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    十二指肠瘘

    【病因与发病机制】

十二指肠瘘是因外伤、医源性损伤或十二指肠残端愈合不良等原因引起的高位小肠瘘,由于大量的消化液丢失及腹腔被激活的消化酶侵蚀,可导致严重的并发症甚至死亡。文献报道十二指肠瘘发生率为1%~6%,但其死亡率可高达40%~60%。Campos等报道了188例消化道瘘,其中十二指肠瘘占22.3%;并认为有并发症的高流量消化道瘘具有较高的死亡率,而手术后发生的和无并发症的低流量消化道瘘具有较高的瘘自行闭合率。欧阳植庭等总结了12例医源性十二指肠瘘,认为术式选择不当、局部血运障碍、手术技术缺陷、吻合口张力过大、局部解剖关系不清、手术时机选择不当和忽视术后处理是其主要原因。随着外科技术的提高,全胃肠外静脉高营养及肠内营养的应用,重症监护工作的开展,广谱抗生素的使用,近年来,十二指肠瘘死亡率已明显下降。

    【诊断要点】

     分型分期

1.十二指肠内瘘 指十二指肠与胃肠道或其他器官之间的病理性瘘道,可以是外伤、手术或十二指肠本身病变所造成,也可以是胆囊、胆管、结肠、胃、肾脏以及大血管病变的结果。常见的十二指肠内瘘有如下几种:

(1)十二指肠胆囊瘘:既是最常见的十二指肠内瘘,又是最常见的胆内瘘,占胆内瘘的69%。病因主要是胆囊炎胆石症,少数是由于十二指肠溃疡等所致。其临床表现类似胆囊炎,有消化不良、嗳气、恶心、呕吐、厌油腻,偶尔出现寒战发热、右上腹绞痛。当伴有结石性肠梗阻时可有肠梗阻的表现。个别可表现为十二指肠梗阻、上消化道出血,并呕吐出胆结石。诊断常需借助于X线检查,钡餐检查时部分病人可见到钡剂和气体停留于胆囊内,通过腹部平片偶尔可发现胆结石。对诊断明确、症状明显者应行胆囊切除、胆总管探查和十二指肠修补术。对并有结石性肠梗阻者,如果病情差,可先做简单的肠切开取石术以解除梗阻;对少数情况良好的病人,可同时做肠切开取石和胆囊切除术。

(2)十二指肠胆总管瘘:约80%病人是由于十二指肠溃疡所致,其他病因尚有十二指肠憩室、胆管癌、胆总管结石等。本病常见于男性,除有溃疡病症状外,还可能出现胆管炎表现及黄疸。钡餐检查、静脉胆道造影和内镜检查对诊断有一定的帮助。对溃疡病引起的十二指肠胆总管瘘,可行迷走神经切断术或胃部分切除毕Ⅱ式吻合,而十二指肠胆总管瘘一般无需另外处理,常常可自行愈合。对合并胆道感染及胆道结石者,应同时行取石及胆道引流等处理。

(3)十二指肠结肠瘘:多为结肠肝曲或横结肠癌肿浸润所致,少数由于十二指肠溃疡、十二指肠憩室炎等所致。典型的表现为粪汁样呕吐、腹泻、体重下降和腹痛。钡餐和钡灌肠检查常可明确诊断,也可考虑做内镜检查,有助于病变性质的确定。对良性十二指肠结肠瘘可行瘘管切除,十二指肠和结肠分别做瘘口修补缝合,同时应处理溃疡、憩室等病变。对恶性十二指肠结肠瘘,如肿瘤能切除则应行右半结肠及瘘管切除、十二指肠部分切除或修补术;如肿瘤已侵犯十二指肠球部,可加行胰十二指肠切除术;对不能切除者,可选做胃空肠吻合和回肠末段结肠吻合术。

(4)十二指肠肾瘘:本病少见,大多继发于肾脏的病变如感染、结石、肿瘤,少数继发于十二指肠溃疡或肿瘤。由于十二指肠与右肾的解剖关系,本病几乎全部发生于右侧。表现为恶心、呕吐和厌食等消化道症状,还有明显的泌尿系症状,如尿频、尿急等。钡餐检查和逆行性肾盂造影有助于诊断,而静脉肾盂造影由于病侧肾常常没有功能而无显影,对诊断帮助不大。若病侧肾已完全丧失功能,而对侧肾功能良好者可行患肾切除及十二指肠瘘修补术;若为肿瘤则应根据其性质决定手术方式。

(5)十二指肠血管瘘:主要有十二指肠腹主动脉瘘和十二指肠下腔静脉瘘,前者多见于腹主动脉瘤和腹主动脉移植术后的病人。超过80%的腹主动脉肠瘘为腹主动脉瘤破裂穿入十二指肠第三或第四部。临床上典型的征象为腹痛、腹部搏动性包块和消化道出血三联征,但并非所有病人都出现,出现此三联征的比例低于25%。内镜检查、彩色多普勒超声检查、CT、核素扫描和动脉造影可供选择,对诊断有一定的临床意义。十二指肠血管瘘,尤其十二指肠腹主动脉瘘如不紧急手术,死亡率达100%,迅速积极的手术治疗是提高存活率和疗效的惟一手段。可采用主动脉瘤切除、原位人造血管置换、十二指肠瘘修补术,也可考虑行腋-股动脉转流术。

2.十二指肠外瘘 大部分发生于十二指肠及其邻近器官的手术之后,少数发生于上腹部钝性伤之后。十二指肠溃疡和炎症等也可引起。手术后出现的十二指肠外瘘,最常见于奥狄括约肌成形术、胆总管十二指肠吻合术和溃疡病行胃大部分切除术后。

(1)十二指肠残端瘘:主要发生于毕Ⅱ式胃大部分切除术后,其原因有:①十二指肠残端内翻缝合不完善,或缝合不恰当如过密、过稀、过紧和过松;②残端的血供不良、术中对残端的损伤以及残端原有的病变,均可在术后造成残端局部愈合不良和坏死;③空肠输入襟梗阻,肠腔内因胆汁、胰液和肠液淤积而张力过大,使残端缝合处破裂。

残端瘘多发生于胃大部分切除术后4~5d内,主要症状是突然发生右上腹剧痛,并出现腹膜炎体征,体温、白细胞计数增高,也可有轻度黄疸。若有腹腔引流管则可见到胆汁。一般需经腹腔穿刺、口服碘油造影或剖腹探查方能明确诊断,也可选用B超或CT检查,这些手段均有助于诊断。如破裂在术后48h内发生,应立即手术,缝合破裂口或插管至十二指肠内造口。如超过48h,大多数只能充分引流。术后按急性腹膜炎处理。

(2)十二指肠侧壁瘘:在十二指肠切开术、幽门成形术、十二指肠穿孔修补及上腹部创伤后均可发生十二指肠侧壁瘘。十二指肠侧壁瘘的死亡率略高于残端瘘,约为40%~54%。其临床表现与残端瘘相似。十二指肠侧壁瘘可酌情选用下列手术治疗:瘘管切除和十二指肠修补或端端吻合,Roux-en-Y十二指肠空肠吻合术或十二指肠空肠侧侧吻合加空肠空肠侧侧吻合术,十二指肠修补并用空肠襻贴补,胃部分切除毕Ⅱ式吻合加十二指肠插管造瘘术以及胰十二指肠切除术。


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