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    结直肠癌

    【概述】

结、直肠癌是我国常见的恶性肿瘤。占我国恶性肿瘤的第四位,并有上升的趋势。中国人结、直肠癌与西方人比较有3个流行病学特点:①直肠癌比结肠癌发病率高,约1.5∶1;② 低位直肠癌在直肠癌中所占比例高,约占75%,大多数直肠癌可在直肠指检时触及;③青年人(<30岁)患者比例较高,约占15%。但近几十年来,随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变,结肠癌比例亦逐渐增多。

综合国内外文献,结肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%~80%,直肠癌在50%~70%。Dukes A期患者根治性切除术后的5年生存率可达90%以上。

    【病因与发病机制】

结、直肠癌的发病原因尚不清楚,可能与下列因素有关。
    (1)饮食与致癌物质:统计资料分析,结、直肠癌发病率高的国家,其人均动物蛋白质、动物脂肪的消费量大,与发病率成呈正相关。高脂、高蛋白质食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多。动物实验已表明甲基胆蒽可诱发结、直肠癌。纤维饮食与结、直肠癌的发病率也有密切关系。调查资料显示:结、直肠癌高发区人的每日平均粪便重量比低发区轻。饮食纤维中的戊糖具有很强的吸水能力,所以高纤维饮食的摄入可增加粪便的体积和重量,使得粪便通过肠道速度加快,减少肠道中有害物质的形成和活性,缩短致癌物质与肠黏膜的接触时间。动物实验表明二甲基肼可以诱发大鼠的结、直肠癌。肉类、鱼类食物高温烹调产生的热解物中含有多种能诱发大鼠结、直肠癌的诱变剂和致癌物质。

(2)结、直肠癌的慢性炎症:如溃疡性结肠炎、血吸虫病使肠黏膜反复破坏和修复而癌变。

(3)遗传因素:根据结、直肠癌移民流行病学调查,日本、中国人移居美国和欧洲后,结、直肠癌发病率明显上升,因此可以推测结、直肠癌的发生主要与环境有关,但也有为数不少的结、直肠癌家族被发现。抑癌基因突变和遗传不稳定性导致成为结、直肠癌的易感人群。

(4)癌前病变:如直肠腺瘤,尤其是绒毛状腺瘤更为重要。但人们已逐渐接受了结、直肠癌并非是在结、直肠黏膜上突然发生的病变的观点,而是通过正常黏膜—腺瘤—癌变这样一种规律顺序发展。

    【病理】

(1)大体分型
    ①溃疡型:多见,约占50%以上。形状为圆形或卵圆形,中心凹陷,边缘有结节状围堤样突起,向肠壁深层生长并向周围浸润,易出血,此型分化程度均较低,转移较早。

②肿块型:亦称菜花型癌、髓样癌。呈半球状或蕈形肿块,向肠腔内突出,表面凹凸不平可产生溃疡,向周围浸润少,预后较好。

③浸润狭窄型:亦称硬癌或浸润型癌,癌肿沿肠壁浸润,肠腔扩张差,肠壁僵硬肠腔充血逐渐缩窄,分化程度低,转移早而预后差,发生结肠梗阻的病例中此型多见。

(2)组织学分型
    ①腺癌:大肠腺癌主要由柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞构成,进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌,占75%~85%,其次为黏液腺癌,占10%~20%。

管状腺癌:癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。

乳头状腺癌:癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构,乳头中心索为少量血管间质。
    黏液腺癌:由分泌黏液的癌细胞构成,癌组织内有大量黏液为其特征,恶性程度较高。
    印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成,胞核深染,偏于胞浆一侧,似戒指样。
    未分化癌:癌细胞弥漫呈片或呈团状,不形成腺管状结构,细胞排列无规律,癌细胞较小,形态较一致,预后差。

②腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中度至低度。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管,较少见。

结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型,且分化程度亦并非完全一致,这是结、直肠癌的组织学特征。

(3)组织学Broders分级:按癌细胞分化程度分为4级。Ⅰ级,75%以上癌细胞分化良好,属高分化癌,呈低度恶性;Ⅱ级,25%~75%的癌细胞分化良好,属中度分化癌,呈中度恶性;Ⅲ级,分化良好的癌细胞不到25%,属低分化癌,高度恶性;Ⅳ级,为未分化癌。

(4)扩散和转移
    ①直接浸润:结、直肠癌向3个方向浸润扩散:肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。结肠癌向纵轴浸润一般局限在5~8 cm内,直肠癌向肠壁纵轴浸润发生较少。多组大样本临床资料表明:直肠癌标本向远侧肠壁浸润超过2 cm的为1%~3%;下切缘无癌细胞浸润的前提下,切缘的长短与5年生存率、局部复发率无明显相关,说明直肠癌向下的纵向浸润很少,这是目前保肛术的手术适应证适当放宽的病理学依据。估计癌肿浸润肠壁1圈需1.5~2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如肝、肾、子宫、膀胱等。下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用,易向四周浸润,侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。

