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    切口疝

    【别名】

腹壁切口疝

    【概述】

切口疝是发生于手术切口部的疝,多见于腹部,尤其是腹部纵行切口区,故又称为腹壁切口疝,是腹部手术常见的并发症,临床上相当多见,在腹外疝中居第三位。

    【病因与发病机制】

切口疝之所以多见于腹部纵行切口,是因为存在易发腹部切口疝的解剖基础,即除腹直肌外,腹壁各层肌肉及筋膜、鞘膜等组织的纤维大多为横向走行的,腹部纵行切口势必切断腹壁的这些组织纤维。在缝合这些组织时,受到肌肉的横向牵引力的作用,缝线容易在纤维间滑脱,故容易发生切口哆裂。纵行切口虽然不会切断强有力的腹直肌,但亦因切断了肋间神经而降低了其强度。因此,为避免切口疝的发生,应尽量少用经腹直肌切口和腹直肌旁切口,代之以横形切口、正中切口或旁正中切口。在各种常用的腹部切口中,经腹直肌切口和旁正中腹直肌切口最常发生切口疝,下腹部因腹直肌后鞘不完整而发生率更高。腹壁的斜切口、横切口缝合后比较固定,较少发生大范围的切口裂开。腹正中切口因有强韧的腹白线,缝合较为牢固,发生裂开的机会亦较腹直肌切口为少。但亦有人认为上腹部正中切口,因缺乏坚强的腹肌保护,加之正中线血供较差,故发生切口疝的机会又较旁正中切口为多。

在上述解剖基础上,还有两类直接诱发切口疝的原因:①手术操作不当是导致切口疝的重要原因,如术中缝合腹壁层次有误,缝合组织错位,对合不当,缝合不密,切口内血肿、积液,使用肠线缝合,腹膜层缝合不严,有网膜等组织嵌入,或留有缺口等,或因术中麻醉效果不佳使关腹时张力过高,致缝合时强行拉拢创缘而引起组织撕裂。切口感染可破坏腹壁组织,造成腹壁大块缺损,是导致切口疝的最主要原因,由此原因而引起的腹壁切口疝占全部病例的 50%左右,据统计,切口一期愈合,切口疝发生率小于1%,一旦感染,发生率可增至10%左右。切口过长以致切断肋间神经过多亦可导致切口疝。以上为形成切口疝的局部因素。②手术后腹部明显胀气,频繁呕吐,或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增,均可使切口内层哆裂,或使缝线撕脱、组织撕裂。

另外,切口疝多伴有全身性因素,如老年人合并慢性消耗性疾病、低蛋白血症、营养不良、原有老年慢性支气管炎、肝硬化腹水等。

    【诊断要点】

     临床表现

腹部切口疝的主要症状是腹壁切口有肿块突出,肿块通常在站立位或用力时更为明显,平卧休息则缩小或消失。腹壁切口疝并无真正的疝囊,故网膜、腹内脏器等与腹壁结构多有广泛的粘连,从而形成难复性疝。小的切口疝无其他症状,大的和巨大的腹壁切口疝可引起腹部不适和牵拉感,伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等。由于切口疝的缺口较大,所以不会发生绞窄,然而因肠管粘连,可发生粘连性肠梗阻。巨大切口疝时腹壁肌肉向两侧收缩,使腹壁切口裂开逐渐扩大,导致腹腔的容积缩小,部分脏器居于疝内,可造成病人行动不便。检查时切口瘢痕处有肿块,柔软,小者数厘米,大者直径可达10~20cm,甚至更大。有时疝内容物位于皮下。疝内容物多为小肠,此时常可见到肠型和肠蠕动波,听诊可闻及肠管内的咕噜声。疝内容物回纳后,可清楚地摸到疝环边缘,即腹肌裂开处。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝,常有局部膨隆,但无边缘清楚的肿块,也无明确疝环可扪及。

    【治疗概述】

以手术疗法为主有单纯修补术和疝成形术两种方法。需待局部感染消退,组织已愈合,并已消除了引起切口疝的有关因素之后才可进行手术。对有顽固性腹水、严重慢性咳嗽、慢性呼吸功能不全、腹部肿瘤、全身情况不能耐受手术以及年老体弱者,不宜手术修复,可用弹性绷带包扎。

1.单纯切口疝修补术适用于较小的切口疝。先切除切口瘢痕,显露疝环,沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织,游离腹壁各层次时要求离开疝环有较大距离,因疝囊是一层不完整的薄膜,并多与大网膜和肠管有致密的粘连,故分离时应避免误伤疝内容物,并彻底止血。回纳疝内容物后,在无张力的条件下拉拢疝环边缘,逐层仔细地缝合健康的腹壁组织,必要时可用重叠缝合法。疝修补术应用不吸收缝线,要求按解剖层次行分层缝合,并应有满意的麻醉,使腹肌能充分松弛。在高张力下强行对合常是导致手术后复发的原因。一般需外加减张缝线,预防伤口感染。

2.切口疝成形术如疝环巨大,疝环游离出的周围组织萎缩而菲薄,难以在无张力的前提下拉拢健康组织,则需内置移植物填补缺损及加强腹壁。可用人造聚丙烯网(Marlex网)或自身组织如阔筋膜、自体真皮等。


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