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    结肠扭转

    【概述】

结肠扭转(colon twist)是以结肠系膜为轴的部分肠襻扭转及以肠管本身纵轴为中心扭曲。其发病在世界各地很不一致,以中非、印度、东欧等地多见,西欧和北美少见。国内以山东、河北等地多见。本病可发生于任何年龄,但多发生在老年男性。男女之比在9∶1至1∶1。平均发病年龄40~69岁。结肠扭转是完全性肠梗阻的常见原因之一,约占全部肠梗阻的5%,结肠梗阻的10%。乙状结肠是最常见的发生部位,约占90%,其次是盲肠,偶见于横结肠和结肠脾曲。

发生肠扭转常需两个因素:①必须有一段冗长的结肠在腹腔内自由移动;②肠襻两端的固定点必须十分邻近以用作发生扭转的支点。此外,Kerry和Ransom归纳了4个诱发因素:①肠内容物和气体使肠襻高度膨胀,如长期慢性便秘等。②肠活动的增强和腹内器官位置的变化,如妊娠和分娩。③有过腹腔手术病史而使腹腔内粘连。④先天性异常如肠旋转不良或后天因素造成远端肠管梗阻。乙状结肠一般较长,而系膜根部狭窄,肠襻活动度大,这是容易发生扭转的解剖基础。盲肠正常固定在后腹壁,不会发生扭转,但有10%~22%的人群在胚胎发育期间盲肠与升结肠未完全融合于后腹膜,形成游动盲肠,因活动范围大,便有扭转可能。此外,东欧与非洲多与高纤维饮食有关,西欧与北美多与慢性便秘、滥用泻剂与灌肠有关。

    【病理】

乙状结肠扭转多为逆时针方向,但也有顺时针方向扭转,扭转程度可180°~720°。旋转少于180°时,不影响肠腔的通畅,尚不算扭转,有自行恢复可能;特别是女性,盆腔宽大,更易恢复;当超过此限,即可出现肠梗阻。肠扭转造成的主要病理改变是肠梗阻和肠管血运的改变。乙状结肠扭转后,肠襻的入口及出口均被闭塞,因此属闭襻性梗阻,肠腔内积气、积液、压力增高,也会影响肠壁血运。除扭转的肠襻外,扭转对其近侧结肠也造成梗阻。乙状结肠扭转后发生肠管血运障碍来自两个方面:一是系膜扭转造成系膜血管扭转不畅,另一方面是肠襻的膨胀,压力高而影响肠壁血循环,先影响毛细血管,然后是静脉,最后是动脉,引起肠腔内和腹腔内出血,肠壁血管发生栓塞、坏死和穿孔。

盲肠扭转常以系膜为轴呈顺时针方向扭转,也偶见逆时针方向扭转。扭转后盲肠迅速膨胀,压力增高,引起浆膜破裂,血运障碍,肠壁坏死与穿孔。盲肠扭转不包括盲肠折叠,后者又称盲肠并合(cecal bascule),是游离盲肠向前向上翻折,虽可发生梗阻,但不影响系膜血管,也不发生盲肠坏死。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

结肠扭转的诊断并不困难,腹痛、腹胀、便秘或顽固性便秘为主要症状。盲肠扭转或急性结肠扭转常出现恶心、呕吐。查体有腹胀、腹部压痛、腹部包块、肠鸣音亢进、体温升高、休克、腹膜炎体征。再结合病史,诱发、易患因素,腹痛、腹块的部位,一般可做出结肠扭转的诊断。

     临床表现

乙状结肠扭转的表现多样化,可呈急性发作,也可呈亚急性或慢性发作。前者多见于青年,后者多见于老年。急性发作,发病急骤、剧烈的中下腹阵发性绞痛,并有恶心、呕吐,肛门无排气排便,腹胀可不明显;早期肠坏死出现腹膜炎、休克等严重表现,亚急性、慢性发作发病缓慢,多有发作史,腹痛轻,偶为痉挛性,但腹胀严重,以上腹明显,常偏于一侧。腹部体征除明显胀气外,可有左下腹轻压痛及肠鸣音亢进,有时可扪到腹部包块且有弹性。指检直肠空虚。

盲肠扭转的症状和体征与小肠梗阻基本相同,发病很急,腹中部或右下腹疼痛,为绞痛性质,阵发性加重。并可有恶心、呕吐,开始可排出气体和粪便,随之不再有。查体见腹部膨胀,广泛触痛,肠鸣音亢进并有高调,叩诊鼓音。在腹中部或上部可摸到胀气包块,为胀大盲肠,如发生肠系膜血循环障碍,短时间内可发生肠壁坏死,腹膜刺激征明显。

     影像学检查

X线腹部平片对诊断帮助很大,应作为怀疑结肠扭转的常规检查。乙状结肠扭转的典型X线表现是显著充气的孤立肠襻,自盆腔至上腹或膈下,肠曲横径可达10~20cm,立位片可见两个巨大且相互靠拢的液平。其他各段小肠和结肠也有胀气与液平,钡灌肠见钡剂止于直肠上端,呈典型的鸟嘴样或螺旋形狭窄。盲肠扭转时X线腹部平片显示单个卵圆形胀大肠襻,有气液平面,如位于上腹可误诊为急性胃扩张,但胃肠减压无好转,可以此鉴别。后期在盲肠扭转上方常可见小肠梗阻的X线征象,并可在盲肠右侧见到有气体轮廓的回盲瓣。钡灌肠充盈整个左侧结肠和横结肠,可与乙状结肠扭转鉴别。当疑有坏死时,禁忌做钡灌肠,因为有坏死段肠管穿孔的危险。

     其他检查

低压盐水灌肠是一种重要诊断方法,如不能灌300~500ml盐水,表示梗阻在乙状结肠。此外,直肠镜和纤维结肠镜检不但可以协助诊断,也是非手术治疗的一种方法。

    【治疗概述】

结肠扭转的治疗,除禁食、胃肠减压、输液等肠梗阻的治疗措施外,还需针对扭转的结肠及各种并发症进行处理。包括非手术治疗和手术治疗两大类。

     非手术治疗

1.非手术治 疗非手术治疗一般用于乙状结肠扭转,且为发病初期,而盲肠扭转和晚期病例怀疑有肠坏死时禁用这种疗法。具体方法是:①高压盐水灌肠和钡剂灌肠。灌肠时逐渐加压,如有气体和粪便排出,腹胀消失,腹痛减轻,表示扭转复位;②乙状结肠镜或纤维结肠镜插管减压,内镜循腔进入直肠上段梗阻部,如发现黏膜出血、溃疡、炎症明显或由上方流出脓血,表示肠壁已部分坏死,不宜继续插管,如检查无异常,将软导管通过乙状结肠镜,缓慢经过梗阻,进入扭转肠襻,排出大量气体和粪便,扭转自行恢复,症状好转,插管全程要细致轻柔,不可用力过猛,注意此软管不要立即拔出,要保留2~3d。一方面是拔除早,短期内扭转常易复发,另一方面也可观察扭转肠襻或以上肠管有无坏死而出现脓血性物质流出。

尽管非手术疗法复位成功率较高达40%~80%,病死率和并发症发生率均较手术治疗为低,但由于发生扭转的根本原因依然存在,复发率高达46%~90%,因此,国内外学者近年均主张非手术疗法复位后10~14d内准备肠道,做根治性手术以消除扭转原因。除非患者有手术禁忌不能耐受手术。

     手术治疗

2.手术治疗 如果非手术疗法失败或怀疑已有肠坏死时,均应及时手术,手术治疗不仅仅是单纯复位,还需根据有无肠管坏死及腹腔污染情况,做根治手术和针对并发症的手术,包括肠切除吻合术、造口术和固定术三大类。

(1)固定术:当剖腹探查,逆扭转方向复位后,观察肠管血运好,无坏死可能,为了防止复发可行固定术。手术方法有乙状结肠腹壁固定术、乙状结肠系膜固定术、乙状结肠横结肠固定术、乙状结肠腹膜外被覆术以及盲肠固定术。

(2)结肠造口术:结肠造口术一般用于手术时发现肠壁已坏死或穿孔,且腹腔污染较严重,或患者全身情况差不宜行切除吻合术。可将坏死肠管切除吻合后在其近侧造口,也可行Hartmann手术,或者做双腔结肠造口术,坏死肠管可切除或暂不切除而外置。以上手术都需做二期手术。

(3)切除吻合术:切除吻合术一般用于肠管有坏死或血运不好,腹腔污染较轻,或者乙状结肠特别冗长,估计行固定术效果不佳,则可将乙状结肠切除行根治性治疗。可一期切除端端吻合,近年来多提倡行此手术。非手术治疗有效为防复发而择期手术者也多采用此术式。


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