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    胃瘘

    【病因与发病机制】

胃瘘可分为胃内瘘和胃外瘘。胃内瘘有自发性和继发性两种,前者是由于胃及其邻近器官因肿瘤、溃疡、外伤和炎症等病变相通而造成,最常见是胃结肠瘘,其次胃、十二指肠瘘、胃小肠瘘、胃胆囊瘘、胃胸腔瘘等;后者多为手术失误造成的胃回肠瘘,以及手术后胃空肠吻合口边缘溃疡穿透引起的胃空肠结肠瘘。胃外瘘除了医源性胃造瘘外,大部分是因创伤及手术不慎所致,少数由于感染、肿瘤等病变引起。

    【诊断要点】

     分型分期

常见类型:
    1.胃结肠瘘 胃结肠瘘有良、恶性之分。良性的胃结肠瘘常继发于胃溃疡、结肠脾曲憩室炎、胰腺脓肿、放射性肠炎、腹腔内脓肿、溃疡性结肠炎等病变之后,其中胃溃疡为最主要的原因。恶性的胃结肠瘘常由于胃或结肠的癌肿浸润所致,预后不佳。

临床表现有腹痛、腹泻、粪汁样呕吐、衰竭和体重减轻,常伴有贫血、脱水、低蛋白血症。钡灌肠及钡餐检查常可明确诊断,内镜对寻找瘘口帮助不大,但可通过其取活检及行细胞学检查,对明确病变的良恶性有肯定的价值。

可根据病变的性质进行治疗,良性者酌情将胃及结肠的病变部分连同瘘管一起切除,然后再分别缝合胃及结肠。对无远处转移的恶性胃结肠瘘,可争取行根治性切除;而对广泛性转移或难以切除的恶性胃结肠瘘,则可行姑息性治疗或对症处理。

2.胃、十二指肠瘘 胃、十二指肠瘘可分为良性和恶性。良性者常发生于溃疡病病人,临床上可出现两种情况:①胃与十二指肠第一部之间形成的瘘,常由于幽门前溃疡或十二指肠溃疡发生炎症粘连、瘢痕挛缩后穿孔所致;②胃的穿透性溃疡穿入十二指肠第三、四部而形成的瘘。少数良性胃、十二指肠瘘也可由克罗恩病等引起。恶性者则为胃癌浸润到十二指肠所形成的瘘。

胃、十二指肠瘘病人经钡餐检查常可明确诊断,而胃镜检查则可明确病变的性质,有助于术前制定恰当的治疗方案。Yamamoto等报道了14例克罗恩病引起的胃、十二指肠瘘,其中6例术前得到确诊,另8例在行远处克罗恩病手术时才得以发现;14例中有6例胃、十二指肠瘘来源于横结肠克罗恩病,6例来自于回结肠吻合口复发的克罗恩病。作者建议胃、十二指肠瘘可行单纯性关瘘术,但对切除瘘口后十二指肠缺损较大,而又无明显的空肠克罗恩病者,可行十二指肠空肠造口吻合术。对良性的溃疡病等所引起的胃、十二指肠瘘,可行毕Ⅱ式胃大部分切除及瘘管切除术。因胃癌所致的瘘则多数已属肿瘤晚期而不能切除,可行空肠造瘘等姑息性手术。

3.胃小肠瘘 除了手术故意造成的胃空肠瘘外,胃小肠瘘也可由于某些良恶性病变而自发形成,但较少见。胃回肠瘘则为手术失误所致,表现为术后早期的腹泻、粪汁样呕吐、体重下降,常易误诊为倾倒综合征、吻合口结肠瘘、迷走神经切断术后腹泻等,钡餐检查可明确诊断。内镜检查发现有气泡性溃疡时,应考虑胃小肠瘘的可能。若为手术失误所致的胃回肠瘘,应及时纠正此错误。

4.胃空肠结肠瘘 常由于手术后胃空肠吻合口边缘溃疡穿透所引起,表现为腹泻、粪汁样呕吐、体重下降,钡餐或钡灌肠检查常可明确诊断。手术可将原吻合口切除并重新吻合,再加迷走神经切断术。

5.胃外瘘 用水溶性造影剂行胃或瘘管造影对诊断很有帮助。低流量瘘常可自行愈合,一般不需手术。但高流量瘘由于病情较为严重,应采取积极的手术治疗来抢救病人。胃部分切除术后发现有胃外瘘时,应早期行胃瘘口修补,等待只会使胃瘘口日益增大,病情日益加重,最终病人因此而死亡。再次手术时尚应行术中冲洗、引流及腹壁的减张缝合,以免术后伤口感染和裂开。术后须行禁食、胃肠减压、抗感染、纠正水、电解质紊乱及营养支持等治疗。


录入人:赵杰      
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