好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    溃疡穿孔

    【概述】

发病情况:
    溃疡急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。胃、十二指肠溃疡病变向深处发展,胃肠壁变薄,或加上胃肠腔内压力突然增加,可向腹腔穿破,胃和(或)肠内容物流入腹腔,称为急性穿孔(游离穿孔),其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

文献报道,溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%~10%,约占溃疡病住院病例的20%~30%,穿孔并出血约占10%。临床上急性穿孔多见,其次是亚急性穿孔。十二指肠急性穿孔较GU穿孔多见,前者为后者的3~16倍,占所有溃疡急性穿孔的90%,且以发生于十二指肠前壁者多见。慢性穿孔也以DU多见,但更多发生于十二指肠后壁。后壁溃疡穿入胰腺,侵蚀血管,可并发出血。穿孔可发生于任何年龄,但以30~60岁多见。DU穿孔多见于40岁以下的青壮年,GU穿孔多见于50岁以上的中老年。男性患者较女性者多见。冬季发生穿孔者最多,秋季最少。有资料明显,O型血DU患者穿孔发生率较其他血型为高。

    【病因与发病机制】

急性溃疡穿孔的主要原因是活动性溃疡基底组织坏死,穿透浆膜层,致胃(或十二指肠)腔与腹腔相通,其主要诱因包括:①饮食过饱、剧烈呕吐或咳嗽致腹内压骤然增高;②过度劳累、精神过分紧张;③吸烟与饮酒;④免疫抑制剂的应用,尤其在器官移植患者中应用激素治疗;⑤其他因素,包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。此外,偶见于洗胃、胃肠钡餐检查、胃镜检查和腹部撞击等情况下。

    【病理】

溃疡穿孔的口径以3~6mm多见。小者似针尖,大于10mm者少见。一般GU穿孔比十二指肠穿孔大,GU穿孔60%发生在幽门附近小弯侧,DU穿孔90%见于球部前壁。GU穿孔要注意排除恶性肿瘤,位于大弯侧的溃疡多属恶性。

溃疡穿孔后,含有食物、胃液、胆汁、胰液等的胃、十二指肠内容物流入腹腔,首先胃酸、胆汁等刺激引起化学性腹膜炎,产生剧烈的持续性腹痛。数小时后,胃肠内容物流出减少,而腹膜刺激所致渗出液增加,胃肠流出的内容物被稀释,腹痛可暂时减轻。一般于8~12h后,由于腹腔内细菌的生长和繁殖,形成细菌性腹膜炎,可引起肠麻痹、败血症及中毒性休克等。空腹时穿孔、穿孔孔径小者,病情常较轻,可形成局限性腹膜炎,或炎症局限形成膈下脓肿或右髂窝脓肿。GU穿孔的病情常较DU穿孔严重。亚急性和慢性穿孔可形成穿透性溃疡、胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘等。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.临床表现多数患者有1~5年以上的溃疡病史,穿孔发生前数日溃疡症状常有复发或加重。而少数患者仅有1~2周的上腹疼痛不适病史。约10%~15%患者可无溃疡病典型症状而以溃疡穿孔为首发症状,尤以老年溃疡患者多见。溃疡穿孔临床经过一般可分以下三个阶段:
    第一阶段(初期):穿孔时患者突然出现剧烈腹痛,疼痛为持续性,刀割样或撕裂样,常起始于右上腹或中上腹,迅速蔓延至脐周以至全腹。患者常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。因胃肠内容物积聚和刺激膈下区域,疼痛可向肩背部放射。GU穿孔时,疼痛常向左肩部放射,DU穿孔时,疼痛常向右肩部放射。如胃肠内容物沿右结肠旁沟流至右下腹,则可发生右下腹痛。约50%患者伴发恶心、呕吐。腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧,故患者常静卧不愿动,并常呈蜷曲体位。体检发现腹肌高度紧张,甚至呈板状腹,中上腹与右下腹甚至全腹压痛明显,肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。此阶段患者可出现休克。

第二阶段(反应期):穿孔后1~5h,部分患者由于腹腔渗出液增多,流入腹腔的胃肠内容物被稀释,腹痛可暂时减轻,患者自觉好转,脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。但患者仍不能作牵涉腹肌的动作,腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

第三阶段(腹膜炎期):在穿孔8~12h后,多转变为细菌性腹膜炎,临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。患者呈急性重症病容,发热,口干,乏力,呼吸及脉搏加快,腹胀,全腹肌紧张、压痛、反跳痛,移动性浊音阳性。腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重,抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

     影像学检查

2.辅助检查X线检查:约75%~80%的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体,呈新月形透亮区。如患者不能站立做透视检查,可左侧卧位5~10min后摄侧位片,可见肝右外侧有积气。对高度怀疑游离穿孔而未观察到气腹者,可留置胃管,抽尽胃内容物后注入空气150~300ml,做站立位X线透视或摄片检查。此外,X线平片还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。实验室检查:白细胞计数升高,中性粒细胞增多,血红蛋白与红细胞计数可因脱水而升高。严重穿孔病例或溃疡穿透累及胰腺时,血清淀粉酶也可升高,腹腔穿刺液淀粉酶也可升高,但一般不超过正常值的5倍。

