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    细菌性肝脓肿

    【概述】

细菌性肝脓肿又称化脓性肝脓肿,发病年龄可从出生后几天至90岁或年龄更长者,国外报道60~70岁发病率较高,国内报道则较国外的为轻。在性别上发病率差异不显著。

    【病因与发病机制】

肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应,且胆道与肠道相通,病原菌可由以下途径侵入肝脏。

1.血行感染
    (1)凡与门静脉系统有关或邻近器官的细菌感染,如化脓性阑尾炎、胰腺脓肿、脐部感染、痔感染、肠道感染、化脓性盆腔炎等,均有播往肝脏的可能。门静脉系统血行感染是细菌性肝脓肿的主要病因,其中尤以化脓性阑尾炎所致的细菌性肝脓肿最多,有报道占34.2%。随着对急性阑尾炎等腹腔炎性疾病治疗的进步,继发性肝脓肿已属少见。1985年国内报道细菌性肝脓肿来源于门静脉系统感染者占8.1%。

(2)肝动脉体内任何部位的化脓性疾病所致的菌血症、败血症和脓毒血症,病原菌均可流入肝引起脓肿,约有14.7%的细菌性肝脓肿源于肝动脉。

2.胆道感染 近30年统计资料表明,胆道逆行感染已成为细菌性肝脓肿的主要原因,几乎占1/3以上。胆管结石、胆道蛔虫和胆道肿瘤等均可导致胆道梗阻、胆道感染。胆道梗阻和胆道感染加重,导致急性重症胆管炎,胆道压力升高,小胆管破溃,胆管周围肝组织感染坏死,形成多发性小肝脓肿。

3.邻近组织感染 胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿、胰腺脓肿、右肾脓肿等附近各处组织化脓性感染,均可直接蔓延至肝而发生脓肿。

4.直接感染 主要指肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染,开放性肝外伤病原菌由伤口直接入侵引起肝脓肿。

5.医源性 胆道出血肝动脉结扎,对肝癌患者进行肝动脉栓塞,肝动脉及门静脉插管进行化疗药物灌注均可促成肝组织坏死感染。

6.隐源性 指在临床上检查难以明确发病灶者,其发生率报道不一,最低者为2%,最高者达53.3%,发生率呈上升趋势。主要由于抗生素的广泛应用,原发病灶无明显临床表现,一般细菌培养呈阴性结果。该类型肝脓肿患者常有免疫功能低下和全身性代谢性疾病。McDjonald报道的一组隐源性肝脓肿病例,其中25%伴有糖尿病。

另外原发性肝癌或继发性肝癌组织坏死后亦可发生肝脓肿。肝炎后肝硬化失代偿期伴有腹水者,易发生无症状性胆管炎、多发性肝脓肿等。

致病菌培养,主要是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌、链球菌,其次有变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等。20%为混合感染。属胆源性与门静脉血行感染的肝脓肿,以大肠杆菌为主;位于肝动脉血行感染或隐源性肝脓肿,则以金黄色葡萄球菌为主。近年来铜绿假单胞菌为病原菌的感染呈上升趋势。

在细菌性肝脓肿的病原菌中,厌氧菌所占比例为25%~45%,其中大部分为厌氧菌感染。常见的厌氧菌为脆弱类杆菌、消化链球菌属、拟杆菌等。

    【病理】

细菌侵入肝脏后引起炎症反应,有的可以自愈,有的发展成肝脓肿,多为多发性凝固性坏死,直径为1~10mm或更大,继而形成多数小脓肿,中心为肝细菌坏死区,内含肝细胞碎屑、白细胞残片,其周围的肝细胞退行性变,炎症细胞浸润,外有增生纤维组织。小脓肿若经适当的治疗可以吸收、机化;若未得到及时有效地治疗,则继续发展,逐渐扩大可融合成1个或多个较大的脓腔。

伴有门静脉炎时,门静脉及其分支管壁发炎、扩张,内含脓液与血块。脓肿与汇管区紧密相连,其周围被碎的肝细胞中的多形核白细胞浸润。如浆膜下有炎性变化者,则有肝周围炎,并有粘连形成。

起源于胆管病变者,为多发性小肝脓肿,可融合成较大的脓腔,其分布与肝内胆管病变相一致,常呈段性,位于肝脏的一侧、一叶或一段。脓腔多与胆管相通,胆管内亦充满了脓液,为急性化脓性胆管炎的后期,实质上是急性肝脓肿的一种表现。原有胆管结石者,胆管多有扩张,管壁增厚,汇管区大量纤维组织增生,较不易溃烂破裂,罕见巨大脓肿。胆道蛔虫引起的肝脓肿,肝胆管多属正常,它可较早发生胆管破坏和周围肝组织坏死,导致多发性脓肿,亦可引起广泛肝细胞坏死。

肝脓肿可以为单个,也可为多发。感染来自门静脉系统者,右叶5倍于左叶,源自胆道者多见于左右两叶。目前,肝脓肿仍以右叶为多,一般右叶比左叶多3~5倍,近年来,累及左右两叶的病例有所上升,病灶呈多发性有逐渐增加的趋势,其发病率达45%~71%。在肝脏以外,如肺、脑、脾,可同时有由脓毒血症引起的脓肿,亦可直接扩展至膈下或胸膜。脓肿扩展至体腔外形成瘘管者少见。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

对典型的肝脓肿患者根据病史、临床表现、实验室检查及辅助检查,诊断不困难。使病情非典型化,临床表现呈现多样性,使肝脓肿的误诊率一直较高,近8年国内文献报道为13%~39%不等。

对非典型的患者,应注意过去有无腹部手术史、外伤史和感染史。病史可追溯到数月或数年,不能因时间较长而排除本病。原发病症状因抗生素的应用不明显或早期被控制,不能因无原发病史而否定肝脓肿的可能。

对腹部疾患经治疗病情已缓解,病灶经手术已清除或引流,再度出现肝区疼痛及发热,应高度怀疑有肝脓肿的可能。继发于梗阻性化脓性胆管炎的多发性肝脓肿,其临床表现与原发病相似,因此,对引起胆道梗阻的疾患若出现寒战、高热、右上腹痛、梗阻性黄疸,手术不能只满足于肝外胆道的探查和引流,还要注意肝内胆管的梗阻和肝脏的情况。

应注意对肝脓肿原发病的诊断,有时对肝脓肿的治疗效果有很大影响。除胆石症、胆道感染外,Edulin强调钡灌肠的重要性。有部分肝脓肿的原发症为炎症,特别是憩室周围脓肿。

     临床表现

临床表现不典型的现有逐渐增多的趋势,McDonald报道490例肝脓肿,发热为最常见症状,为81%,畏寒或寒战36%,肝肿大和肝区触痛30%,体重下降31%,黄疸7%。许多患者症状表现为慢性发热性疾病。不少患者不发热,血 白细胞计数亦不上升,全身反应轻,有时局部压痛也不明显。

多发性细菌性肝脓肿患者常骤然起病,单发性者发病较缓慢。感染来自肝动脉者,其临床表现虽明显,但常被原发的败血症或脓毒血症症状所掩盖。感染来自门静脉者,肝脓肿症状出现较早。

不同病因的肝脓肿,临床表现差异很大。源于胆道感染的脓肿,常为多发性肝脓肿,起病急,病程短,中毒症状重,而肝区的症状与体征可能不明显或被胆道感染所掩盖。血行感染者,外伤及原因不明显常为单发性肝脓肿,脓腔较大,预后较好。

1.症状
    (1)寒战、高热:见于发病早期,是最常见的临床表现,一般多在先驱病变后,突然出现寒战、高热,体温在38~40℃,呈骤张热型或间歇热型。每日可多次寒战、发热,体温很少降至正常。常伴有脉速、大量出汗等现象。每日有发冷发热者,提示为多发性肝脓肿。

(2)肝区疼痛:因肝内化脓,被膜张力高,90%的患者有疼痛的症状。由于原发病不同,肝区疼痛出现的时间有差异,或在其他症状尚未再现之前发生,或与其他症状同时出现,或在其他症状出现以后才发生。疼痛多为持续性钝痛,疼痛剧烈者常提示单发性脓肿。右肝脓肿者感右侧季肋部疼痛,左肝或左右肝脓肿者上腹部可出现疼痛。有时因炎性刺激膈肌或感染向胸膜、肺部发展而引起胸痛。刺激性咳嗽和呼吸时疼痛加重。疼痛常向右肩放射,左肝脓肿亦可向左肩放射。

(3)消化道症状:由于脓毒性反应及全身消耗,多数患者有乏力、食欲不振、恶心、呕吐,短期内便可呈现重病容,少数患者有腹泻、腹胀、呃逆等症状。

2.体征
    (1)肝脏肿大:70%的患者有肝脏肿大。肝脏明显向肋缘下增大者,多发性肝脓肿可能较大。若肋缘下未能触及肝脏,可能脓肿位于肝顶部,或因腹肌紧张不易扪及。

(2)肝区压痛、叩痛:肿大之肝脏常伴有明显压痛,叩击肝区时疼痛。肝右叶的脓肿,无论单发多发,多有右肋缘下压痛,肝左叶的脓肿可能有上腹部压痛。肝区有局限性压痛点者多为单发性,并可能靠近肝表面。

(3)肝区局限性隆起:部分患者肝区可有局限性隆起,右胸常呈饱满状态,肋间隙增宽,并有触痛。如脓肿靠近体表,其上面的皮肤红肿,可触及波动感。

(4)脾肿大:脾常有增大现象。而阿米巴肝脓肿者,脾肿大不常见。有门静脉血栓形成者,疾病恢复后可出现门静脉高压症。

(5)腹水:见于晚期重症患者,以门静脉炎性肝脓肿较多见。腹水产生可能与以下因素有关:门静脉炎引起门静脉阻塞;多发性门静脉周围脓肿压迫门静脉影响循环;肝脏功能损害致低蛋白血症;若有脓肿破裂,合并弥漫性腹膜炎,亦可出现腹水。

(6)黄疸:多出现在晚期,常见于多发性肝脓肿。因门静脉炎引起的肝脓肿黄疸较轻,由化脓性胆管炎引起的则黄疸显著。

(7)肺部改变:多为呼吸运动受限,呼吸音减弱,肺底部啰音及摩擦音。

     实验室检查

3.实验室检查 血白细胞计数和中性粒细胞比例多显著增高。红细胞及血红蛋白常降低,尤其病程较长者更为明显。

肝功能基本正常。当有黄疸及慢性病例,肝功能亦可出现异常。有人观察细菌性肝脓肿患者血清中维生素B12含量增高。

取患者急性期的血液及肝脓肿穿刺液培养,常可培养出致病菌。

     影像学检查

4.常规X线检 查对诊断有一定价值,其阳性率报道不一,为33.3%~82.1%。可见患侧膈肌抬高,运动受限,或有反应性胸水。肝左叶脓肿可使胃贲门及胃小弯受压,或使十二指肠球部移位。产气细菌感染时,脓肿内有气体存在。如合并有胸膜炎、脓胸者,则肋膈角消失。

5.B型超声扫描(B超)典型的肝脓肿为回声强度减低的暗区,边缘不整齐,形态不规则。脓腔中坏死肝组织碎片多时表现为多反射光点,液化完全则为较少光点的液性暗区。较小的病灶可不表现暗区,仅呈散在反射增强光点。

B超检查对直径<1cm的脓肿有时分辨不清;当处于炎性浸润阶段,有大量坏死组织未完全液化或脓液黏稠时不显示出液性区。

6.CT扫描 CT肝脏扫描检查具有多层次立体定位,更为精确的优点。肝脓肿病灶大多是圆形或椭圆形低密度区,急性期CT扫描病灶边界不清,急性期后病灶边界清晰。

7.选择性肝动脉造影 可从血管分布的改变显示病变。由于它是一种有创性检查,故一般不作为常规检查,在必要时可作为一种鉴别诊断的手段。

8.试验性肝穿刺 在B超或CT定位下,距病灶最近处进行肝脏穿刺抽脓,对诊断有很大价值。抽出之脓液与阿米巴肝脓肿之颜色不同,因感染的细菌种类不同,脓液可呈黄色、白色、黄白色、黄绿色。抽到脓液后应立即进行细菌培养(包括厌氧菌培养)及药物敏感试验。

     鉴别诊断

细菌性肝脓肿应与发热、肝区痛、肝肿大、血白细胞增多的各种疾病相鉴别。

1.阿米巴肝脓肿表5。

2.血栓性门静脉炎 继发于门静脉壁病变,血液成分改变(红细胞或血小板增多)、门静脉血回流不畅(肝硬化、肝癌等)。也可有轻度寒战及发热等症状,常有腹泻甚至肠道出血,脾肿大,可有腹水,肝脏多见明显肿大,无压痛,无黄疸。

3.膈下脓肿 全身反应较轻,寒战和间歇性高热不明显,胸壁疼痛较重,常有肩部放射痛,呼吸使疼痛加剧。B超、CT检查可鉴别。

慢性肝脓肿的发热、肝区疼痛均不明显,有时因肝功能异常和消化道症状被误诊为肝炎。有时因形成局部包块,肝脏表面不平被误诊为肝癌,应注意鉴别。

4.急性重症胆管炎 多见于肝胆管结石患者,表现为右上腹部阵发性疼痛、寒战、高热和黄疸,有反复发作的病史。

5.肝囊肿合并感染 常难以鉴别,肝囊肿合并感染时周围肝组织炎症反应常不明显,多有肝囊肿病史,CT肝扫描有助于诊断。

    【并发症】

细菌性肝脓肿出现并发症常使病情加重,且混淆临床征象,导致误诊。

常见并发症为脓肿破裂,向邻近脏器穿破。穿入胸腔产生脓胸及胸膜支气管瘘,或穿入腹腔、心包腔;有时还可穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺;少数病例可穿入腔静脉、肝静脉、胸导管或腹壁等,亦可发生栓塞、血栓形成以及其他部位形成脓肿。引起肝内血管破裂由胆道发现胆道出血者少见。

    【治疗概述】

细菌性肝脓肿是继发性病变,对原发病能早期发现并进行合理的治疗,可以预防肝脓肿形成。若肝内已出现早期感染,给予大量敏感抗生素,亦可避免脓肿形成。一旦形成肝脓肿,应强调早期发现、早期诊断、早期治疗原则,根据不同的病情、病期、脓肿部位等选择适宜的治疗方法。

     非手术治疗

1.非手术治疗 适用于尚未局限的肝脓肿和多发性小的肝脓肿。
    使用大剂量有效的抗生素,控制感染,促进炎症及脓液吸收。在选用种类上,应根据细菌培养及药敏结果来选择。如暂无法做细菌培养,可根据感染分析选用。如感染源不明,可采用联合用药,同时应用控制革兰阴性菌、革兰阳性菌感染的抗生素及控制厌氧菌感染的药物。注意抗生素治疗不能替代必要的外科手术治疗。

细菌性肝脓肿往往因病程长、高热消耗等因素,多数患者可出现严重的营养不良、贫血、低蛋白血症等。应及时纠正贫血,多次小量输血,尽量采用新鲜血液。补充足够的热量、多种维生素及微量元素,改善营养状况,增强机体的抵抗力。

     手术治疗

2.经皮肝脓肿穿刺引流术 经皮肝脓肿穿刺术既可作为一种诊断手段,又可作为一种治疗方法。它可以确定脓肿的存在,并根据脓液的性质,鉴别为细菌性或阿米巴肝脓肿。

在B超或CT的定位引导下,经皮肝脓肿穿刺,尽量抽净脓液后,用生理盐水反复冲洗脓腔,然后注入有效抗生素,可以取得很好的疗效。对脓腔较大者,可沿穿刺针方向置入导管,持续引流加上间断冲洗。必要时,扩张窦道,放入较粗的导管保证引流通畅。此法简便、安全,可重复操作,成功率可达80%,多发性肝脓肿亦可一次同时多处穿刺置管引流,并发症与死亡率低于手术切开引流。目前已得到广泛应用。

穿刺抽脓有其局限性,尤其对深在部位者存在一定危险性;有时因脓液黏稠或导管难以置入脓腔底部致引流不彻底。

3.腹腔镜引流 适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿如位于肝左叶、肝右叶前下方等;药物及穿刺引流疗效不良者;蛔虫引起的肝脓肿需清除死虫者。

4.肝脓肿切开引流术
    (1)经腹切开引流术:右肋缘下或旁正中切口进入腹腔,直接引流脓液,可以探查整个肝脏并寻找腹腔内原发病灶。穿刺抽出脓液后,沿针头方向用血管钳插入脓腔,排出脓液。用生理盐水反复冲洗脓腔,留置有效抗生素,顺脓腔低位置引流管,引流管经腹壁另开口引出。必要时放置腹腔引流管,预防腹腔感染。此方法的缺点是有时引流位置不一定是最低位。

(2)经腹前壁切开引流:适于肝右叶前方肝脓肿和左肝外叶脓肿,与前腹膜粘连或十分表浅靠近腹膜者。右肋缘下切口,逐层切开腹壁与腹膜外,用手指在腹膜外向上钝性达脓肿部位,触之有囊性感。保护切口,穿刺证实后,切开脓肿壁,排出脓液。脓腔处理方法及引流同前所述。有时为防止腹腔污染,可行分期手术。一期将碘仿纱条填塞于脓肿表面,使其与腹膜发生粘连,经5~7d后二期行切开引流。缺点是不能立即达到有效引流。

(3)后侧脓肿切开引流:适用于肝右叶膈顶部和后侧脓肿。左侧卧位,沿右第12肋稍偏外侧切口,切除一段肋骨,在第1腰椎棘突水平的肋骨床横行切开,显露膈肌,沿肾后脂肪囊向上钝性分离达脓肿。用穿刺针抽得脓液后,将长弯血管钳顺穿刺方向插入脓腔,引出脓液,除特别需要外,一般采用前两种方法。

脓腔内可放置2根软质胶管或双导管以利于冲洗及引流。

5.肝部分切除术 肝部分切除术治疗肝脓肿的适应证为:
    (1)慢性厚壁肝脓肿。
    (2)局限性肝脓肿,多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿。

(3)肝脓肿切开引流术后死腔形成,创口长期不愈及窦道形成;各种造成慢性发炎、肝周围组织萎缩者。
    (4)外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿,不能形成完整的壁或因感染有出血危险者。

(5)并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘,难以修补者。

脓肿感染的肝组织与正常肝组织在解剖上肝叶或肝段是其自然隔离线,故肝部分切除应取典型的肝叶或肝段切除术,切缘应位于肝的正常组织处,利于缝合切口止血。

    【预后】

近10年来,随诊疗水平的进步,细菌性肝脓肿的病死率较20世纪80年代前有明显下降,但仍高达5.8%~9%。

细菌性肝脓肿的预后取决于多种因素。老年患者预后较差;全身情况差,合并营养不良,抵抗力差者预后差。多发性肝脓肿的病死率是单发性的2~3倍,尤其是左右两叶均有脓肿的肝脓肿患者病死率更高。感染之细菌毒性强的肝脓肿者预后差;原发病为败血症、脓毒血症者预后不良;引流不通畅者预后差。

临床上细菌性肝脓肿的死亡原因主要是症状不典型,早期诊断困难或误诊,待病情危重后才确诊,延误了治疗的时机,穿刺或手术切开引流太迟,导致严重的局部和全身并发症,脏器功能衰竭。因而要提高细菌性肝脓肿的治愈率,降低病死率,应高度重视早期诊断、早期治疗。


录入人:赵杰      
审核人:赵杰      
最后修改人:赵杰      





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