好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    胆道出血

    【概述】

胆道出血(hemobilia)由Sandblom于1948年首先提出,是指胆道系统病变或创伤使胆管与血管病理交通,血液经胆道流入十二指肠。胆道出血是上消化道出血的主要原因之一,虽然不及门静脉高压、胃十二指肠溃疡、肿瘤及应激性改变所致出血常见,但是胆道出血所带来的多种并发症和较高的死亡率(10%)常引起外科医生的关注。近年来,由于血管造影介入治疗给出血在诊断和治疗方面带来的进步,使其疗效获明显改善。

    【病因与发病机制】

胆道出血病因分类:
    根据临床习惯一般把左右肝管分叉部以上称为肝内胆管,分叉部以下称为肝外胆管,胆道出血的病因和部位,也分为肝内和肝外两类。

1.肝内胆道出血 常见病因有化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡、肝胆管结石、胆道蛔虫症、肝损伤(包括意外事故肝外伤和医源性损伤)、肝脓肿、肝肿瘤(原发性或继发性肝癌)、肝动脉血管瘤以及凝血功能障碍(血液病、抗凝治疗后)等。

2.肝外胆道出血 常见病因有急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡、胆管结石、胆道蛔虫、胆道手术后出血(胆总管切开止血不周而出血、T管臂太粗大压迫胆管壁溃烂出血,各种胆肠吻合口出血,逆行胆道造影后出血)、腹腔镜胆囊切除术后胆道出血,肝外胆系肿瘤(胆管癌、壶腹部周围癌、胆囊癌)等。

近年来,经皮肝穿刺胆道造影与引流术后也有出现胆道出血情况。总之,胆道出血大体可归纳为四种类型,即感染、损伤、肿瘤和肝动脉瘤。

根据某医院近15年来1 800例胆石症和胆道感染统计,其中有胆道出血15例,发生率为胆道病的0.83%。据全国4 197例肝内胆管结石手术治疗病例的调查,术前合并有胆道出血52例,占2.21%,术后合并胆道出血59例,占1.4%,可见国内胆道出血仍以胆石症感染为主要原因。作者收集国内文献340例胆道出血进行分析,发现感染性胆道出血[包括有胆石和(或)蛔虫]329例,占胆道出血96.7%,损伤性出血5例(1.6%),肝癌2例(0.3%),原因不明3例(0.9%)。

胆道感染炎症可腐蚀胆管壁及其邻近血管,小出血多来自胆管壁黏膜溃烂,肝内小血管破裂,大出血则来自肝动脉分支和门静脉破裂。而肝静脉系统距离肝管较远,很少受累出血。肝动脉与胆管的关系更为密切,例如营养胆管壁的肝动脉血管层就在胆管壁上。

损伤性出血包括意外事故肝破裂和医源性损伤。近年来,随着肝活检、经皮肝穿刺胆道造影与引流以及腹腔镜、胆道镜等应用,医源性损伤胆道出血有上升趋势。

胆道出血包括肝癌、胆管癌和胆囊肿瘤等,国内外均少见,因为肝肿瘤破裂出血是不容易进入胆道的,特别是继发性肝肿瘤,几乎不可能破入胆管。

在欧美国家,由于肝内结石胆道感染很少见,故胆道出血原因以肝损伤为主,其次为肝动脉瘤。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

胆道出血的诊断不是特别困难。若有胆道病史、外伤史或胆道介入性诊断治疗措施,加上临床上典型胆道出血表现,一般诊断并无困难,在除外食管静脉曲张破裂出血和胃十二指肠溃疡出血之后还不能明确诊断时,选择性肝动脉造影术是最有效的诊断措施。在急性出血期可见造影剂从肝动脉进入胆管树支,在出血间隙期多表现为肝动脉假性动脉瘤。若胆道出血来自门静脉或肝静脉,则肝动脉造影不能显示,对于动脉性胆道出血,肝动脉造影不仅可以明确出血部位,还同时可进行介入性治疗,例如注入栓塞剂或钢球进行肝动脉支栓塞治疗,常可见到立竿见影的止血效果。

     临床表现

典型的胆道出血临床表现三联症为胆绞痛,梗阻性黄疸和隐性或大量的上消化道出血。术后留有T管者在腹痛时可见鲜血从T管流出。症状可能呈周期性,即每隔1~2周出现1次,每次300ml左右,其余是胆道出血造成胆道内高压,引起胆道括约肌痉挛出现胆绞痛,之后出现上消化道出血,胆道高压可致胆囊肿大,胆道阻塞黄疸,由于血液在胆道内迅速凝固,故出血常能自行停止,待血凝块被胆汁溶解后,出血又可再发,如此呈周期性出血,若反复多次胆道出血,导致严重贫血,低蛋白,休克乃至全身衰竭。

若已行胆肠吻合术后胆道出血,则胆绞痛可能不明显,大量血液进入肠道出现血便,此时不会呈现周期性。

    【治疗概述】

胆道出血治疗:
    胆道出血治疗有非手术治疗,经皮肝动脉栓塞治疗和手术治疗三种。

1.非手术治疗 适用于胆道手术后出血,估计出血量不大,可以控制者。一般适用于医源性损伤,如肝活检,经皮肝穿刺胆道造影与引流术后,以及有凝血功能障碍者。我国不少以感染性胆道出血为主,出血量不大,常在治疗原发病后能自行停止。

非手术治疗的方法:①输血输液,有胆道感染者,应用抗生素控制感染,对感染性胆道出血尤为重要。②止血药物应用,维生素K1、对羟基苄胺和立止血等从静脉内注入。垂体后叶加压素20U+5%葡萄糖液200ml,从静脉内滴入,20~30min内滴完。必要时4h重复1次。若留有T管引流者,从T管注入冰盐水100ml加肾上腺素8mg,并可与过氧化氢溶液胆道冲洗交替进行。

2.经皮肝动脉栓塞治疗 对于胆道出血量大的患者,应首选经皮肝动脉造影,发现出血病灶后,立即用不锈钢弹簧圈和明胶海绵碎片,或者用小钢球栓塞治疗。常能达到立即止血的效果。作者遇1例壶腹癌行胰十二指肠切除术后第11天,突然从胆道支架管内引流大量鲜血,出血凶猛。放射科行经股动脉插管肝动脉造影术,术中发现左肝动脉第Ⅲ肝段支造影剂进入左肝胆管,证明左肝内出血,采用不锈钢弹簧圈加明胶海绵碎片栓塞治疗,栓塞后再注入造影剂未见造影剂进入胆管。术后加强抗感染治疗,未再复发出血。Hidalgo报道12例医源性胆道损伤和钝性胆道损伤性出血,11例经皮肝动脉栓塞止血成功,仅1例转手术治疗。Curet报道73例肝外伤和医源性损伤胆道出血,其中25例采用经皮肝动脉造影栓塞治疗,24例获得止血(96%)。近年来大量文献说明经皮肝动脉栓塞的最佳适应证是:①经肝动脉造影证实为动脉性出血:②肝活检或经皮肝穿刺胆道引流术后出血:③肝外伤及肝胆道手术后胆道出血,患者危重,难以耐受再次手术者:④胆道出血经手术治疗后仍未止血者。

3.手术治疗 除了肝动脉栓塞治疗之外,国外文献多主张积极手术治疗,他们认为有病变的胆道出血很少能自行停止,而且,多数患者会反复多次出血,胆汁有纤溶血块作用,破裂的血管壁形成的血栓可能被溶解而难以达到永久性止血的目的。

(1)手术治疗适应证:①胆道出血伴有明显胆道感染、梗阻或腹膜炎者;②外伤肝破裂或肝动脉瘤破裂出血严重者;③反复胆道大出血二个周期以上,或经皮肝动脉栓塞治疗失败,或肝动脉造影未能证明出血来源。