     鉴别诊断

溃疡穿孔需与急性阑尾炎穿孔鉴别,前者起病急剧,开始即有腹膜炎的体征,甚至出现休克,多有溃疡病史,如X线发现膈下游离气体即可确诊;后者病情逐渐加重,即使阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎,上腹部肌紧张和压痛仍较轻,绝大多数无气腹征。此外,溃疡穿孔还应与急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠系膜动脉栓塞(或血栓形成)、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性心肌梗死等鉴别。

    【治疗概述】

溃疡穿孔的治疗原则上应尽快外科手术。治疗延迟,尤其是超过24h者,死亡率和合并症发生率明显增加,住院时间延长。病情轻、患者一般情况较好,或诊断尚未明确时,可先行非手术治疗并密切观察。即使有手术指征也应先行一般处理,做好术前准备。

1.一般治疗具体措施包括禁食、止痛、吸氧、静脉输液、留置胃管行胃肠减压、静脉应用抗生素和抑酸剂等。

2.手术治疗一般的手术方法是经脐上正中切口剖腹探查。通常穿孔在十二指肠壶腹部前壁,出现纤维渗出液和胆汁染色的液体可明确诊断。若不能发现十二指肠前壁穿孔,必须彻底检查特殊部位,包括从胃食管交界至幽门、胃结肠韧带及胃肝韧带的前后壁,以及其余的十二指肠和近端空肠。必须打开小网膜腔,以充分除外隐性的胃后壁穿孔。

十二指肠溃疡穿孔仅需用丝线间断全层缝合穿孔处,外加大网膜敷贴以加强。若溃疡穿孔较大,边缘水肿,可将集束的大网膜填塞于穿孔内,间断全层缝合闭合穿孔。穿孔闭合后,必须决定是否要加做恒定减酸手术,过去恒定手术仅限于慢性溃疡病,由病史或手术发现决定,现在有些作者考虑常规应用,而不论溃疡是否为慢性。目前亦有主张单纯使用带蒂的大网膜敷贴于穿孔DU,围绕穿孔四周缝合固定,不再直接用缝线闭合溃疡,因直接缝合易于失败,且已用大网膜敷贴,缝合也是不必要的。一些研究显示,HSV不增加手术死亡率及合并症发生率,而溃疡复发率和需要再次手术率则明显减少(表2)。若患者病情不稳定、穿孔时间> 24h或腹腔有明显食物或脓性物污染时,则不宜进行恒定手术。 

胃溃疡穿孔手术的方式包括4个周边活检后单纯缝合、溃疡切除后单纯缝合或胃部分切除。影响手术选择的因素包括患者一般情况、年龄、溃疡部位、腹腔污染程度和冷冻切片结果是否恶性。位于胃远端的溃疡,胃窦切除可以除去溃疡且为恒定的减酸手术。良性溃疡在病情不稳定时或老年患者可行溃疡局部切除缝合或缝合并大网膜敷贴。在小弯侧的高位溃疡需要切除缝合。若不能切除,在缝合并大网膜敷贴前必须做活检。

当穿孔合并有明显胃肠出血时,需考虑合并存在的后壁溃疡,即“对吻”溃疡(kissing ulcer)。对这些患者可经过前壁穿孔切开十二指肠以缝合控制后壁溃疡出血。必须施行减酸手术,可在迷走神经干切断(TV)和高选择性迷走神经切断术(HSV)二者之间择一,而前者必须加做幽门成形术以防止十二指肠狭窄。未能发现和治疗同时并存的后壁溃疡可导致严重出血,这一并发症的死亡率可高达50%,需术后早期再次手术。

3.延迟入院患者的处理对于入院较迟(穿孔后>24h)的患者,若患者血流动力学稳定,无弥漫性腹膜炎,水溶性钡剂检查无游离漏入腹腔,可考虑非手术治疗。处理包括鼻胃管吸引,静脉应用H2受体拮抗剂和广谱抗生素,密切观察病情。若临床情况恶化必须立即手术。这些患者易于发生膈下或肝下脓疡,这种合并症通常能用经皮导管引流治疗。最近香港的一项随机、前瞻性研究证实非手术疗法在选择性病例中是安全的。但老年患者对非手术疗法失败的并发症的耐受性较差,因此,老年虚弱者应用非手术治疗时必须慎重考虑,我们认为以早期手术为宜。

4.经腹腔镜治疗穿孔性溃疡现代微创外科的发展使腹腔镜治疗DU穿孔成为可能。最适宜进行这手术的患者体位是截石位。手术者站在患者两腿之间。除摄像机镜头切口外,再加切口供牵拉肝脏和缝合用。穿孔缝合后,外加大网膜敷贴缝合固定以加强。冲洗腹腔后吸出冲洗液,尤应注意冲洗盆腔和膈下间隔。也可按手术者经验施行近端胃迷走神经切断或Taylor手术(小弯前侧浆肌层切开和迷走神经后干切断)。食管远端去迷走神经1~2cm,术后溃疡复发率为15%~20%,若食管去神经5~7.5cm,则复发率降低至7%。


录入人:赵杰      
审核人:赵杰      
最后修改人:赵杰      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn