例可在切除标本的血管中注入硅胶,使之充盈而不塌陷,便于病理切片检查。如上所述,本病与前述的遗传性出血性毛细血管扩张症在病理上是无法区别的。

肠管黏膜血管畸形引起的消化道出血可以量很大,甚至造成休克,在急性大出血期间行急诊探查,有些可根据肠道出血的部位结合术中内镜检查大致判断出血肠段,切除后将肠管纵行剖开,有时可能发现针孔大小的点状出血灶,在该处做病理,可以确定动静脉结合处血管畸形或异常扩张。我们有数次急诊探查成功找到病灶的经验,出血灶找到后需用丝线做记号,指示病理科医生在该处做切片,有望找到病灶。确认病灶被切除极端重要,因为这类出血常呈周期性,即使没有找到病灶,术后出血也可能自行停止,使人误认为病灶已经切除,留下术后复发出血的隐患,尤其是病人肠道中还有其他可能出血的并存病变时更是如此。我们曾治疗过一个老年女性病人,在国外居留时曾有两次突发大量便血,间隔3个月左右,第一次大出血时医生曾行急诊纤维结肠镜检查,在降结肠、横结肠及升结肠发现多处憩室,分段观察判断出血应该是来自回盲部或升结肠,进镜到末端小肠30cm左右,并未能证实小肠出血。第二次大出血时医生曾建议再行结肠镜检查或剖腹探查被拒绝。病人回到国内就医,纤维结肠镜证实有结肠多发息肉,未见活动出血灶,结合两次结肠镜检查结果及病史做了回盲部及左半结肠切除,术后经仔细病理检查证实了在距回盲瓣10cm左右的升结肠黏膜下有动静脉畸形存在,该病人术后随访5年再未出血,证实了出血原因为血管畸形而非结肠憩室。

10.结肠或直肠孤立性溃疡(solitary rectalulcer) 是一种少见的结直肠慢性非特异性溃疡,病因不明,可见于消化道任何部位,如十二指肠降部、横部都可能发生。发生于直肠的孤立溃疡可能与局部解剖及生理结构有关,如便秘、物理因素刺激、血供不良等。少数病人可能发生大出血。需与克罗恩病、性病淋巴肉芽肿鉴别。

11.结直肠海绵状血管瘤 本病少见,文献报道不足100例,常发生于直肠、乙状结肠,女性发病多于男性。本病特点是自少儿时期即有反复便血史,血管瘤可沿肠管长轴或环绕生长,可穿通肠壁全层,可能引起大出血,术前不易明确诊断,但内镜、血管造影及CT检查可以发现富含血管的团状阴影或占位。

12.Meckel憩室出血 Meckel憩室是常见的小肠末端先天性畸形。有人报道发生率在正常人群中占4%~10%,憩室发炎时可酷似阑尾炎急性发作,又可诱发肠套叠或肠梗阻,少数病人可能发生穿孔。Meckel憩室出血既往认为少见,复习文献,Meckel憩室引起大出血4例。往往见于青年人,出血有周期性,为数星期或数月。病理检查一定有异位胃黏膜,而在其邻近的小肠黏膜上发生溃疡,经特殊的Y-照相技术可以发现异位胃黏膜的存在而获得诊断,但是多需手术证实,切除后预后良好。

13.其他 如肠套叠、肠结核等。
    应当注意,在下消化道出血患者的诊断和治疗中,永远不要忘记出血来自上消化道的可能性,需仔细研究加以排除。

在西方国家结肠憩室与肠管黏膜之动静脉畸形是下消化道出血最常见的病因,在老年人尤其多见。但在我国,结直肠癌仍然为最常引起下消化道出血的病因,约占全部病例的80%,这与食管、胃、十二指肠肿瘤仅占上消化道出血原因4%形成明显对照。

虽然从长度上来看小肠占下消化道很大一部分,但根据大宗病例统计,小肠出血仅占整个消化道出血的0.4%,另一大组病例统计发现整个小肠占消化道出血原因的5%左右,其中主要为肿瘤。有一种说法,50岁以上的病人小肠出血多为血管发育异常、动静脉畸形、憩室等,而50岁以下者的小肠出血常见原因为良恶性肿瘤、美克尔憩室等,可资参考。由于下消化道从Treitz韧带空肠起始部到直肠长达5m以上,引起出血的病因多种多样,且全部小肠均为内镜所难以到达之处,因此,常造成病因诊断上的极大困难。国外一组192例排除了结、直肠癌的原因不明之下消化道出血,最终由血管造影或手术探查或尸解证实,79例为结肠憩室,占41%;35例为黏膜血管发育异常,占18%;14例为小肠恶性肿瘤,占7%;10例为动静脉畸形,占5%;7例为结肠炎,占4%;其他如凝血机制障碍、结肠溃疡、结肠息肉、小肠憩室等各5例,也就是说各占3%。又据统计西方工业化国家60~70岁人口有结肠憩室形成者占25%,其中20%~30%可发生出血,5%需住院治疗。就是说结肠憩室总是占下消化道出血原因的前三位。综上所述,下消化道虽远较上消化道为长,但出血发生率却较低,其中需急诊手术止血者为数甚少。如北京地区1980年统计14家医院2 077例下消化道出血,其中大出血者仅41例。

但是从另一方面来看,在上消化道出血,由于现代诊疗技术、手段的进步,食管、胃、十二指肠多在纤维内镜可及范围内,钡餐造影也有明确解剖特点可资依据,故常易准确指明出血部位甚至出血原因,但在处理上对于常见的胃底食管静脉曲张破裂、糜烂性胃炎、应激性溃疡、胆道出血等都有相当的困难。而在下消化道出血,虽然说出血部位有时很难找寻,原因也较不易查明,因而给诊断带来困难,然而一旦找到出血部位,治疗相对较易。举例来说,西方文献报道之三大组排除了门静脉高压,消化性溃疡及胃、结、直肠癌之后的原因不明消化道出血共162例。最后确定小肠和大肠出血各占46%,而胃、十二指肠、胆道及胰腺出血仅占8%。可见难以诊断的消化道出血中,绝大多数位于小肠和大肠。在该75例小肠出血中,l/3为肿瘤,其中50例为平滑肌瘤或肉瘤,其余为淋巴瘤、腺癌、转移癌等。从这一组病例统计中,我们可以再次看到小肠肿瘤多为肉瘤,而十二指肠肿瘤多为腺癌这一普遍规律。本组小肠出血的另外1/3为憩室,其中很大部分为Meckel憩室出血,还有1/4出血来自小肠动静脉畸形,余下的极少数为非特异性溃疡及黏膜缺血性病变等。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.体检 大便的性状:黑色的恶臭的大便有时伴有泡沫是溃疡病出血的特点。食管胃底静脉曲张破裂出血常伴有大量柏油便甚至是暗红色血便。阵发性腹痛,腹部包块,伴有果酱样大便是肠套叠的特点。紫色大便混有坏死组织伴有腹泻是溃疡性结肠炎的特点。腹部有固定压痛点,伴有血便是小肠或结肠憩室的特点。偶尔便血伴有大便习惯的改变是结直肠癌的特点等等。正常人每日消化道出血量在lml以下,通常隐血检查为阴性,若超过3ml则隐血为阳性,应认为有临床意义。若每日出血量超过50ml,不管在消化道的任何部位均可出现黑便。呕血后必然伴有黑便。在大多数情况下黑色柏油便表明存在上消化道出血尤其是胃十二指肠出血。但当上消化道出血量大,或肠蠕动快,或小肠出血量大时,因为刺激肠道蠕动,使其很快排出体外,血的颜色较新鲜,称为血便。

2.急诊纤维结肠镜检查 前已述及,下消化道出血中80%以上来自结肠,因此同上消化道出血一样,在下消化道出血中纤维结肠镜检查是绝对必要的。当然若能经直肠镜或乙状镜检确诊则更好。目前在下消化道出血中纤维结肠镜检查还不如上消化道出血中食管、胃十二指肠镜那样普遍,其中一个原因是肠道粪便在急诊状态下不易清除干净,有人主张用口服肠道清洗剂,可在数小时内将肠道清洗干净,有利于检查。

3.血管造影 胃肠道出血速度在0.5ml/min以上就可能经血管造影发现出血部位,阳性率 50%~70%。若出血速度大于2ml/min,则发现病变的可能性在 80%左右。发现出血部位后,可经导管注入美蓝使肠腔染色,以便于手术时寻找。还可经导管注入血管栓塞剂,或经导管内滴入血管紧张素胺使局部血管收缩止血。

对于小肠部位的出血无论是纤维胃十二指肠镜或纤维结肠镜均难以达到,血管造影尤其显得重要。造影时可以显示出血管畸形如夹层动脉瘤或血管瘤等。即使造影当时出血已经停止也可根据所见的异常判断出血的原因和部位。我们曾遇到小肠平滑肌瘤引起大出血的病例,出血间期根据血管造影勾画出有富血管的瘤晕而找到病变。血管造影检查虽有上述优点,但也有其局限性。有些病人尽管出血量很大,但血管造影检查结果仍为阴性。除了判读技术存在问题之外,最重要的是若在造影当时出血已经停止或速度放慢就难以发现外溢的造影剂,故而这种检查很强调瞬时性。这是血管造影检查阳性率不高的主要原因,在病因分析时务必加以注意。

4.放射性同位素检查
    (1)消化道憩室中异位黏膜显像:消化道憩室尤其是小肠Meckel憩室中异位胃黏膜的存在造成邻近黏膜的溃疡,有时可发生大出血。在这种情况下显示异位胃黏膜的存在对确定诊断有举足轻重的意义。根据99mTc-锝酸盐浓聚于胃黏膜的分泌细胞而该种细胞常伴随泌酸壁细胞存在的特点,在静脉注射上述示踪剂后30min扫描,可能发现异位泌酸黏膜,阳性率可达80%。

(2)消化道出血部位的显示:静脉注射99mTC-胶体金后进行腹部显像共30min。由于出血部位放射性不断浓聚,而血管内放射性由于网状内皮系统对胶体金的不断清除逐渐下降,从而使该出血部位与背景的放射性比值增加。实验证明出血速度即使低到0.05~0.1 ml/min也能显示,其灵敏度远远高于血管造影,尤其适用于速度较慢的持续出血。当出血为断续时,用99mTc-红细胞法检查即放射性标记红细胞扫描(radioactively tagged red blood cell scan)最好。标记了放射性的红细胞可长时间存留在血循环中,经多次扫描可以发现出血部位的放射性浓集区。该法检查可持续24h,阳性率可达90%以上,大部分病人在扫描的头一个小时内可得到阳性结果。该法具有简便、无创伤的优点。对于少量持续出血,尤其是间断出血,血管造影为阴性者非常有用。

综上所述,纤维结肠镜检查、血管造影及放射性同位素检查是诊断下消化道出血三种最重要的手段 适当运用这些手段将可能使大多数病人获得明确诊断。下消化道大出血的诊治步骤可用图解方式表述如下(图2)。

根据国外的大宗病例统计资料,上消化道出血的发病率约为每年40~150人次/10万人,而因急性下消化道出血住院者为每年20~27人次/10万人,越是老年人发病率越高,如 80~89岁年龄组发病率约为20~29岁年龄组的200倍。尽管现代医学在消化道出血的诊断治疗手段、方法、设备、药品诸方面均有迅猛发展,对于出血的病理生理已有更深入了解,但国外的统计数字表明近30年来严重消化道出血的死亡率并未见明显下降。根据大宗病例统计,急性上消化道出血总死亡率在10%~44%,而急性下消化道出血的死亡率约为4%~10%。

急性消化道出血的预后决定于很多因素。首先是出血能否自发停止,一般来说上消化道出血者自发停止的机会较少,而下消化道出血则较多。总的看来约有15%的急性消化道出血需要采用侵人性手段治疗,否则因出血不能自行停止而有生命危险。急性消化道出血的自发止血率与疾病种类密切相关,如有人统计十二指肠溃疡出血的25%,胃溃疡出血的19%、胃炎出血的15%、门静脉高压症出血的37%、Mallory-Weiss综合征出血的10%需要采取手术治疗才能止血。

出血量及出血速度也是决定预后的极重要因素。短时间内大量凶猛出血,造成循环功能严重紊乱者死亡率显著增加,对这种病人要强调积极手术止血。有人统计因急性大出血在12h内发生休克或需要在短时间内输入5U以上全血者死亡率为37%,而12h后才发生休克者死亡率为12%。老年人因常有其他器官病变合并存在,发生消化道大出血后死亡率明显高于年轻人。因其他较严重疾病住院期间发生消化道大出血者死亡率达70%,而单纯因消化道大出血入院者死亡率仅为22%。

另外,持续出血或复发出血者由于休克、心肌梗死、误吸及液体过量等合并症较多,死亡率明显增加。在一组病例统计中24h内有两次大出血,每次需输入4U全血者死亡率高达50%。

最后,临床经验证明,急性消化道出血的死亡率与原发疾病有极密切关系。根据大宗病例的综合统计,其死亡率在消化道恶性肿瘤为31%,曲张静脉破裂出血为20%~40%,溃疡病为2%~10%,胃炎出血为5%,Mallory-Weiss综合征为2%~3%。


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