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    肝损伤

    【概述】

肝损伤是常见的腹腔脏器外伤,占腹部外伤的25%,在所有的腹部穿通伤中,肝外伤占第一位,而在腹部闭合性损伤中,肝外伤占第二位。近年来随交通和建筑事业的发展,肝外伤的发生率也随之增高。由于丰富的血供和特殊的解剖致肝外伤具较高的死亡率,文献报道其总死亡率为10%左右,而严重的肝外伤虽然只占肝外伤总数的30%,但死亡数却占总数的50%以上,因此严重肝外伤的处理是当前创伤外科的一个重要临床课题。

    【病理】

由于肝脏体积大、组织脆弱,由镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带等固定于右侧膈肌之下,当上腹部受到巨大外力压迫时肝脏很容易发生损伤。轻者仅见于显微镜下肝小叶结构破坏,肝内小胆管、小动静脉破裂等。重者如严重车祸,除肝脏受到直接压迫外,巨大的惯性可造成肝脏移位而使得肝实质、肝静脉及附近的下腔静脉、肝门部肝蒂,甚至胆囊的撕裂。

肝脏的裂口可深达肝实质中心,造成肝动脉、门静脉分支的破裂出血、胆道破裂,肝组织由于丧失血供而缺血坏死。包膜下肝实质破裂而包膜完整时,可形成包膜下血肿,其血肿大小不等,有时可容500~3 000ml血液。子弹、匕首等常常造成肝脏的穿通伤,子弹由于速度快、冲力大,对肝脏的损伤远较匕首为大。肝血供丰富,一旦破裂将造成凶险的腹腔内大出血,临床出现低血容量休克。肝静脉损伤后,由于患者常常处于平卧位,肝脏组织压迫下腔静脉起到暂时性的止血作用,而在手术探查时,如果游离肝脏,将肝右叶向前翻,可造成术中致命性的大出血。

肝外伤后因大量出血致循环血量减少,出现不同程度的休克。胆汁外渗引起腹膜刺激症状。大量血液和胆汁积聚于第三间隙,引起脉率加速,电解质紊乱,可能有代谢性酸中毒、肾功能衰竭和休克肺等。胆汁性腹膜炎不仅加重细胞外液丢失,还影响正常的凝血机制,引起继发性出血和感染。中央破裂可造成广泛的肝组织坏死。肝右叶由于表面积和体积均较左叶大,其受伤机会常较左叶高4~5倍,其中膈顶部分受伤在所有肝外伤中约占40%。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

肝外伤的诊断,根据外伤史、伤道及内出血的症状和体征,一般比较容易。闭合性肝损伤如伴有严重的腹腔内出血及腹膜刺激征,诊断一般也不难。但由于在不见伤口的情况下,有时会延误诊断,错过手术时机,并且程度较轻的包膜下破裂有时与腹壁挫伤较难鉴别。闭合伤如有下列情况应想到有肝损伤的可能:①同时有颅骨和下肢骨折;②昏迷伤员伴有低血容量休克时;③有右侧多根肋骨骨折。闭合性肝损伤合并有胸、腹部严重复合伤时,由于伤势重,病情复杂,此时应结合受伤时情况、临床表现、体格检查等进行综合分析。

     分型分期

肝脏损伤可因范围、深度、是否涉及Glisson系统内大的管道、是否伴有邻近重要器官及大血管的损伤,而有不同的临床表现,在处理原则上也有很大的不同。为了便于肝脏损伤的描述和临床治疗方式的选择,对肝脏的损伤程度予以必要的分类、分级是十分必要的。肝外伤分类、分级方法很多,通常按致伤原因、病理形态或临床病情采用不同的方法。

1.按致伤原因 肝外伤可分为开放型和闭合型两类。前者多由利刃、枪弹或弹片等损伤所致,后者常发生于车祸、撞击、挤压与高空坠落,两者伤情可大不相同。

2.按病理形态 一般分为包膜下血肿、真性破裂(肝包膜与实质均破裂)和肝中央破裂。也可将其分为5型:单处裂伤型、多处裂伤型、星芒状裂伤型、暴裂伤型和肝包膜下血肿型。

3.按伤情轻重程度 有以下几种分类法:① Moore 5级法(表1);② Smith 5级法(表2);③ Calne 3级法(表3);④美国外科创伤学会(AAST)6级法,为根据影像学表现、手术探查结果等对Moore分级法的改良(表4)。

     临床表现

主要是腹腔内出血和胆汁外渗所致的休克和腹膜刺激征。由于致伤原因和损伤程度不同,临床表现也不尽一致。肝表浅裂伤时出血和胆汁外渗不多,且在短期内多能自行停止,故临床表现轻微,一般仅有上腹部疼痛,很少出现休克,可随时间推移而症状逐渐消失。中央型肝挫裂伤或贯通伤,多有广泛肝组织碎裂和肝内较大胆管及血管断裂,腹腔内出血和胆汁外溢多。临床上可有不同程度的休克,腹痛剧烈,腹肌紧张,压痛明显,伤员常有恶心、呕吐、脉速、面色苍白等,这些症状可随时间的推移而加重。肝脏严重碎裂伤或合并肝门大血管、下腔静脉破裂时,可发生大出血。伤员往往在伤后短期内即出现严重休克及意识不清,腹壁逐渐膨隆,脉细速,呼吸困难等。即使立即快速输血补液,血压也常不易回升,伤员往往因失血过多而死亡。肝包膜下血肿或肝深部血肿,临床上主要表现为肝区胀痛,肝肿大或上腹肿块,慢性进行性贫血。如血肿与胆道相通,表现为胆道出血。如因肝包膜张力过大而突然破裂,可出现急性腹痛和内出血等症状,如血肿继发感染则出现肝脓肿的临床表现。

除有失血性休克表现外,腹部都有不同程度和不同范围的腹肌紧张、压痛和反跳痛、肝区叩击痛,以及肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症候群。如腹腔内大量积血,可有明显的移动性浊音。血液、胆汁刺激膈肌可引起呃逆和右肩牵涉痛。直肠指检在直肠前壁可有饱满隆起感觉。应仔细检查身体的受伤部位、范围或皮下淤血情况。对开放性损伤者,注意伤道的方向、位置、伤口大小、深度等。在注意肝外伤的同时,不可忽视其他合并伤,但也不应因为重视合并伤而忽略了肝损伤,否则可造成漏诊、误诊而导致严重后果。

     实验室检查

反复定时检查血红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等。在肝损伤的早期,血红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容可接近正常,但随病情发展会逐渐下降,白细胞计数可升高。肝功能检测可显示外周血谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高,尤其是闭合性挤压伤致肝组织严重挫裂坏死,伤后15min即明显升高。胸、腹部X线检查,有时可见肝阴影扩大,横膈抬高或右下胸部肋骨骨折。

     其他检查

腹腔穿刺 是一种安全、有效和操作简易的诊断方法,诊断阳性率可达90%左右。如为闭合性肝损伤而腹腔内出血量不多时,诊断可能有困难,此时最有效和最简便的诊断方法是做腹膜穿刺灌洗术。其方法是用18号粗针在腹直肌外侧,腹部4个象限内穿刺。如能抽吸出不凝固血液,即为阳性。如抽吸不出血液,则用细导管经穿刺针插入腹腔内,进行抽吸,如仍抽吸不出,则用1 000~1 500ml无菌等渗盐水经导管注入腹腔内,向两侧适当摇动伤员腹部,使溶液混合,2~3min后,再将液体吸出,进行检查。若液体完全澄清为阴性;若红细胞>0.1×1012/L,胆红素>2.73μmol/L,白细胞>0.5×109/L则为阳性,说明腹腔内有出血可能。腹腔穿刺术用于合并颅脑外伤、多处复合伤、神志不清和腹部体征不明确的伤员,特别有价值。

特殊检查方法 B超是诊断肝脏损伤一种较好的方法,可显示肝脏轮廓的缺损、肝内正常结构的破坏、肝周积血等等。CT可反映肝脏损伤的部位,肝被膜下血肿、肝内血肿、肝脏周围的积血等等。此外,肝核素显像、肝血管造影对肝脏外伤亦有助于诊断,但对危重的伤员不能采用。对休克不明显,全身情况较好或创伤后有并发症者有一定帮助,像肝内血肿、膈下感染、肝组织缺血坏死、胆道出血、肝脓肿等,常需要借助这些方法做进一步的检查及病灶定位。对某些病情复杂的伤员,高度怀疑有肝破裂时,应当及时施行剖腹探查,以免贻误治疗。

    【治疗概述】

肝外伤一经确诊多数需采取紧急外科治疗。对少数症状不明显的小的刺伤或小的被膜下血肿或无大量出血表现者,可在密切观察下,谨慎地采用非手术治疗,包括卧床休息、止痛、应用抗生素、止血剂和控制饮食等,有可能获得治愈。如在此时期内发现腹腔内继续出血或病情恶化,应立即手术探查。对于严重肝外伤,尤其是合并胸部伤或毗邻器官的损伤,如主动脉、下腔静脉、十二指肠、胰腺、门静脉、胆总管、升结肠或横结肠等脏器伤,是最为严重的一种腹部伤,有时不需等待血压平稳即可进行剖腹探查,手术治疗。手术切口的原则要求能良好地显露肝脏,便于仔细探查和处理肝脏的各个部位。确诊者可采用右肋缘下切口或经腹直肌和正中切口,必要时开胸做右侧胸腹联合切口。但现多主张采用劈开胸骨进路,这样有利于接近两侧胸腔和心包,并能充分暴露膈上和肝后下腔静脉,术后对呼吸的扰乱较传统的经第7或第8肋间隙胸腹联合切口有明显减少。

肝外伤手术处理的基本原则是止血、清创和引流。开腹后,面临的最紧迫问题是如何控制出血。鉴于肝外伤时输入4 000~5 000ml全血后凝血机制即迅速发生紊乱而导致血不凝,使出血更加不易控制,故对于缺乏大量鲜血血源、专科麻醉及护理的医疗单位,如试用缝合法或肝动脉结扎失败后,可即用纱布填塞做初期处理,然后迅速将伤员转送上级医院进行确定性处理。术中如发现肝损伤为小的被膜下血肿和小的表浅裂伤或整齐的戳伤,出血已经停止者,除放置引流外,无需特殊处理。如为小口径枪弹引起隧道状贯通伤,出血已停止者,也只需在枪弹入口和出口附近放置引流,因为小口径枪伤对肝脏损害较少,出血多能自行停止。深在肝裂伤的处理方法是在缝扎出血点及较大的胆管后,用大而细长的弯针穿以丝线经裂伤底层做间断8字形缝合,有时为了适当暴露出血部位,需扩大裂口止血。

临床实践中,肝损伤的出血通常可见到有两种类型:一是开腹后经继续输血可以维持血压,这一类伤员的肝裂伤多不跨越膈顶部或累及主肝静脉和下腔静脉,仅采用腹部切口即能适当地暴露手术野进行满意的处理。对于出血已经停止的I度或Ⅱ度肝脏撕裂伤,最好不要向外侧牵扯伤口边缘去探查深处,这样有可能诱发再次出血。I度或Ⅱ度肝外伤的局部血肿最好也不要打开,尤其是没有继续扩大的肝右后叶血肿更不应打开,但对于锐性刺伤则不同。在暂时无法判断裂伤的深度而伤口有大量鲜血外涌时,必须立即控制活动性出血,阻断肝门后进行全面的伤口探查,其中最关键的是找到出血的部位。另一种肝外伤是开腹后,虽经快速输血,以手指压迫或用无创伤血管钳夹住肝十二指肠韧带做暂时性肝门阻断仍不能控制出血,此时应迅速向胸部延长切口以显露肝后间隙,必要时做全肝血流阻断,处理主肝静脉及下腔静脉破裂伤。

复杂的肝外伤如火器伤、挤压伤以及星状破裂伤等都有较大范围失活的肝组织或肝碎片相连。这类肝损伤最适宜的处理方法是切除性清创术。方法是游离有关的肝周韧带,然后手握肝脏以指折技术离断失活的肝组织,切面缝合止血后予以敞开或用大网膜覆盖,裂口不做靠拢缝合,腹膜内放置一根引流物。此法的优点是可以避免继发性出血,预防形成脓肿和胆瘘。肝破裂伤有时沿着阻力最小的段间裂或叶间裂平面裂开,亦可称为断裂伤,此时位于其间的肝静脉分支因较脆弱故甚易折断,而门静脉和肝动脉分支与胆管共同被坚固的Glisson被膜内的纤维基质所包绕,故影响较小。此情况常会出现低压回流的静脉性出血。如于断裂处填入带蒂大网膜,并用丝线做靠拢缝合裂口后仍有渗血,可不必强行再止血,但需置双套管引流持续负压吸引。Stone用此法处理37例,出血均自然停止。

     非手术治疗

非手术方式治疗钝性肝外伤:
    近10年来,肝外伤的处理有明显的进步,对传统的治疗原则也有了很大的改进,其中最引人注目的是非手术治疗方法的推广应用。对闭合性钝性肝外伤能否采用非手术方式治疗,早年存在明显的争议。近年来由于影像学诊断技术的不断完善和提高,使肝外伤的术前诊断与损伤严重程度评估同术中所见符合率大大提高;临床经验的积累使肝外伤由观察转行手术的时间大为缩短,其间不会增加患者的危险;并且随病例的增多及基础研究的深入,临床医师对肝外伤的基本病理过程有较好的认识;更为重要的是临床实践中发现许多闭合性肝外伤在剖腹时出血已停止(50%~80%),清除腹腔积血后简单缝合几针即可,甚至部分可不用缝合(67%)。因此近年采用非手术治疗的病例逐渐增加,有文献报道,可占闭合性肝外伤的50%以上。

如何掌握肝外伤非手术治疗的适应证,是临床必须强调的重要问题。严格地讲,肝外伤是否行非手术治疗,首先应当根据肝外伤的严重程度或按照其外伤的分级,但是更确切的应当依据其临床过程而综合分析,如果伤者血流动力学稳定并且能够证实没有合并其他脏器的损伤,就应尽量争取行急诊CT检查,结合临床凡符合下列标准者可行非手术治疗:①单纯性肝实质撕裂伤合并局部血肿形成;②无活动性出血;③腹腔积血在500ml以内;④少量输血可维持血压或病情的稳定;⑤无弥漫性腹膜炎的体征;⑥无腹腔内其他脏器的严重合并损伤。按照上述标准实施非手术治疗的病例在保守治疗期间,必须进行严密的观察和积极的治疗,除了注意主观症状、全身情况和腹部体征外,有条件者还应在不同的时间间隔下行必要的CT复查以注意肝脏外伤的变化。如果非手术治疗失败,临床出现再出血征象,如大量输血才能维持血压或短时间内生命体征迅速恶化,此时就必须立即施行手术。并且如果非手术治疗的肝外伤有继发感染的征象也是手术治疗的指征。必须强调的是由于国内外医疗方式的显著不同,尽管国外文献相关的报道越来越多,甚或国内也有不少报道,但临床上还必须结合具体情况,严格掌握指征,并且具体指征的制订与完善也有待于国内临床经验的积累,同时在非手术治疗过程必须方法妥当,确保伤者的安全与治疗的成功。

     手术治疗

肝损伤常用的手术方法有以下几种:
    1.单纯缝合法 适用于整齐的戳伤或浅表的裂伤,效果满意。其方法是用中号肠线或丝线、大的弯圆针做一排间断的褥式缝合,以达止血目的。在结扎缝线前用大网膜或明胶海绵、氧化纤维等填入伤口以促进止血,并可避免结扎线拉裂肝组织。如创面较大,且有活动性出血或胆漏,应将出血和胆漏处缝合结扎,然后再将伤口做褥式缝合。必须注意,在缝合创口时,缝针应穿过创口底部,切勿在深部遗留死腔,以免继发血肿感染,而导致继发性大出血。

2.切开引流法 对较大的肝被膜下血肿,特别是已继发感染者,可切开肝包膜,吸净淤积血液,予以引流。对肝组织损坏严重的火器贯通伤,特别是带有异物,明显污染或内腔大且不规则者,应将创口敞开,清除异物,直接缝合结扎出血处,并放置引流。切不可将创口缝合,以免引起严重后果。

3.清创切除术 对不整齐的肝裂伤或创面大而深,且有较大血管或胆管破裂时,需清除外伤所致失去生机或脱落的肝组织碎块及部分叶、段,用丝线直接在肝创面上对破裂的血管或胆管做8字形缝合结扎。检查无出血或胆汁外渗后,用大网膜覆盖肝创面,并固定数针,放置双套管引流。

4.肝切除术 是一种有效而彻底的止血方法。此法操作复杂,出血多,创伤大,特别是在创伤严重和低血容量的情况下施行肝切除术,手术死亡率可高达50%以上。因此,一般应严格掌握肝切除的指征。如有下述情况时,可考虑行肝切除术:①大块肝组织已离断或破裂,或虽未离断但已失去生机;②肝内较大的血管断裂,使局部肝组织失去血液供应;③大块粉碎性肝组织损伤,无法修补或修补后不能控制出血时;④深部肝裂伤或贯通伤合并肝内大血管损伤,出血无法控制时。肝切除术后肝切面经彻底止血,可用大网膜覆盖固定并于肝切面附近放置双套管引流。

5.填塞止血法 对较深部裂伤或肝组织已大块缺损者,虽将血管和胆管一一结扎后,渗血仍严重而不能控制时,可用大网膜、明胶海绵、氧化纤维等填入创面,再用纱布条或纱布垫加以填压。另一种纱垫填塞的适应证是肝损伤范围广泛,弥漫性渗血,无法单纯缝合修补,也无任何再手术修复的指征,填塞作为惟一的止血方法。这种填塞物应当留尾部在伤口外,术后3~5d慢慢拔除,纱垫如放入肝创面,其间应放置可吸收止血纱布或带蒂大网膜,以减少拔除时的继发性出血,如条件允许,也可使裂伤复位,将纱垫填于肝外,靠肋弓的支撑达到压迫止血的目的。术后加强抗生素治疗并应用止血剂。此法容易造成肝组织压迫性坏死、感染、胆瘘,甚至继发出血和脓毒血症等严重并发症,故应尽少采用。

     治疗技术

腹腔探查时发现出血或凝血块主要来源于右上腹表明有肝外伤的存在,应当清除积血和凝血块,触摸肝脏表面注意有无裂伤或血肿。以腹腔拉钩牵开腹壁有助于直视伤口,了解伤情。尤其重要的是注意有无合并邻近大血管的破裂,这是出血致死的主要原因,必须马上处理,控制大出血,然后再做详细的探查。如果发现肝脏的裂伤位于邻近下腔静脉的肝后侧或向右后叶延伸,应怀疑有肝静脉损伤的可能,局部巨大血肿或见到活动性的静脉血外涌支持这种推测。在这种情况下,术者不应该将肝脏向前或向左牵提去探查右后叶或肝顶部的伤口,也不要急于打开血肿,以免加重肝静脉的撕裂引起致命性大出血。相反,对于肝创面的大出血,尤其是肝后区域的大出血,可以采用向后挤压的方式而暂时止血,同时快速输血补液尽快恢复血容量到一定水平才开始进一步探查。如果探查有足够的证据表明合并肝后大血管的损伤,就应立即决定是否要开胸或扩大切口以探查显露肝后大血管,或者以大纱布垫局部填塞暂时止血。

肝外伤术中控制出血的方式有多种,取决于肝外伤的类型和出血的部位。最简单的方法是挤压伤口的两侧暂时控制来自于浅表血管的出血,对于伤口大、出血猛,甚至显示动脉性出血者,常用的方法是采用Pringle手法阻断肝门部入肝血流:方法是术者的拇指置于肝十二指肠韧带的前表面,中指和示指伸入Winslow孔,紧紧握住肝蒂,直到出血停止,然后以无齿血管钳或导尿管阻断肝蒂,用血管钳阻断时要注意力量适中,不要损伤肝总管。阻断时间的长短必须控制在肝脏可耐受缺血时间的范围之内,并且依据肝功能的状况,注意有无导致肝功受损的疾病存在。肝脏可耐受入肝血流阻断的确切时间长短尚无定论。多年来外科教科书和许多普外专著都将这一时间定为20min,需要时可反复阻断。从理论上讲,肝门的阻断不仅会导致肝脏的缺血,更重要的是门静脉回流受阻引起全胃肠组织淤血,后者可能是机体不能耐受而引起死亡的直接原因。但临床上也时常见有报道,由于肝脏手术的紧张或术者的一时疏忽,肝门阻断一次达30min、40min甚至有达1h者,患者仍可恢复。进一步的解剖或病生基础研究证明人类的门静脉和上、下腔静脉系统间有许多良好的侧支循环,以此可部分性地缓解肠道的淤血。当然,在人类肝门阻断的时间比安全时限超过得越长对肝脏或机体的损害就越大,虽然不会出现死亡,临床上有时也会出现一个危险的过程。

应用Pringle肝门阻断法使肝裂伤处出血明显减少,此时可对伤口做彻底的检查,找到确切的出血部位,必要时还可适当扩大伤口以了解深部裂伤的情况,同时以手指触摸,分离清除伤口内的凝血块及失活碎裂肝组织,伤口内显露的血管及胆管以血管钳钳夹结扎。近年来有不少局部止血用的生物胶、化学胶或止血纱,在肝外伤的局部止血中也收到了良好的疗效。少数情况下由于解剖的异常,采用Pringle法肝门阻断后位于左肝的裂口仍然有大量的出血,这可能是有来源于胃左动脉的迷走肝左动脉存在;而肝门阻断后伤口内有大量静脉血涌出要高度怀疑肝脏三大静脉或其主要属支的损伤。Pringle法仅仅是作为肝裂伤的一种暂时止血法,以便积极的输血补液纠正患者的休克状态或使伤口暂时止血便于探查了解伤情。真正有效控制出血的治疗措施,也是临床最普通的处理方法是肝裂伤的缝合。通常用可吸收缝线,以钝头的大号弯针,由裂伤边缘外1~2cm进针,穿过基底部达对侧缘,靠拢打结,为了避免撕裂正常肝组织,可加以衬垫,采用不同的褥式缝合法,也有人推荐采用不同方式的梳状肝针缝合法。这种缝合止血主要适用于Ⅲ~Ⅳ级甚至V级肝裂伤的修复止血,临床证明在多种情况下它是一种挽救患者生命的有效止血方法。当然,缝合也有一些并发症,如过紧的结扎或张力过高引起肝组织的绞窄坏死或由于死腔形成导致局部的化脓感染。肝动脉结扎是严重肝外伤控制出血的另一种方式。早年有人认为肝动脉属终末性血管,结扎后会引起肝脏的缺血坏死进而继发感染,由于门静脉对肝脏尚能供血70%~80%,供氧50%~70%,且10h后即可建立侧支循环供血给失去动脉血供的肝叶,故肝动脉结扎后罕见有发生肝坏死者。临床上的确也时有肝动脉结扎后发生坏疽性胆囊炎的,所以有人建议肝动脉结扎后最好同时行胆囊切除。并且,对合并有慢性肝病或肝硬化肝功能有明显损害,严重外伤引起广泛肝实质碎裂致肝脏有明显缺血性改变也不宜行肝动脉结扎,如果结扎将导致严重并发症如肝衰的发生,所以肝动脉结扎主要适用于肝被膜下血肿并肝实质有弥漫性渗血倾向,或作为其他有效修复方法中的一种辅助方式,如果可能最好做损伤侧肝动脉分支的结扎,同时尽力保留胆囊动脉以防坏疽性胆囊炎的发生。特殊情况下肝外伤大出血的控制是采用纱垫填塞的方法。由于这种方法客观存在不利的一面或导致并发症的发生,如继发感染、胆瘘形成及撤垫时的再出血等,因此纱布填塞并不是一种完美的止血方法,它仅仅作为一种消极手段为危重病例的抢救赢得时间,或由于医术及条件的限制不能立即行复杂的彻底手术,待条件具备后再次手术。这种方式的填塞,可在同一次手术中积极抢救,等待病情稳定后彻底手术,也可关腹后回病房或送上一级条件允许的医院,一般在24h后,最多不超过72h而再次手术。

合并大血管破裂的修复:
    肝外伤合并大血管的破裂多数是指肝静脉或肝后下腔静脉的破裂,以刺伤者常见。由于出血凶猛,手术探查时肝门阻断控制出血无效,必须先采用纱垫填塞暂时止血的方式,否则患者会很快死于出血性休克。快速静脉输血补液恢复血容量使一般情况稳定,改用胸腔联合切口彻底暴露。如果损伤的部位是在肝上、下腔静脉或裸露的肝静脉显示裂口,此时以Satinsky血管钳控制出血,迅速缝合血管裂口。但多数情况下并非易事,因而有不同的处理方法。全肝血流阻断技术是比较安全的方式,除采用肝门阻断外,还需要在肾静脉的上方解剖游离肝下腔静脉,以无齿血管钳阻断控制血流;切开膈肌,必要时切开心包,游离肝上、下腔静脉并加以阻断,防止心脏内血液回流;为保证心、脑、肺血供,减少下肢和腹腔的淤血,还需同时游离阻断腹主动脉。一般阻断时间应在30min之内,有条件的单位可应用体外泵建立分流阻断腹主动脉。

中山医科大学一附院黄洁夫教授从1988年开始对全肝血流隔离的肝切除技术进行实验和临床的研究和实践。他根据我国肝外科处理的患者情况,针对全肝血流控制技术中所存在的问题,在动物实验的基础上做了一些探索,对Heaney常温下全肝血流阻断切肝术和Fortner全肝血流隔离、低温灌注下无血切肝术,在切口的选择、肝脏的显露、阻断的方式与时间、灌注的途径及复流程序等都做了一些必要的改进,使之简单、安全、实用。经反复的动物实验到多次临床实践,将此技术应用肝静脉和肝后下腔静脉致命性损伤的临床肝外伤处理,取得了成功的经验。

另一比较简单的方法是下腔静脉内插入带气囊导管的内分流法,通常在肾静脉上方的下腔静脉前壁做一小切口,向上插入特制的一端带有气囊的硅胶管(管长20~25cm,内腔直径6~8cm,气囊容积30ml),将气囊置于膈上方,管的另一端开两个侧孔,然后在肾静脉上方用线扎住下腔静脉,使下腔静脉血经导管回流入心房。再有一种内分流方法是由右心耳入路经肝上、下腔静脉直达肝下。用上述不同方式控制血流后,便可行肝静脉或肝后下腔静脉裂伤的显露修复。

肝脏大血管损伤的另一部位是肝门部的肝动脉、门静脉损伤破裂。对门静脉损伤可阻断肝门,显露损伤部位,直接修补;如损伤严重,无法修补,可做门静脉端端吻合术;若缺损过多,可将门静脉远端结扎,近端和下腔静脉吻合或行自体血管移植。对肝动脉损伤,应尽量争取做血管修补、吻合或移植修补。如损伤严重,也可做肝动脉结扎。一般在门静脉血供良好的情况下,很少引起肝坏死。


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