②淋巴转移:为主要转移途径。引流结肠的淋巴结分为4组:结肠上淋巴结;结肠旁淋巴结;中间淋巴结;中央淋巴结。通常淋巴转移为逐级扩散。直肠癌的淋巴转移分3个方向:向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围的淋巴结转移;向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结;向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。大宗病例统计(1500例)报道,发现直肠癌平面以下的淋巴结阳性占6.5%(98/1 500);肿瘤平面以下超出2cm的淋巴结阳性为2%(30/1 500)。表明直肠癌主要以向上、侧方转移为主,很少发生逆行性的淋巴转移。齿状线以下的淋巴引流有两个引流方向:向周围沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结;向下经外阴及大腿内侧皮下注入腹股沟浅淋巴结。齿状线周围的癌肿可向侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。

③血行转移:癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝;也可转移至肺、骨和脑等。结、直肠癌手术时有10%~20%的病例已发生肝转移。结、直肠癌致结肠梗阻和手术时的挤压,易造成血行转移。

④种植转移:腹腔内播散,最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节,亦可溶合成团块,继而全腹腔播散。腹腔内种植播散后产生腹水。结、直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。在卵巢种植生长的继发性肿瘤,称Krukenberg肿瘤。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

诊断结、直肠癌的诊断性检查应遵循由简到繁的步骤进行。

常用的检查方法有以下几项。
    (1)大便隐血试验:大规模普查时或对一定年龄组高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。阳性者再做进一步检查。

(2)肿瘤标记物:结、直肠癌诊断和术后监测较有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)。但认为CEA作为早期结、直肠癌的诊断缺乏价值。血清CEA水平与Dukes分期呈正相关,Dukes A、B、C、D期患者的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。CEA主要用于预测结、直肠癌的预后和监测复发,但对术前不伴有CEA升高的结、直肠癌患者术后监测复发亦无重要意义。

(3)直肠指检:是诊断直肠癌最重要的方法。因为中国人的直肠癌发病率高,而直肠癌中约75%为低位直肠癌,大多能在直肠指检中触及,因此凡遇患者有便血,大便习惯改变,大便变形等症状均应行直肠指检。

(4)内镜检查:包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。疑有直肠、乙状结肠病变时,常规使用直肠镜检查或乙状结肠镜检查,操作方便,不需肠道准备。目前各级医院已开展纤维结肠镜的检查和治疗,是对结、直肠内病变诊断最直接、有效、可靠的检查方法。纤维或电子结肠镜检查不仅可以澄清钡灌肠或其他检查所发现的有疑问的病变,而且可以对一些疾病进行治疗和取活组织检查。

     分型分期

1932年Dukes提出大肠癌的分期以来,先后出现了不少改良的Dukes分期方法,但至今Dukes分期的基本原则为国际所公认。卫生部医政司1991年组织编写的《中国常见恶性肿瘤诊疗规范》建议仍采用Dukes临床分期为大肠癌分期的依据。

1.Dukes分期(1935)
    A期:癌肿浸润深度限于直肠壁内,未超出浆肌层,且无淋巴结转移。
    B期:癌肿超出浆肌层,亦可侵入浆膜外或肠外周围组织,但尚能整块切除,无淋巴结转移。

C期:癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层,伴有淋巴结转移。
    C1期:癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移。
    C2期:癌肿伴有系膜根部淋巴结转移,尚能根治切除
    D期:癌肿伴有远处器官转移,或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

2.中国分期(1984,我国大肠癌协作组)
    A期:癌肿浸润限于肠壁内,未侵及浆膜,无淋巴结转移,根据浸润肠壁的深度分为A1期A2期、A3期。
    

A1期:癌肿局限于黏膜下层。
    A2期:癌肿突破黏膜下层,侵犯浅肌层。
    A3期:癌肿侵犯深肌层。

B期:癌肿侵犯浆膜或穿透浆膜侵及周围组织或器官,仍能根治切除。
    C期:癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层,但伴有淋巴结转移。
    D期:癌肿伴远处脏器转移,或因腹膜广泛扩散、淋巴结广泛转移或局部广泛浸润不能根治性切除。

3.国际TNM分期 国际抗癌联盟(UICC)于1978年推荐应用美国癌症分期与疗效总结联合委员会(AJC)提出的结、直肠癌分期方法。以T-肿瘤、N-淋巴转移情况、M-有无远处转移为依据分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期,其意义与 Dukes分期相近似。

T原发肿瘤
    T0 临床上未发现肿瘤
    Tis 原位癌
    T1 癌肿局限于黏膜或黏膜下层,包括腺瘤癌变
    T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层,包括腺瘤癌变
    T3 癌肿穿透肠壁累及邻近组织器官
    T4 癌肿穿透肠壁并侵入邻近器官形成瘘管者
    T5 T3或T4、局部侵犯已超出邻近组织或器官者
    Tx 局部浸润深度不详

N 区域淋巴结
    N0 淋巴结无转移
    N1 淋巴结有转移
    Nx 淋巴结情况不详

M 远处转移
    M0 无远处转移
    M1 有远处转移
    Mx 远处转移情况不详
    根据上述TNM的含意,国际TNM分期的具体标准如表3。

     临床表现

结、直肠癌早期无明显特异症状,癌肿生长到一定程度,依其生长部位不同而有不同的临床表现。

(1)右半结肠癌的临床表现
    ①腹痛:右半结肠癌有70%~80%患者有腹痛,多为隐痛。
    ②贫血:因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起,有50%~60%的患者血红蛋白低于100g/L有面色苍白、乏力等贫血表现。

③腹部包块:腹部包块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部包块同时伴梗阻的病例临床上并不多见。

(2)左半结肠癌的临床表现
    ①便血、黏液血便:70%以上可出现便血或黏液血便。
    ②腹痛:约60%出现腹痛,腹痛可为隐痛,当出现梗阻表现时,亦可表现为腹部绞痛。
    ③腹部包块:40%左右的患者可触及左下腹包块。

(3)直肠癌的临床表现
    ①直肠刺激症状:便意频繁,排便习惯改变,便前肛门有下坠感,里急后重,排便不尽感,晚期有下腹痛。
    ②肠腔狭窄症状:癌肿侵犯致肠管狭窄,初时大便变形、变细,严重时出现肠梗阻表现。
    ③癌肿破溃感染症状:大便表面带血及黏液,甚至脓血便。

直肠癌症状出现的频率依次为便血80%~90%;便频60%~70%;便细40%;黏液便35%;肛门痛20%;里急后重20%;便秘10%。癌肿侵犯前列腺、膀胱,可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续疼痛。

     影像学检查

①钡剂灌肠检查:是结肠癌的重要检查方法,对直肠癌的诊断意义不大。
    ②腔内超声检查:用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器,可在术前对结、直肠癌的局部浸润程度进行评估,进行术前分期。

③CT检查:可以了解直肠癌盆腔内扩散情况,有无侵犯膀胱、子宫及盆壁,是术前常用的检查方法。结肠癌生长较大时,CT也可显示。当癌肿穿透肠壁,可以提示与周围组织的关系,也可判断腹主动脉旁淋巴结是否转移。

④MRI检查:对直肠癌术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT优越。

    【治疗概述】

手术切除仍然是结、直肠癌的主要治疗方法。早期结、直肠癌可以在内镜下经高频电灼切除,切除后的病理标本经连续病理切片提示切缘无癌细胞浸润且癌肿未浸润黏膜下层可不追加外科手术。浸润范围超过黏膜下层的结、直肠癌根据肿瘤部位、分期、细胞分化程度而采取不同的手术方式。手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够的两端肠段。结肠癌的一般要求距肿瘤边缘10cm,手术切除的范围还应包括切除区域的全部系膜,并清扫主动脉旁的淋巴结。直肠癌的常规根治性切除的范围包括癌肿在内的两端足够肠段(低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘3cm以上)、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。1982年Heald等报道认为直肠癌根治术时,切除全部直肠系膜对于降低术后复发率具有重要意义,临床上称为全直肠系膜切除术(total mesenrectal excition,TME)。

结、直肠癌的内镜治疗:近年来随着结肠内镜的普及,早期结、直肠癌被大量发现,经内镜治疗结、直肠癌已占有重要地位,早在1969年,Shimya就开始试用高频电流来进行息肉切除。经内镜切除包括电切、套圈、黏膜切除及分块切除等。①电切:适用于<5cm 的黏膜内癌,使用的钳子内部是绝缘的,切除的组织可送病理检查;②套圈切除:适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结、直肠癌,亚蒂病变如果其颈部切除部分>16mm时应慎重,否则易引起意外。无蒂病变直径>20mm时肌层有灼伤的可能;③黏膜切除:适用于表面型病变,特别是平坦、凹陷型病变。<10mm的凹陷型病变才适用黏膜切除法;④分块切除:对于广基性隆起型病变,当一次圈套不能切除时,分2~3次将肿瘤切除;⑤分块黏膜切除法:适用于>25mm的扁平隆起型病变及侧方蔓延型。先于黏膜下注入生理盐水后,再用套圈器将黏膜分块切除。⑥内镜的显微外科手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM):这是近几年发展起来的经肛门内镜下显微切除术。适用于距肛门20cm以内的早期直肠癌及腺癌。优点是切除后,创面可以缝合,避免了术后出血、穿孔等并发症,且可以达到较深的部位。
    直肠内超声检查的开展使术前明确早期结、直肠癌的浸润深度和范围成为可能,为结、直肠癌内镜治疗的选择提供了依据。

1.右半结肠癌的手术 右半结肠癌应包括盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌,右半结肠癌除因癌肿巨大,广泛粘连,与周围重要脏器浸润无法切除都应行右半结肠切除术。无法切除时可行回-横结肠侧侧吻合,解除梗阻,恢复肠道通畅。

右半结肠的切除范围为回肠10~20cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜(8)。在根部结扎回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支。淋巴结的清扫包括结扎血管根部的淋巴结及其切除区域系膜的淋巴结。确定施行右半结肠切除术后,首先应在距肿瘤上、下端10cm处用粗线绑扎,并用纱布包裹肿瘤表面,以防癌细胞脱落造成腹腔内种植。如遇癌肿与胆囊、右肾、右输尿管等浸润,可一并切除,输尿管切除一段后可稍做分离,仍可做一期端端吻合。切除右半结肠及其相应系膜后,回肠与横结肠行端端吻合或端侧吻合,系膜切缘也要予以缝合。

2.横结肠癌的手术 由于横结肠肝曲、脾曲癌在治疗上分别采取右半结肠切除术和左半结肠切除术,所以从治疗角度看,横结肠癌主要指横结肠中部癌。手术方式为横结肠切除术(图9)。切除范围包括横结肠及其系膜、部分升结肠和降结肠、大网膜。确定切除范围以后,用粗线绑扎肿瘤两端的肠管,应在结肠中动脉根部切除并清扫腹主动脉旁淋巴结。切除大网膜时应清除胃大弯幽门下淋巴结。肝曲、脾曲都应充分游离,避免升-降结肠吻合时有张力。

3.左半结肠癌的手术 左半结肠包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠。左半结肠常规手术方式是左半结肠切除。部分乙状结肠癌如癌肿小,乙状结肠冗长,切除肠段距癌肿边缘10cm以上,也可行乙状结肠切除术。常规的左半结肠切除术应包括左半横结肠、降结肠和乙状结肠及其相应的系膜、左半大网膜(图10)。首先剪开左结肠旁沟腹膜,将降结肠游离后用细绳(如鞋带)绑扎肿瘤上下肠管,沿胃大弯中部血管层外缘剪开网膜囊,向左侧锐性分离,游离结肠脾曲,钝性分离腹膜后组织至直肠上端,在胰腺下缘结扎肠系膜下血管,清除腹主动脉旁淋巴结及后腹膜疏松结缔组织至肠系膜下动脉,于根部结扎肠系膜下动脉,结肠中动脉左支或结肠中动脉,切除部分或全部大网膜,移除已游离标本,行横结肠与直肠上段端端吻合。左半结肠癌如与胰尾、脾、左肾、左输尿管、膀胱等浸润粘连,应视患者的全身情况、肿瘤能否切除、远处转移情况权衡利弊行相应脏器的联合切除术。

4.直肠癌的手术 凡能切除的直肠癌如无手术禁忌,都应尽早施行直肠癌根治术。从临床外科解剖学的角度,将直肠癌分为低位(距齿线5cm以内)、中位直肠癌(距齿线5~10cm)、 高位直肠癌(距肛门10cm以上)。这种分类对直肠癌根治术手术方式的选择有重要的参考价值。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。如不能根治性切除时,亦应进行姑息性切除,使症状得到缓解。癌肿的减负荷姑息切除手术已逐步得到临床医生的认可,为下一步的辅助治疗提供条件。如伴有能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。

直肠癌根据其部位、大小、活动度、细胞分化程度等有不同的手术方式。
    (1)局部切除术:是指完整的切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁,它区别于传统的直肠癌根治术,手术仅切除肿瘤原发病灶,而不清扫区域引流淋巴结,亦不同于有远处转移的姑息性切除。多用于早期癌,故有根治性切除的含义。直肠癌局部切除术的提出是“争取最好的根治效果,同时最大限度地保留功能”的肿瘤现代外科的治疗观点在直肠癌治疗中的体现。但如何判定肿瘤转移的危险性是应用局部切除术的基础。一般认为其影响因素有:①大小,肿瘤越大则淋巴转移率越高;②形态,浸润型癌时,切除病灶要求更广泛,但术前难以明确;③浸润深度,浸润深度与淋巴转移有明确的关系,肿瘤限于黏膜下层者,淋巴转移率为17.9%,侵犯肌层者为37.8%,侵及浆膜下层者为46.6%,有浆膜浸润者为58.8%,侵出浆膜者为60%,故以理论未侵及肌层时局部切除最好;④组织学类型,分化程度越低淋巴转移率越高,故理论上局部切除术应局限于高、中分化腺癌。

直肠癌局部切除手术适应证:①肿瘤位于直肠下段;②肿瘤直径在2~3cm以下,占肠壁周径应<30%;③大体形态为隆起型,无或仅有浅表溃疡形成,溃疡形成是肿瘤坏死的结果,常提示肿瘤已侵至肌层,多认为不适于局部切除术;④肿瘤位于黏膜下层,未侵及肌层者;⑤组织学类型为高、中分化腺癌者。

手术方式:局部切除术适用于距齿状线12cm内的肿瘤,采用不经腹的各种途径完成手术。① 经肛门途径:多用于距肛门5~7cm内的肿瘤,但经肛门内镜下手术的应用,提高了手术的准确性,并可切除肛缘上12cm的上段直肠肿瘤。

② 经骶后入路:包括经骶骨途径(Kraske)和经骶骨旁途径(York-Mason),适用于距肛缘上10~15cm的上段直肠肿瘤。
    ③ 经前路括约肌途径:用于女性患者,肿瘤距肛缘7~10cm者,经阴道切口切开括约肌和肛管、直肠,暴露切除肿瘤。

现代影像学的进一步发展,将有助于在术前更准确地判定浸润深度、有无淋巴结转移以及更合理地应用局部切除术。

(2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术):原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌(11),于左下腹行永久性肛门成形术,但疗效尚待肯定。

(3)经腹直肠癌切除术(直肠低前切除术、Dixon手术):是目前应用最多的直肠癌根治术(图12),适用于距肛齿状线5cm以上的直肠癌。亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提,要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近,在术后的一段时期内患者出现便次增多,排便控制功能较差。近年来有人采用J型结肠袋与直肠下段或肛门吻合,以改善控便功能,疗效尚待评价。

(4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术):适用于因全身一般情况很差,不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者(图13)。

(5)其他保肛手术:在直肠癌手术治疗的发展过程中,有人曾经采用经耻骨切除吻合术、经腹骶联合切除术(直肠后切除术)等手术,但由于这类手术的创伤大,并发症较多,而逐渐被其他一些保肛手术所替代。所有保肛手术的发展多以Dixon术为基础而逐渐演进。

①经腹肛切除吻合术(Parks术):腹部操作与前切除术相同,但要将直肠前后及两侧分离直达肛提肌处,并于肛提肌上约0.5cm处将直肠环行切断。会阴操作:在齿状线上1cm横行切开黏膜并环行切除,近端直肠经肛管拉到肛缘,使结肠断端与肛管黏膜对合,然后进行吻合。吻合口水平常在肛缘上约0.5cm。

②经腹肛拖出式直肠癌切除术:适用于直肠癌下缘距肛门7~10cm难以采用经腹切除而又想保留肛门者。主要有以下几种常用的手术。

Bacon手术:剥去肛管黏膜,将近端结肠自肛门拖出,使结肠浆膜面与肛管粗糙面紧贴,结肠中央置胶管结扎固定,两周后黏着愈合,切除肛外多余结肠。此法优点是切除较彻底,避免做人工肛门。但缺点是肛管无黏膜,肛门无感觉功能,内括约肌常损伤,术后大便不易控制。现有人主张保留齿状线上黏膜1cm及肛管周围括约肌,避免了以上缺点,又称为改良Bacon手术。

Turnbull-Curait手术:即将Maunsell-Weir手术分成两期完成。肛管直肠残端拉出外翻,不剥黏膜,不切断括约肌,上段结肠从肛门拉出,与外翻肛管直肠缝合,中央置一胶管,以敷料保护,使外翻肛管直肠与结肠黏膜愈合,两周后切除外突的直肠及结肠,将结肠断端与直肠黏膜缝合,推回肛门。本手术采取各法之长,而去其短,比较安全,肛门功能良好,但仍有肠坏死发生。

Swenson手术:广泛分离盆腔及远端结肠,切除病变直肠,结肠自肛管内翻出,在会阴部进行结肠与肛管的斜行吻合。

直肠癌根治术有多种手术方式,但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式(如各种拖出式吻合),但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合,所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。双吻合器吻合法的临床应用也使许多中、低位直肠癌患者免除了人工肛门的苦恼。近年来有人在腹腔镜下施行Miles、Dixon手术,取得一定经验,腹腔镜手术具有创伤小,恢复快的优点,但对淋巴结清扫、周围被侵犯脏器的处理尚有争议。

直肠癌侵犯子宫时,可一并切除子宫,称之为后盆腔脏器清扫;直肠癌侵犯膀胱,行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除时,称之为全盆腔清扫。

(6)大肠癌肝转移的外科治疗原则:大肠癌原发灶的部位不同,肝转移的发生率也不同。文献报道大肠癌首次诊断时肝转移发生率为15%~25%。盲肠、横结肠、乙状结肠的肝转移发生率较高,为20%~35%,这可能与盲肠癌多数发现较晚、瘤体较大,而横结肠、乙状结肠活动度大,肿瘤易受到挤压、移动而引起细胞脱落进入门静脉有关。另外,伴有肝硬化的肝转移率低,非肝硬化的肝转移率高,向相差约1倍,其发生机制尚不清楚。大肠癌肝转移的外科治疗原则为尽可能切除肝转移灶,切除后的5年生存率亦可达30%左右。可以切除的肝转移灶可行再次肝转移灶切除,亦可取得比非手术治疗组和化疗组更好的疗效。如肝转移灶超过3个且位置距重要血管近,切除困难,可以采取其他方法治疗。

(7)大肠癌急性合并梗阻的外科治疗:大肠癌梗阻的发生率随着肿瘤位置的不同而不同,结肠脾曲梗阻的发生率最高,约为50%;左半结肠为25%;而直肠、乙状结肠的梗阻率约为6%;文献报道右半结肠癌的梗阻发生率差异较大,为8%~30%。左半结肠易合并梗阻,约占梗阻性大肠癌的70%。左半结肠易合并梗阻主要有以下原因造成:左半结肠系膜边缘血管形成一级血管弓,因此血供较差;肠腔直径小,肠壁薄,弹性差,肠内容物多呈固态;肿瘤多为浸润型硬癌,易引起环境狭窄。

梗阻性大肠癌多属晚期,梗阻性质又为闭襻性梗阻,传统的处理原则是首先转流性造口,再二期切除肿瘤。但这样做大大减少了患者行根治性手术切除肿瘤的机会。近期的大量研究报道表明,一期肿瘤切除手术的肿瘤切除率远高于二期,患者一期手术的生存率明显升高;而且有住院时间短,费用低,痛苦少等优点。但应特别重视吻合口瘘的发生。因此,应注意下述问题:

①一期肿瘤切除术适应证的选择:患者全身营养状态良好,急性梗阻时间在48h之内,梗阻近端肠管扩张不明显,无血运障碍,炎性水肿较轻,术前已纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。手术方法的改进包括3种。一是术中结肠灌洗。术中结肠灌洗是预防吻合口瘘最重要的方法。灌洗量一般在1 000ml左右。灌出液应无粪渣,灌洗结束时再灌入0.5%甲硝唑液200ml后才拔出灌洗管。二是结肠内衬法。将6~8cm直径的内衬管一端在缝合口上方2~3cm处结肠内壁,另一端通过吻合引至肛门外,以利吻合口的愈合,发生小的裂开也可以自行愈合。三是扩大右半结肠切除或结肠次全切除治疗左侧梗阻性大肠癌。

②对临床上全身及局部情况差,感染重,肠管扩张明显,肠腔内积聚物多的患者主张采取切除病灶后近端结肠造口,待患者全身及局部情况改善后再次清扫病灶周围淋巴结及组织,并还纳造口结肠。

目前临床上还使用金属支架阻止癌肿的缩窄性生长,预防阻塞肠腔。对于有梗阻趋向且已不适宜行手术治疗的晚期结、直肠癌患者(或伴有严重的心、肺疾患的老年患者,艾滋病伴发晚期直肠癌患者等)放置金属支架,可以解除或改善患者的梗阻症状或预防梗阻。

(8)自主神经保留对直肠癌根治术后男性性功能的影响:直肠癌术后男性性功能障碍是严重的并发症之一,极大地影响了患者术后生存质量。近年来对关于如何保证在根治的基础上对直肠癌行自主神经保留术,以保存患者的正常排尿及男性性功能这一难题做了较多研究工作。研究表明术中自主神经保留上腹下神经、双侧腹下神经及盆腔神经丛,93%的患者可以勃起,90%的可以保留正常的性功能;自主神经半保留(下腹下神经、一侧腹下神经及一侧盆丛)大约有80%的患者有勃起,50%的患者保留正常性功能。自主神经部分保留(仅部分盆丛)大约60%的患者有勃起,25%的保留正常性功能。所以对早期直肠癌,在保证根治的基础上,要采取自主神经保留术。现在认为直肠癌如无直肠外浸润和淋巴结转移者以及Dukes A期的患者,应争取行完全保留自主神经的直肠癌根治术,而对B、C期的患者也应争取保留一侧自主神经,以保存排尿及性功能。

结、直肠癌的辅助治疗:
    1.化疗
    (1)术前化疗:术前全身性化疗较少使用,因可能抑制骨髓,增加手术的危险性。但据报道动脉灌注化疗用于直肠癌术前化疗可取得良好效果。术前动脉灌注化疗(PAIC)是采用Seldinger法经皮股动脉插管,导管插入肠系膜下动脉近端,行血管造影以明确载瘤肠段血管的分布。用氟尿嘧啶(5-FU)1 000mg、丝裂霉素12mg,做选择性肠系膜下动脉及直肠上动脉灌注给药。目的是通过局部高浓度的化疗药物,杀伤癌细胞,使肿瘤体积减少,控制远处转移,使手术切除肿瘤成为可能,从而提高术后患者的生存时间。PAIC具有以下几个优点:①经载瘤肠段造影能清晰的显示肿瘤的大小、形态、浸润程度及毗邻关系,有利于术前制定手术方案。②选择性动脉灌注化疗药物具有准确的靶向给药,使高浓度的抗癌药物集中于肿瘤局部,有效地杀伤瘤细胞,提高手术切除率及手术效果。③消化道反应小,骨髓毒性低,肝肾损害轻,临床症状改善明显,容易为患者接受。④方法简便、安全,对大肠癌术前治疗或不能切除的大肠癌治疗是一种有效的方法,具有广阔的应用前景。

(2)术中化疗
    ①肠腔化疗:1960年Rousselot等首先倡导使用术中肠腔内化疗作为辅助治疗,在手术时将拟切除肠段的两端各距肿瘤8~10cm处用布带环扎。如为直肠癌,远端用心耳钳夹住或封闭肛门,然后在肠腔内注入5-FU 30mg/kg(溶于注射用水50ml中),暂停手术30min后按常规手术步骤完成手术。中山医科大学附属肿瘤医院对15例结、直肠癌术中用5-FU肠腔化疗,在注药后15min或30min分别采肠系膜静脉血和周围静脉血用微生物法测定血中5-FU浓度,结果为肠系膜静脉血浓度为222+79mg/ml(15min)和110+26mg/ml(30min);周围静脉血只有两例1.3mg/ml和1.4mg/ml。其余13例为0。局部区域的高浓度抗癌药可以杀死术中逸脱在静脉及淋巴流向中的癌细胞,主要阻止其经血逆转移。

②门静脉化疗:结、直肠癌在确诊时已有20%左右发生肝转移,而异时性肝转移的发生率则高达50%;尸检中,结、直肠癌肝转移更高达60%~70%。显而易见,肝脏是结、直肠癌最常见也是最早发生转移的远处脏器。预防肝转移是提高结、直肠癌术后5年生存率的关键。我国1994年开始了多中心、大样本的前瞻随机研究,尚未公布总结报告,但据该课题负责人邵文孚教授在2000年重庆外科学会所通报的现有资料提示门静脉化疗有良好的临床效果。具体方法是经肠系膜上静脉分支或胃网膜右静脉插管,将导管引出体外,我们多采用经大网膜的静脉插管,导管从切口或另截口引出体外,手术当天起24h缓慢滴入5-FU 1g(加入500ml盐水中),连用7d后拔管。

③术中温热灌化疗(IPHP化疗):结、直肠癌术中腹腔内温热灌注化疗近年受到国内外的重视。在43~47℃的温热环境中,恶性肿瘤内的微血管对温热极为敏感,癌细胞最易受到破坏。热损伤是由于温热抑制DNA/RNA和蛋白质的合成,从而加速细胞膜的破坏。温热与化疗药物并用可使化疗药物更容易接近和进入靶细胞,提高肿瘤内药物浓度,延长药物作用时间。IPHP旨在杀灭已播散、种植腹膜的癌巢或术野中的癌细胞。术中配合IPHP化疗是治疗大肠癌的新进展之一。常用的药物为丝裂霉素、DDP和5-FU等。研究表明术中IPHP化疗减少了肿瘤术后的复发及转移。

IPHP化疗是在完成根治性手术前,腹腔内置3条硅胶管,1条作灌注用,2条作引流。通过灌注仪不断灌注加热的含有化疗药物的液体维持腹腔内温度。灌注时间60~90min,腹腔内温度维持在43℃左右。

(2)术后化疗:以5-FU为首选药物,联合其他抗癌药的联合用药作为结、直肠癌的辅助化疗已得到临床上的广泛应用。大多数的临床资料分析有良好的效果。根治术后行辅助化疗与不进行辅助化疗的两组比较,两组有显著性差异。大样本资料1 493例结、直肠癌根治术后757例术后不化疗,736例术后化疗,Dukes C期测定3年无瘤生存率分别为44%∶62%;Dukes B期的3年无瘤生存率分别为76%∶79%,均有显著性差异。

2.放疗 结、直肠癌的放疗主要是针对直肠癌而言。直肠癌大多数为腺癌,对放射线敏感度较低。放射治疗主要用于①根治术的辅助治疗;②体外照射加近距离照射有医学禁忌不能手术或拒做手术的直肠癌患者;③姑息性体外照射治疗用于晚期直肠癌改善疼痛,缓解症状。术前放疗可以提高手术切除率,增加Dukes B期肿瘤的淋巴结及血管被封锁而减少术中的转移明显地降低了患者的术后复发率。尤其是对低分化腺癌及未分化癌更有效。

目前常用的方法是“三明治”疗法(sandwich therapy),即术前外照射+手术+术后外照射。术前24h给予低剂量放疗(5Gy)术后再给予45Gy/4周。临床上取得较满意的效果。

3.免疫治疗 理论上讲,可将免疫治疗分为特异性主动免疫治疗、特异性被动免疫治疗和非特异性生物调节反应等3类。特异性主动免疫治疗是采用肿瘤细胞或其特异性抗原来免疫患者,使其产生或增强特异性免疫力。特异性被动免疫治疗是将人癌细胞的抗血清输注给患者。特异性细胞免疫治疗是给宿主输注特异性的免疫活性细胞或其产物,又称过继免疫治疗。非特异性免疫治疗是通过增加患者的总体免疫功能来达到治疗的目的。早在20世纪70年代,非特异性免疫刺激剂卡介苗就用于大肠癌的治疗;20世纪90年代,左旋咪唑与5-FU合用成为治疗中晚期大肠癌的标准疗法;IL-2、干扰素、单克隆抗体17-1A等的临床应用均得到一定效果,它们在临床上的推广应用还有待于进一步的研究。

4.导向治疗 是指能特异性地识别肿瘤组织的单克隆抗体为载体,交联抗肿瘤药物到达肿瘤部位,以特异性、选择性的杀伤肿瘤细胞的治疗方法。导向药物由三部分组成:载体、杀伤剂及两者之间的化学交联键。作为载体应具有以下几个特点:①对靶细胞有特异性;②在体内运转过程中不被灭活;③连接药物后不丧失自身的特异性;④到达靶细胞后释放活性药物;⑤载体应无异源性,并具有穿透各种生理屏障的能力。导向治疗提高了药物的杀伤效应,同时由于药物用量较少从而减少了药物的毒性作用。

5.基因治疗 基因治疗是应用基因工程和细胞生物学技术,将一些具有治疗价值的外源基因导入体内,修复或补充失去正常功能的基因及其表达物,或抑制体内某些基因的过剩表达,而达到治疗目的的方法。基因疗法治疗大肠癌尚处于实验阶段,大肠癌在细胞因子基因治疗、自杀基因治疗、抑癌基因治疗及反义基因治疗方面均取得极大进展,大肠癌的基因治疗有着良好的应用前景,它们为大肠癌的彻底治愈带来了希望。

晚期结、直肠癌的治疗:
    因早期结、直肠癌的临床表现隐匿,症状缺乏特异性,处于早期阶段是常常被人们所忽视,约有30%的患者在做出临床诊断时已发展到晚期。此组患者已失去根治性手术治疗机会,中位生存期只有8~13个月,现就此类患者的治疗现状作一概述。

1.晚期结、直肠癌的手术治疗现状 绝大部分的晚期结、直肠癌患者已失去根治性手术治疗时机,但手术切除瘤体仍是患者获得长期生存的惟一机会,手术主要包括两种。①结、直肠癌原发病灶的手术:结、直肠癌发展到晚期,局部并发症明显增多,如结肠梗阻、肿瘤破溃后引起下消化道出血,肿瘤向外浸透肠壁后造成穿孔及向周围邻近脏器转移。对于以上情况,临床上治疗起来比较棘手,手术死亡率高,术后并发症多,预后差,以往常常采取消极保守的态度,现在因为手术技术及围手术期处理水平的提高,多主张在患者全身情况许可的情况下,扩大整块切除原发病灶及浸润的脏器、区域淋巴结。姑息性手术切除结、直肠癌原发病灶虽然不能延长患者生存时间,但能减轻患者的疼痛、出血症状,明显地提高患者的生活质量,同时减少了肿瘤负荷,为以后采用其他治疗方法创造了条件与机会。②结、直肠癌转移病灶的手术治疗:晚期结、直肠癌的肝转移率高达50%~70%,其他常见转移部位有肺、脑、骨等,尸检时各部位的发生率分别为25%~40%、5%~10%、1%。孤立性结、直肠癌转移灶是手术切除的良好适应证,它是患者获得长期生存机会的惟一手段。以常见的肝转移为例:结、直肠癌肝转移的自然生存率是7~13个月,5年存活率不足3%,肝切除术后的中位生存期为3年,5年存活率为25%~40%;手术方式应根据肿瘤部位、大小、数目而行楔形、肝段、肝叶或半肝切除,肝转移瘤超过3个或侵袭肝脏体积大于50%时预后较差;若多发病灶尚可切除,其长期生存机会仍可望较不切除者大一些。肝切除术后有65%~80%的患者再次复发,肝脏仍是常见的复发部位,如果病情允许,仍可再次进行肝切除术。孤立性肺、脑转移瘤的切除也会取得良好的效果。

2.晚期结、直肠癌的化疗 联合化疗具有提高疗效、缓解耐药性等特点,临床上大多是在5-FU的基础上加用MTX、VCR、MMC、Ara-c、Me-CCNU等药物,如Moertel等于1975年提出的MOF方案(5-FU+VCR+Me-CCNU),治疗结、直肠癌的有效率为43.5%,但在联合用药时,药物的毒副作用也明显增加。

近年来,5-FU与生化反应修饰剂合用治疗结、直肠癌引起国内外学者的广泛关注。5-FU与甲醛四氢叶酸(leucovorin)合用是目前治疗晚期结、直肠癌的最受青睐的方案,研究表明,肿瘤细胞内大量Leucovorin的存在可促使5-FU的活性代谢物5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸(5-Fdump)与胸苷酸合存酶(TS)共价结合成三元复合物,从而加强5-FU的抗肿瘤作用。

结、直肠肝转移灶的局部化疗近年来受到广泛关注。患者虽可通过肝切除术取得良好的效果,但70%的肝转移癌是多发的,手术难以根治,以5-FU为主的全身化疗的有效率只有20%,一般缓解期为6个月。因HAC具有瘤体局部血药浓度高,化疗药物经肝脏代谢后全身毒副作用少等优点,故广泛用于临床,发现5-FU或FUDR经肝动脉化疗的反应率较全身化疗明显提高(45%对20%),一般缓解率也明显延长(17个月对6个月)。Allen-Mersh等报道100例结、直肠癌肝转移患者,将其完全随机地分为5-FU肝动脉化疗组与5-FU全身化疗组,结果发现前组患者平均生存时间明显延长(405d对226d),同时生活质量也明显提高,但患者的中位生存期并无明显延长。因HAC不能有效地控制肝外转移,36%~50%接受HAC的患者可出现肝外复发,最常见的部位是肺,因此,为了延缓或防止肝外转移,应在HAC时联合全身化疗。对于外科难以治愈的结、直肠癌肝转移患者,也可采用肝动脉化疗栓塞的方法,可使肝癌病灶受到缺血与细胞毒性药物的双重作用,提高肿瘤细胞对化疗的反应率。因为转移瘤周围侧支循环的再通,需多次化疗栓塞,患者若能耐受3次以上的肝动脉化疗栓塞,将会取得较好的疗效。

3.晚期结、直肠癌的放射治疗 对于局部固定无法切除的晚期结、直肠癌患者,放疗能缓解症状,减轻痛苦;也有极少部分患者以姑息放疗为目的,收到根治性放疗的效果;有些患者治疗前检查认为肿瘤严重外侵,缺乏手术指征,经放疗后得到手术切除的机会;同时,对结、直肠癌转移灶的放疗也得到临床上的肯定,对脑、肺、肝等转移灶采用放疗,疼痛缓解率达80%~90%,有效率为50%~90%,但长期效果较差。


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