(2)手术方式及其选择评价:应根据胆道出血原因和部位选择适当的手术方式。试图以1~2种手术方式来解决所有胆道出血显然是不可能的。若术前未能确定出血部位,术中定位诊断十分重要。术中定位方法是多种的,有术中肝脏肿块部位、术中胆道造影、术中肝动脉造影和胆总管切开探查等。术中胆道造影确定出血灶有时遇到困难,因出血灶远侧胆管常被结石或血块阻塞。简单而有效的方法仍是胆总管切开探查结合肝脏触诊,要求胆总管切开处够大,足以显露左右肝管开口,以便判明出血来自何侧,有无嵌顿引起的肝外胆管溃疡出血。探查中应迅速清除胆管结石及血块,然后以干纱布条分别填塞两侧肝管,以检查出血来自何侧。若出血已停止,可用胆道探条或放入细导尿管用盐水反复冲洗诱发出血,结合肝表面触诊(肿瘤、结石、肝脓肿所在部位),常能判断出血侧。

术中胆道镜检查有助于出血部位定位。在术前未行经皮肝动脉造影的患者,术中肝动脉造影也有助于动脉性出血的定位诊断。翅膀性出血时肝动脉常有血管震颤。切开胃十二指肠动脉或肝固有动脉插入细塑料管,注入50%泛影葡胺20ml,当注入15ml左右时开始拍片,可显胆血漏或肝动脉瘤所在部位。

以下就肝动脉结扎术和肝叶切除术做出评价。

①肝动脉结扎术:1957年,Spectror首次报道1例肝右动脉结扎治疗胆道大出血成功以来,肝动脉结扎术普遍用来治疗胆道出血和不能切除的肝肿瘤治疗。肝动脉不是终末血管,它有多达26条的侧支循环,在肝固有动脉结扎后第4天即可见到肝动脉再充盈,说明侧支循环能迅速开放。肝动脉结扎术对于我国常见的感染性胆道出血到底有多大止血效果,看法是不一致的。同济医大附属同济医院曾报道5例肝动脉结扎术,其中有1例获止血(20%)。分析原因认为,肝内感染性胆道出血主要来自门静脉分支及小叶间静脉。对10例胆道出血切下的肝标本进行病理切片检查,发现4例为小静脉壁破裂出血,仅1例同时伴动脉分支破坏。因此,这种出血绝非肝动脉结扎可以奏效的。但是,另外一些学者认为:在肝内,肝动脉与肝胆管之间的关系更密切,肝胆管溃疡发展,可使伴行肝动脉支溃破出血,肝动脉压力高,血流快,来自肝动脉溃破出血量远较自门静脉支者为多。黄志强收集71例肝动脉结扎治疗肝内胆道出血,治愈率58%。国外文献报道肝动脉结扎止血效果较国内优良,可能与他们感染性胆道出血患者较少有关。近年来,将感染性胆道出血病变分为两种类型。第一型为胆管炎胆管溃疡型,出血主要来自肝动脉,行肝动脉结扎术有效。第二型为肝脓肿型,出血主要来自门静脉,肝动脉结扎术无效,而以肝切除术为首选。

值得提出的是,有些患者行肝动脉结扎术后仍出血的原因是由于有门静脉后动脉存在,该动脉起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉,在门静脉后方再沿胆总管背面上行汇入右肝动脉。此时,需将胆总管向左右翻开,暴露该血管并予以结扎才能获得止血。

综上所述,肝动脉结扎术的适应证是:不能行肝切除的肝内胆道出血,包括肿瘤、肝动脉瘤、感染和肝脓肿;术中不能判断来自何侧出血,肝内弥散性胆管血管溃破出血;严重胆总管黏膜溃疡出血术中不能控制者肝动脉结扎最好选择患侧(肝左或肝右)动脉,在不能确立来自何侧出血时,则以肝固有动脉结扎为宜。在肝动脉结扎之前,可试肝动脉血流,若阻断后出血停止,说明肝动脉结扎有效。

②肝叶切除术:肝叶切除术对肝内胆道出血病变既能达到止血,又能除去病灶,是最合理的方法。作者收集国内文献,肝叶切除20例治疗胆道出血,17例治愈(85%)。由于肝道出血多为体质差危重病人,在选择适应证时,应注意如下条件:患者一般情况尚好,能以耐受肝叶切除手术;出血来自一侧肝管,如患侧为肝脓肿或肝内结石。;一侧性局限性肝破裂,可行不规则肝切除;能切除的肝肿瘤和肝动脉瘤。


录入人:赵杰      
审核人:赵杰      
最后修改人:赵杰      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn