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   疾病 >> 普通外科

    肛管癌

    【概述】

肛管和肛管周围肿瘤在临床上较为少见,在结、直肠肿瘤中所占的比例不足2%。肛管癌的发生率约是肛门周围癌的3倍。女性多见,为男性的2~5倍;而肛门周围癌在男性患者中更为多见。

肛管癌的定义尚存有争议,有些学者认为生长在齿状线上方和在齿状线的是肛管癌;生长在齿状线下方的是肛门周围癌或肛门缘癌。另有学者认为以肛门为中心的直径6cm的圆形区称肛门缘,生长在圆形区的癌称为肛门周围癌,生在肛管内的称肛管癌。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

肛管癌的诊断主要依靠肛管、直肠指检及活检。肛管癌位置表浅,早期多有出血、疼痛及肿块等症状,早期行直肠指检容易发现病灶。因肛管癌常常合并外痔、肛瘘和肛周脓肿等疾患,易满足于肛周良性疾病的诊断而延误对肛管癌的诊断。组织活检是明确诊断的主要依据,可分为肛管鳞癌与腺癌。直肠指检、肛管内超声检查及肿大淋巴结细胞学穿刺活检有助于判断肿瘤的分期。肝脏超声、肺部X线及CEA动态检查可排除远处转移。

     分型分期

1.鳞状细胞癌 约占肛门部癌肿的85%,主要位于肛管下半部及肛门周围皮肤,癌肿边缘呈隆起性溃疡样改变,斑块状或结节状,有些呈菜花状。

2.基底细胞癌 发生率仅次于鳞状细胞癌。癌肿常呈扁平肥厚状,或呈息肉状,通常不产生溃疡,多见于老年人。

3.恶性黑色素瘤 恶性程度高,非常少见,来源于黑色素细胞的恶性变,黑色素细胞或其母细胞来源于外胚层的神经嵴细胞,在胚胎发育过程中迁移到皮肤、眼、黏膜表面和神经系统等部位。一般均有息肉状突出,也可呈溃疡型。血行转移是主要的转移方式,多向远隔部位脏器转移。

4.湿疹样癌 也称Paget病,局部有红斑,外观为湿疹样病变,多数伴有深部浸润型癌;组织学特征为表皮内有分散或成群的Paget细胞。是一种少见的上皮内腺癌,属乳腺外Paget病。

本病好发于老年人,平均60岁左右,无性别差异。起病缓慢,最初的症状为肛周顽固性瘙痒,局部应用皮质类固醇药物不能缓解。检查发现病变起初为肛周丘疹或鳞屑状红斑,逐渐扩展到浸润斑,肛周潮红,类似湿疹,以后形成溃疡,边缘高起,表面有黏腻黄色渗液,后结黄痂,溃疡长期不愈,有烧灼感。病变若累及肛管黏膜,多伴发直肠癌,累及尿道或宫颈,易发生尿道癌或宫颈癌。

5.一穴肛原癌 或称移行细胞一穴肛原癌,多在齿状线附近。齿状线上方狭窄环形区是内胚层泄殖腔和外胚层肛道的遗迹,内有柱状上皮、鳞状上皮、移行上皮或3种混合上皮。一穴肛原癌即指发生在该处移行上皮上的癌肿。恶性程度高,转移早而快,预后不良。

大体形态为斑块、结节、息肉或溃疡状。瘤内有移行细胞、基底细胞和鳞状细胞,但常有3种混合细胞。围绕肛管和直肠蔓延,广泛侵犯肛管和直肠周围组织。多发生在肛管前壁,常侵犯阴道、前列腺、尿道和膀胱。最容易侵犯直肠周围淋巴结和骶淋巴结,其次是腹股沟淋巴结和髂淋巴结。远处转移到肝脏和肺脏。

扩散和转移:
    1.直接扩散 肛管黏膜下层薄弱,使得肛管黏膜与括约肌结合紧密,因此,肛门部癌易向肛门括约肌、肛门周围组织、坐骨直肠窝的脂肪组织中直接扩散、蔓延。有的可向皮下组织广泛浸润,女性患者可向外生殖器扩散,男性可向尿道和前列腺扩散。

2.淋巴转移 是肛门部癌的主要扩散形式。由肛管壁内淋巴丛沿会阴部皮下组织转移至腹股沟淋巴结,肛门后方和尾骨部淋巴沿髂嵴皮下组织也转移至腹股沟淋巴结。另外,肛管淋巴网或直肠淋巴网之间有广泛的交通支相互贯通,沿阴部淋巴管转移至阴部淋巴结和腹下淋巴结,也可沿痔中和痔上血管,向上转移至髂淋巴结和肠系膜下血管旁淋巴结。

3.静脉扩散 较为少见,由于肛管壁层具有丰富的静脉网,肿瘤细胞很容易穿透静脉壁而在血管内生长,引起静脉管壁增厚和血栓形成,或者将肿瘤细胞作为栓子,带入血液循环,造成远处转移,如肝脏、肺脏等。

    【治疗概述】

1.外科治疗 手术方案应根据肛门部癌的生长部位、侵袭范围、转移情况以及患者的具体情况加以选择。

(1)经腹会阴联合根治性切除术:此种手术主要用于肛管癌或肛门周围癌侵犯肛管时。手术方法可参考直肠癌的有关手术,但术中肠系膜的切除范围应小些,而肛门周围皮肤的切除范围则应相对大些。

(2)局部切除术:此种手术适用于肛门或肛管皮肤癌变范围不大,基本上不延及肛门内,深度未侵及括约肌,病理检查证明细胞分化较高的病变。

2.放射治疗 肛管癌的放射治疗始于1920年,当时由于放疗设备及技术不成熟,临床效果不佳。到20世纪50年代,随着高电压放疗设备在临床上的应用,此法再次引起人们的重视。肛门部鳞状细胞癌和基底细胞癌,对放射线甚为敏感。根据患者的全身情况及肿瘤的局部情况,可选择使用X线体外放疗、镭放射、钴放射、电子加速器放射,也可结合手术治疗。在术前应用可提高切除率,术后应用则可减少复发,提高疗效。

3.化疗 远处转移是肛管癌死亡的主要原因,约有20%的肛管癌患者将发生远处转移。大剂量化疗可清除手术或放疗无法清除的亚临床转移灶,同时增加组织对放疗的敏感性。常用的化疗方案有顺铂+5-FU或5-FU+丝裂霉素(MMC)。联合化疗和放疗同时应用可明显降低远处转移的发生率,但其毒副作用尤其是有脏器功能不良者应慎重考虑。


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