好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   视频   资讯   课件   病例    登录  
高级
搜索
   疾病 >> 普通外科

    痔

    【概述】

痔(haemorrhoids)是肛垫的病理性肥大和移位。这与痔的传统定义有较大差别(痔的传统定义是直肠下端、肛管的黏膜下或皮下的曲张静脉团)。痔可发生在任何年龄,但随着年龄增长,其发病率增高,男性略多于女性。

    【病理与病理生理】

肛垫是直肠下端的唇状肉赘,为位于齿状线至齿状线上1.5 cm左右的环状海绵样组织带,亦称为直肠海绵体,是每人皆有的正常解剖结构。由于内括约肌的收缩,肛垫借“Y”形沟分割为右前、右后及左侧3块,此即所谓的“痔的好发部位”,起着肛门垫圈的作用,协助括约肌以完全封闭肛门。

痔与静脉丛的关系:痔不是曲张的直肠上静脉终末支,而是肥大、移位的肛垫,这一观点已获认同。肛垫内正常纤维弹力结构的破坏和慢性炎症纤维化,肛垫出现病理性肥大并向远侧移位后形成痔。

长期饮酒和食入大量刺激性食物可使局部充血;肛周感染可引起静脉周围炎使肛垫肥厚;营养不良可使局部组织萎缩无力。长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大都可诱发痔的发生。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊,内痔除一期外,其他三期都可在肛门视诊下见到。血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物,表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。对有脱垂者,最好在蹲位排便后立即观察,可清晰见到痔大小、数目及部位。直肠指检虽对内痔诊断意义不大,但可了解直肠内有无其他病变,如低位直肠癌、直肠息肉等。肛门镜检查可确诊,不仅可见到痔的情况,还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。

     分型分期

痔根据其所在部位不同分为3类。
    1.内痔(internal haemorrhoids) 临床上最为多见,位于齿状线上方,表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左、右前和右后侧。根据痔脱出的程度,将内痔分为四期。第一期:只在排便时出血,痔不脱出于肛门外。第二期:排便时痔脱出肛门外,排便后自行还纳。第三期:痔脱出于肛门外,需用手辅助才可还纳。第四期:痔长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出。

2.外痔(external haemorrhoids) 位于齿状线下方,表面为肛管皮肤所覆盖,实际上是齿状线下肛管的皮赘。血栓性外痔(thrombosed external haemorrhoids)是由肛缘皮下静脉丛血栓或皮下血肿形成。

3.混合痔 位于齿状线上下,表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到第二期以上时多形成混合痔,所以又被称为“带有外部成分的内痔”。混合痔逐步发展,周围组织被破坏和发生萎缩,肥大的肛垫逐渐增大、下移,脱出到肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时,称为“环形痔”(circumferential haemorrhoids)。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿,以至水肿、淤血甚至坏死,临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。

     临床表现

1.便血 无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期的常见症状。因粪便擦破痔黏膜,出现便时滴血或便纸上带血,少数呈喷射状出血,可自行停止。便秘、饮酒及食刺激性食物是出血的诱因。长期出血可导致缺铁性贫血。

2.痔脱出 第二、三、四期的内痔或混合痔可出现痔脱出。

3.疼痛与不适 单纯性内痔无疼痛,可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时,才感到疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1~3d,患者疼痛剧烈,坐立不安,行动不便。

4.瘙痒 痔脱出时常有黏性分泌物流出,可刺激肛门周围皮肤,引起瘙痒。局部卫生情况改善后,症状减轻或消失。

     鉴别诊断

痔的诊断不难,但应与下列疾病鉴别。
    1.直肠癌 临床上常将直肠癌误诊为痔而延误治疗,主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断,未进行直肠指检和直肠镜检查。直肠癌在直肠指检时可扪到高低不平的硬块。

2.直肠息肉 低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出。但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动,多见于儿童。

3.直肠脱垂 易误诊为环形痔,但直肠脱垂黏膜呈环形,表面平滑,括约肌松弛;环形痔黏膜呈梅花瓣状,有放射状的纵沟将痔核分隔开,肛门指检可发现肛管括约肌不松弛。

    【治疗概述】

应遵循以下3个原则:①无症状的痔无需治疗,不能“见痔就治”;②有症状的痔无需根治;③以保守治疗为主。

     一般治疗

1.一般治疗 在痔的初期和无症状静止期的痔,只需增加纤维性食物,改变不良的大便习惯,保持大便通畅,不需特殊治疗。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷,外敷消炎止痛药物后,疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗,用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内,阻止再脱出。

     药物治疗

2.注射疗法(injection therapy) 治疗二、三期出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔周围产生无菌性炎症反应,黏膜下组织纤维化,肛垫固定、悬吊于内括约肌上。用于注射的硬化剂很多,常用的有5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液等。

注射方法为肛周局麻下使肛管括约肌松弛,插入肛门镜,在齿状线上痔上方黏膜下层约0.5cm,抽吸无血后即可注射2~3 ml。注射后轻轻按摩注射部位。应避免将硬化剂注入到黏膜层,否则会导致黏膜坏死;当硬化剂注入到黏膜层时,黏膜立即变白,应将针进一步插入。如果一次注射效果不够理想,可在1个月后重复1次。如果痔较多,也可分2~3次注射。

     非手术治疗

3.红外线凝固疗法(infrared coagulation) 适用于一、二期内痔。作用与注射疗法相似,通过红外线照射,使痔发生纤维增生,硬化萎缩。但复发率高,目前临床上应用不多。

4.胶圈套扎疗法(rubber ring ligation) 可用于治疗二、三期内痔。原理是将特制的胶圈套入到内痔的根部,利用胶圈的弹性阻断痔的血运,使痔缺血、坏死,发生无菌性炎症使肛垫固定。胶圈套扎器种类很多,可分为牵拉套扎器和吸引套扎器两大类。如无胶圈套扎器,可用两把血管钳替代(图19)。先将胶圈套在第一把血管钳上,然后用这把血管钳垂直夹在痔的基底部,再用第二把血管钳牵拉套圈绕过痔核上端,套落在痔的根部。注意痔块脱落时有出血的可能。二、三期内痔应分2~3次套扎,间隔3周,因一次性套扎可引起剧烈疼痛;一期内痔可一次套扎完毕。

     手术治疗

5.手术疗法 当保守治疗效果不满意、痔疮脱出严重、套扎治疗失败时,手术切除痔疮是最好的方法。

(1)痔切除术(haemorrhoidectomy):主要用于二、三、四期内痔和混合痔的治疗。痔的切除方法有许多种,依据在切除痔核后肛管直肠黏膜和会阴部皮肤是否缝合,可分为开放式和闭合式痔核切除术两大类。目前国内多采用下述方法:

可取侧卧位、截石位或俯卧位,骶管麻醉或局麻后,先扩肛至4~6指,显露痔块,在痔块基底部两侧皮肤上做“V”形切口,分离痔块,直至显露肛管外括约肌。用止血钳于底部钳夹,贯穿缝扎后,切除痔核。齿状线以上黏膜用可吸收缝线予以缝合;齿状线以下的皮肤切口不予缝合,创面用凡士林油纱布填塞(图20)。嵌顿痔可用同样方法急诊切除。

(2)吻合器痔上黏膜环切术:适用于二、三、四期内痔、环状痔。手术需在骶管内麻醉或静脉全麻或局麻下进行。方法是环形切除齿状线上2cm以上直肠黏膜2~3cm,达到将移位的肛垫复位和阻断直肠上动脉的血供的目的。广东省已施行这种手术5000余例。取得良好的效果。传统的痔环切术因切除肛垫,严重破坏了肛管的正常结构,精细辨别能力丧失及造成术后剧烈疼痛,现已逐渐摒弃。但若将传统的痔环切术的位置提高到齿状线上2cm以上进行,理论也可达到与PPH同样的治疗效果。

(3)血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。在局麻下将痔表面的皮肤梭形切除,摘除血栓,伤口内填入油纱布,不缝合创面。

痔的治疗方法很多,由于非手术疗法对大部分痔的治疗效果良好,注射疗法和胶圈套扎疗法成为痔的主要治疗方法。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗患者。


录入人:赵杰      
审核人:赵杰      
最后修改人:赵杰      





广告服务 | 欢迎加盟 | 联系我们 | 网站地图
北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn