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   疾病 >> 普通外科

    肝胆管结石病

    【概述】

在胆道外科方面的实践表明,用西方有关诊治胆囊结石及其并发症的观点和方法可以有效解除我国城市中“胆石症”患者的病痛,而对发生于我国西南、长江流域、华东沿海、山东和辽东半岛等广大地区尤其是乡村的原发于肝外或(和)肝内胆管的结石和它较之胆囊结石更为复杂、凶险的并发症则不仅无助且越治越被动。50多年以来,我国胆道外科工作者紧紧依靠丰富而又纷繁的临床实践,紧密结合基础研究,由现象到本质的治疗原则,在“胆石症”的领域中走上了“研究自己”的道路,并在原发性胆管结石特别是在肝胆管结石和它的相关问题方面取得了丰硕的成果,体现了我国的特色,创造了先进的水平。

(一)原发性胆管结石与肝胆管结石
    原发性胆管结石是指原发于肝内外胆管的结石,它是以胆红素钙为主要成分的混合性结石,也有少见的黑色结石。多见于农村,自青壮年发病,病程长,就诊时多已有不同程度涉及肝内、外胆管以及肝脏甚至涉及全身的病变,是良性胆道病中的难以诊治的结石性疾病。“原发性胆管结石”是我们在认识到这种类型的结石后用来区别同胆囊结石经胆囊管下降至胆管的结石,它泛指肝内、外胆管结石,但与来源于胆囊的“继发性胆管结石”在结石成分、成石机制、部位、病理性危害和并发症等诸多方面都有很大的不同;在诊断与治疗上的原则要求,以及治疗效果上亦有质的差别,是一个独立的疾病。原发性胆管结石在我国的结石性胆道病中占有很高的比例。在结石形成的机制方面,仍然反映肝细胞在结石形成中的中心位置。在可以预见的将来,肝胆管结石病将仍然是外科临床中需要进一步取得突破的热点和难点。

    【病因与发病机制】

(二)肝胆管结石的成因研究
    40余年来,在探索肝胆管结石临床诊疗的同时,国内学者对它的形成原因也进行了广泛的临床实验研究。肝胆管结石的成因十分复杂,涉及多方面的多种因素。就机体本身而言,以往的探索,除了结石的成分而外,涉猎最多的是在生物化学领域,并深入到细胞、分子乃至基因水平。20世纪60年代日本人Maki提出β-葡萄糖醛苷酶(β-G)学说,即来源于肝组织,最适宜于pH 4.5的β-G和来源于肠属细菌(主要为大肠杆菌)最适宜于pH 7.40的β-G酶可将结合胆红素分解为游离胆红素和葡萄糖醛酸,在钙离子的参与下,生成胆红素钙沉淀,是色素性结石的主要成分。存在于正常胆汁中的葡萄糖二酸1,4内酯是抑制葡萄糖醛酸苷酶活性的物质,它抑制结合胆红素的分解。它与个体摄入食物的成分有关,高蛋白、高脂肪饮食,胆汁中葡萄糖二酸含量增加。胆汁酸对胆红素的助溶作用是一方面结合型胆汁酸的微胶粒疏水中心吸纳游离胆红素(胆红素二酸),又能结合钙离子从而降低钙离子浓度。胆汁酸含量的降低在原发性胆管结石是较为普遍的表现。但研究中也发现了种种与β-G学说不符的结果,国内在20世纪80年代提出了关于胆色素结石发生机制的胆红钙沉淀—溶解平衡的学说。用“平衡式”表达。当沉淀过程和溶解过程在一定条件下达到平衡时,它是一个常数,称为条件溶度积常数。当离子浓度积大于条件溶度积常数时,胆汁中的胆红素钙超饱和,便生成胆红素钙沉淀,离子浓度积随之减少,直至达到新的平衡;当离子浓度积小于条件容度积常数时,已有的胆红素钙沉淀又可以溶解,离子浓度积又行升高,直到达到又一个平衡。β-G活性、pH、胆汁酸浓度、自由基、糖蛋白等,胆汁中各种成分的改变,无论是促进还是防止结石形成的作用都是通过对胆红素钙沉淀—溶解平衡的影响来达到的。应该提到,胆石形成的机制应该不仅限于以上有关生物化学领域的因素,它还同实际存在于胆道树结构的变化(变异)、梗阻、感染、胆流淤滞、寄生虫侵入等病理状态和免疫反应有关,也同研究中接触不深,有待探索的流体力学即胆道流变学因素以及营养、代谢乃至环境、种族、遗传以至基因突变有关。而且在每个病例个体本身也会存在许多差异。弄清这些因素将会有针对性地从根本上防治原发性胆管结石、肝胆管结石。

    【病理】

(四)肝胆管结石的外科病理
    病理研究认为肝胆管结石症病理变化的实质是肝胆管的化脓性炎症、肝胆管梗阻和肝细胞损害。这一病理本质贯穿于肝胆管结石症病理演变的全过程,与肝胆管结石和狭窄的发生发展有密切的关系。这些器质性病变,随着感染的每一次发作而加重,而且这些改变往往并非只限于结石存在的区域,而是不同程度地涉及整个胆道系统。反复多次发作的感染,可能导致病理性质的改变,临床上有肝胆管腺癌和肝胆管腺瘤样增生病变的报告。

1.胆管炎症 这是最基本的病理变化。急性期表现为胆管充血水肿,炎性细胞浸润,炎性渗出;重者胆管黏膜坏死脱落,管壁溃疡形成,炎性胆管溃疡向胆管周围的穿破,可引起胆道出血,亦甚易形成肝脓肿。炎症的修复则表现胆管壁的纤维组织增生,管壁增厚、管腔缩窄,乃至小胆管的闭锁。炎症和炎性渗出,也使胆汁在理化性状表面发生改变,增加结石形成。

2.胆管梗阻 包含机械性因素和功能性因素两方面。两种因素往往同时存在,并相互加重。胆管梗阻诱发并加重胆道的感染。

3.胆管纤维性狭窄 为与损伤性胆管狭窄相区别,我们称之为“原发性胆管狭窄”或“炎性胆管狭窄”。它是胆管结石、胆管炎症损害病理改变的重要组成部分,是炎症损害后尤其是局部溃疡组织修复的结果,是又一个重要的机械性梗阻因素。它加重了病变的程度,更增加了诊断治疗的困难和复杂性。纤维性炎性胆管狭窄在临床上多见于肝门部胆管和二级肝管的分叉处,尤以左肝管为多见。术中或术后胆道造影以及尸检和病理中的发现比临床要高得多。

4.胆管扩张 胆管壁由以弹力纤维为主的结缔组织构成,当发生梗阻、感染时,胆道内压力增高,加上多次的炎症破坏,使胆管壁弹力纤维变性、断裂,造成梗阻以上的胆管扩张。而这种改变,并不能像肠管那样在梗阻解除后能满意地恢复。胆管扩张使胆流缓慢,胆汁滞留,结石增大、增多,甚易复发感染。

反复发作的肝内胆管感染,亦往往使胆管周围的组织和肝细胞变性、纤维化、瘢痕增生、X线造影片上肝内胆管有如“枯树枝”的形态,手术中则可见肝管壁增厚,内腔狭窄,表现为类似硬化型胆管炎的特征。

5.肝实质损害 这是肝胆管结石时梗阻和感染反复作用的必然结果。这种损害以汇管区为中心。并表现为肝细胞的浊肿、变性、坏死和纤维组织的增生。当胆管梗阻并发急性化脓性胆管炎时,胆管内高压,甚易发生胆源性败血症;亦可由于小胆管旁肝小脓肿形成,并融合而成大的胆源性肝脓肿;这些损害如侵及肝的中央静脉,小叶下静脉,脓性胆汁随同胆泥、胆砂亦可进入肝静脉、下腔静脉甚至进入肺动脉,形成胆砂性血栓,造成严重而广泛的损害。

长期的肝管梗阻表现为阻塞处肝叶和肝段的纤维化、萎缩,有时表现尤如肝叶“自行切除”。而未出现梗阻的胆管引流区的肝脏则呈代偿性增生,肥大,使肝脏变形,并呈不对称、不规则的肿大即“萎缩增大复合征”和向患侧旋转移位。晚期肝胆管结石、狭窄梗阻、复发性胆管炎的病人,终致胆汁性肝硬化,门脉高压,亦可表现肿大,腹水以至食管曲张静脉破裂,上消化道出血,此时,外科治疗十分复杂和困难,甚至虽已解除了梗阻,引流了感染灶,但因肝功能代偿不全,仍然导致不良后果。

6.硬化性胆管癌 这既是病变性质的改变,又是一个不容忽视和遗漏的梗阻因素。虽然还没有阐明肝胆管结石、狭窄与胆管癌的直接关系,但临床上有越来越多的报道肝胆管结石伴发胆管癌的实例。多数为分化较好的硬化性胆管癌,而且与肝门部原发性胆管狭窄难以区别,有时手术时胆管狭窄处取样,报道为以纤维结缔组织增生为特征的“慢性炎症”,而术后一段时间又发胆管梗阻,再手术探查见肿瘤已在胆管周围浸润,活检报道为硬化性胆管癌,再读原有切片,上次手术中标本即已有癌症证据。说明确诊有一定难度,应有足够的警惕性。重庆西南医院1982年499例肝胆管结石手术患者中,6例伴发肝胆管癌,占1.2%。

多数作者突出强调肝胆管梗阻在病理改变中的重要意义,它是影响肝胆管结石症病理改变的程度、范围和结局的核心因素,是外科治疗中的关键所在。梗阻和感染相互加重,并加速了整个病理变化的进程。梗阻的部位决定病变的范围,梗阻的程度和时间的长短决定病变的严重性。梗阻若不解除,感染日益加重,并造成一系列继发性器质性病变,如胆管坏疽、穿破、出血、胆管源性肝脓肿、肝胆管狭窄、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化,乃至肝静脉阻塞及胆砂性血栓致肺动脉内血栓栓塞。还可并发膈下或肝下脓肿、胆汁性腹膜炎及胆瘘形成等。这些都突出地说明了肝胆管结石症的严重危害性及进行早期治疗的迫切性和必要性。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

(六)肝胆管结石病的诊断和要求
    肝胆管结石病病程长,病理变化复杂,因而在临床上的表现也多种多样,主要依据发病当时病理变化处于什么阶段和状态,因而临床应对这一常见病有足够认识。而且,在发病的早期或急性炎症发作的间歇期,症状多不典型。绝大多数的肝胆管结石症是以急性胆道感染为常见或首要表现,经检查分析而得出诊断的。

肝胆管结石的发病主要在青壮年,病程长,幼时有屡发的上腹痛或吐蛔虫史,以后发作次数增多,程度加重。本文作者1986年在瑞典的国际专业学术会议上报道经手术治疗的肝胆管结石787例中,单纯位于肝内的结石为144例,占18.29%,而同时存在肝内胆管结石,又存在肝外胆管结石者为643例,占81.7%。说明多数肝胆管结石病人表现为肝外胆管、胆总管结石的症状。临床可表现三种类型:

1.急性化脓性胆管炎型 这种情况可能表现于原发性胆总管结石梗阻,也可表现于肝内外胆管的复合性梗阻。少数病人的肝内、外胆管内充满黏稠黑色胆泥或树枝样塑型,反复发作,很难处理。

2.急性化脓性肝胆管炎型 主要见于单纯的一侧肝胆管结石或(和)狭窄梗阻的病例。常不表现明显和突出的上腹绞痛。由于管的阻塞及感染,患者可发生严重的毒血症、败血症等全身感染症状,而不出现明显的梗阻性黄疸。若不注意判断,甚易漏诊、误诊。

3.慢性梗阻性黄疸型 见于肝门部胆管结石嵌顿和肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石或双侧肝胆管结石的病例。为持续加重的黄疸,但不表现典型的上腹痛。发热时黄疸加深,退热后稍可减轻,不易与胆道肿瘤相鉴别,极易导致胆汁性肝硬化。还有少数患者,因肝区不适,临床症状不典型,体征不明确,检验指标无异常,在B超检查时发现在肝的某一部位有一强回声灶并伴声影,相应部位亦无肝管扩张,报道为“肝内胆管结石”,使患者产生了很大的精神负担,甚至建议患者手术探查,B超复查仍无肝管扩张,实际上乃肝内钙化灶是炎症修复的结果,临床上应细心分析,不应产生误诊。

正确的临床诊断(病史、体检、治疗过程分析)还应有准确的定位诊断,而不应盲目的手术探查。B型超声、CT、MRI、99mTc-HIDA检查,都能提供肝脏大小和形态的变化,肝内外胆管有无扩张及其程度,核素在胆道内排泄的速度等,但是,由于胆红素钙结石的结构特点,B超对结石的辨认不能像胆囊结石那样的明晰,而且它与CT都不能提供一个胆树全面的图像,因而,胆系直接显影法如经“T”管瘘管的逆行胆道造影常是明确诊断和决定治疗的依据。经内镜逆行胰胆管显影(ERCP)常只能显示阻塞以下胆管的情况。经皮肝穿刺胆道造影(PTC)在B超引导下有很高的成功率,它能清楚显示阻塞以上胆道的有价值的全面情况,有时需要联合应用ERCP和PTC检查,有时也需要多部位的选择性PTC检查。ERCP和PTC都是侵入性技术,但都有可能发生并发症,有时且很严重,应做好适应证的选择,术前充分准备,高超而又精细的操作技术以及术后的严密观察,及时处理。包括横位、冠状位、矢状位和三维立体成像技术的MRI水造影(MRCP),基本上可提供全面分析的胆树情况,有条件时,多数病人可以选用以替代ERCP或PTC检查。术中胆道造影、术中B超则是最适用的手段。原发性胆管结石、肝胆管结石和狭窄的诊断需要满意回答胆道梗阻的部位、程度、范围、数目,各病灶所在肝叶、肝段受累的情况和程度,以及梗阻因素(如结石、狭窄、肿瘤)的性质特点等。

仔细搜集和比较判别这些资料,紧密联系临床病程的演变和体格检查的发现,可较为全面、准确地判断病变的状态和治疗方法的选择。需要指出的是临床医师要与影像学科密切协作,分析切磋,共同完满地满足以上各方面的要求,努力保证高水平的诊断质量,但更应切实发挥充分掌握病史资料、体格检查、检验结果、对治疗的反应以及病程的演变与转归的临床医生的主导作用。片面依赖影像检查,只读报告,不善读片,人云亦云的作法甚易粗疏出错,损害诊疗质量。经常与影像科医师联合查房与读片是大有益的途径。

     分型分期

(七)肝胆管结石与肝胆管癌
    肝胆管癌与肝胆管结石的病理联系同肝管的慢性梗阻、感染、胆流淤滞的长期、反复刺激有关,因而有一漫长的病程;而且,常以肝管的上皮或腺体的增生性改变为主,表现为肝管的狭窄或周围的浸润,与良性的梗阻难以区别;黏液腺的增殖和分泌的增多,与一般结石性变的胆汁成分不一样;即使原有的结石已经除尽,仍可有上述的改变和表现。文献上对肝胆管癌与肝胆管结石的报道是分散的,小组例的,以台湾省的报道为早也较多,研究也较细。临床上对于长病程、多次发作、多次手术的病例应谨慎地做好诊断,对肝管狭窄的病例,尤其局部增厚明显而与周围界限不清的狭窄病例要重视仔细甚至是重复的取样病检,避免把应该彻底切除的肿瘤误认为良性的狭窄而“切开”。病理上可表现为乳头状腺癌,黏液腺癌、硬化性腺癌,有时需查阅以往多次手术的切片复查才终能明确诊断。是肝胆管结石症晚期病例的恶性质变,这是主张对肝胆管结石症早期做好治疗性处理的原由。

     临床表现

(三)肝胆管结石症的临床意义
    肝胆管结石是原发性胆管结石的组成部分,它不同于胆囊结石病,也不同于单纯的肝外胆管结石。在我国,它在结石性胆道病中占有较高的发病率,是腹部外科的难点之一。由于所处解剖位置特殊、病理变化复杂、对肝脏乃至对全身损害大,给临床上带来了两个有别于腹内其他外科病的突出问题:①是非肿瘤性胆道疾病死亡的关键性因素。其中绝大多数是由于肝胆管(或结石同时降至胆总管)结石(或合并狭窄)梗阻所引起的急性化脓性胆道感染。病变不仅涉及胆道本身,而且造成一系列严重的肝脏和全身性损害。我们分析46个胆道死亡病例,38例死于急性化脓性胆道感染所造成的并发症。这种情况在外科急腹症中占有显要的位置。②是胆道再次手术的最主要的原因。总结我们1975年1月~1982年12月间702例次结石性胆道手术,胆道残留结石156例,残石率为22%。其中肝外胆道手术后残留结石20/333例(占6%),肝内胆管手术后残留结石136/369例(占36.85%)。据1981~1985年全国肝内胆管结石4 197手术病例的分析,手术后残石率占30.36%,而在全组患者中,1 559例以往曾有1次以上的胆道手术,再次手术率为37.14%,有的患者以往曾行过6次以上的胆道手术。其中,相当比例的再手术是为了引流严重的胆道感染而无法处理关键性梗阻因素。残留结石及并存遗留的肝胆管狭窄是导致急性化脓性胆道感染复发的重要因素,增加再手术率,直接影响外科治疗效果的提高。如何有效地降低肝胆管结石、感染造成的高死亡率和外科治疗中的再手术率仍然是目前胆道外科工作的基本出发点和着眼点,已引起国内学者的广泛注意与研究。

    【并发症】

(五)肝胆管结石症的并发症
    肝胆管结石症的严重病理损害主要是在梗阻背景下的感染化脓造成的,亦即急性化脓性胆管炎对胆管、肝脏和一系列周围器官和全身性损害的结果。

败血症、中毒性休克是严重的源于多因素造成的胆管梗阻和感染的严重后果,全身内环境多方面的紊乱,使脏器和细胞功能严重损害。

胆管源性肝脓肿是又一个急性期并发症,而且多见于病程的晚期,结石、狭窄、蛔虫是常见而主要的诱发因素,小肝管周围的小化脓坏死灶融合而成大的脓腔,内含结石,蛔虫和坏死组织。没有得到及时引流的脓肿可穿破入腹腔、穿孔出或切开腹壁引流;也可穿破膈肌,形成脓胸、肺脓肿,以至肝管支气管瘘等,这整个过程都表现局部和全身的重症感染。

胆道出血是又一少见急性并发症,急性炎性溃疡穿破胆管壁对血管的侵蚀,损害肝动脉可形成肝动脉胆管瘘,也有在胆管内形成一假性动脉瘤;而来自门静脉的出血往往是肝组织坏死、自溶、侵蚀的结果;有时也来源于肝脓肿内门静脉支的破坏出血。临床上表现为胆道感染的症状、上消化道出血的症状和贫血或失血性休克的症状。这种出血尤其肝动脉出血在非手术治疗下有周期性的特点,对病人是极大的负担和消耗,不及时处理,后果严重。

重症急性胆管炎的上述并发症的发生与发展与是否获得早期、有效的诊断、处理有关。就诊时间过晚,或治疗措施的不及时、不准确有重要影响。近20年来上述并发症已逐渐减少,急诊手术率,病死率已有明显下降,是防治工作中的一个巨大的进步。

虽然急性胆管炎经过治疗得到了缓解,但病变对胆管和肝脏的损害将长期地存留并随着胆管炎的每一次急性发作而不断加重,诸如胆管狭窄的加重和增多,炎症修复后以汇管区为中心纤维组织增生,致胆汁性肝硬化,肝叶萎缩,若广泛地多发结石和胆管狭窄则门脉高压形成,并可引起上消化道出血。在炎变背景下的胆管癌变,更是性质上的变化。因而可见这些急性期和后期的病变,较之胆囊结石,胆囊炎和它们的并发症要复杂和严重得多,对全身的危害也很广泛,是一个严重危害民众健康的疾病。

对于围绕着肝胆管结石,狭窄梗阻导致反复发作的重症急性胆道感染造成的一系列严重危害,国内学者有认为这些是肝胆管结石症病变本身发展的结果,而不属于并发症之列,亦即是肝胆管的梗阻、感染在未得到及时有效处理下,在不同的病例,不同的发病阶段,在局部和全身造成的种种损害,而且有规律可循,事实上有明确的因果关系。在致力有效根治肝胆管结石和狭窄的同时减少和避免这些严重病理损害是十分重要的。

    【治疗概述】

(八)肝胆管结石症的外科治疗
    40多年来,我国在肝胆管结石症诊断治疗上取得了极有价值的进步。作为早期从事本病临床防治研究的单位之一,我们在1978年第九届全国外科学术会议上首次报道了《肝胆管结石症外科治疗的远期疗效》。总结了自1952~1975年经手术治疗的结石性胆道病者1 061例,其中原发性胆管结石513例,占48.35%。在原发性胆管结石中,肝胆管结石277例,占26.11%。其中纯肝胆管结石191例,占18%。肝胆管结石合并主要肝胆管狭窄者59例,占肝胆管结石症277例的21.3%。

根据肝胆管结石患者的具体情况,开展了如下类型的手术:①经胆总管探查取石;②肝胆管切开取石;③肝叶切除术;④肝胆管空肠吻合术;⑤多处病变的联合手术方法。

肝胆管手术随访130例中效果优和良者96例(73.85%)。大部分患者经过手术治疗仍可获得较好的结果,恢复正常工作,使肝胆管结石症的外科治疗有了基本的、系列配套的处理胆树梗阻、感染的措施,克服了消极、被动的局面,肯定了外科治疗的积极态度。

从早期20余年的实践总结中我们概括出了肝胆管结石症的治疗原则是:解除梗阻,去除病灶和通畅引流三个相互结合的要求,并在1982年冬第一届全国普通外科会议(无锡)的专题学术讨论中得到了与会专家和同道们的认同。在随后的总结和国内、国际会议上,我们又对以上治疗原则以大量临床诊疗实践作了深一步的阐述和讨论。随着胆道外科学术的大普及,近20年来全国以大组例、长周期的实践总结进一步丰富和深化了已有的认识,使对肝胆管结石及其并发症的防治水平有了普遍的提高,对肝胆管结石的形成原因,不同病期和不同类型的诊断及治疗决策、外科治疗的目的性和治疗效果,其中尤其在重症急性胆管炎的救治、结石的定位诊断,对合并肝胆管狭窄的处理,肝外科技术的应用等方面,都得到了深化和升华,病死率、残石率,再手术率亦有了降低,具有自己的特色并处于国际先进水平。

四、肝胆管结石的手术治疗
    原发性胆管结石,肝胆管结石的手术治疗、原则和要求是一致的,有部分原发胆总管结石也同时存在肝胆管结石,或为肝胆管结石下降至胆总管。它们与继发性胆总管结石的治疗要求也相同。理解了肝胆管结石症的手术处理,对胆总管结石的手术治疗自然游刃有余,但并有肝内胆管结石选用经内镜乳头括约肌切开术(EST)或胆总管十二指肠吻合术应视为禁忌。

(一)肝胆管结石的外科治疗原则与要求
    肝胆管结石症病理变化的特点决定了外科治疗的方向和要求。手术治疗的基本要求是解除梗阻,去除病灶、通畅引流。丰富的临床实践资料表明,手术方式可有种种差异,能满足这三个方面的治疗要求的,效果就好,不然,残石率及复发率就高。三个要求是紧密联系,相互补充,缺一不可的,而解除结石和(或)狭窄造成的梗阻则是手术的核心和关键;去除病灶常是解除梗阻的重要手段;用以通畅引流的胆—肠内引流术必须以解除梗阻,去除病灶为前提,并在此基础上配合施行。中西医结合治疗也只有在完成上述三个基本要求后才得以奏效。

在实施对肝胆管结石症的外科治疗中,至今还面临一些复杂和困难的问题:①肝脏和胆道是一个相互联系的整体,二者密切不可分割;②充分利用现代诊断手段,对病情做多方面的调查分析,重视并做好定位诊断,避免手术治疗的盲目性;③强调充分的手术前准备和周密、正确的手术后处理;④手术中要对肝脏和胆道进行全面的探查,决定必要而又合理的手术方式。由于肝胆管结石症病理改变复杂,临床表现多样,对于任何一个具体病例的手术处理,不可能有一共同的、固定的“模式”,手术前虽能提出种种预案,但最后还需依术中具体探查的结果来加以选择。这种探查对手术治疗效果的影响的重要性,与具体实施某一手术步骤相比,有着关键性的意义。我们主张不要轻易决定某一手术,又要努力做好每一手术。有时,盲目进行的复杂手术,其效果不如准确选用能解决关键问题的较简单手术。

(二)肝胆管结石症的常用术式和适应证
    几十年的探索和积累,对肝门部胆管结石这样一类高位胆管阻塞性病变的外科处理,创造了较为系统的经验,并在实践验证中得到了充实和发展。用于达到肝胆管结石症三个基本要求的手术有几种,临床实际应用中往往需要选一组或一套手术,具体选择取决于对病变的探查和分析来决定。

1.经肝门胆管切开探查取石术 这是一个基本的步骤。它要一个长而高达肝门的肝外胆管切口,以利于在同下对各主要肝管开口逐一无漏地探查和清除结石,也有利于用纤维胆道镜对肝内病变进行观察和处理。若胆囊无明显病损,在胆管切开探查以前,尤其当判明肝门大胆管狭窄存在需做处理时,不宜贸然、盲目切除,因它是天然、最优的自体修复材料。这一手术对清除肝门部大胆管内的结石是有用的,但对并有肝脏和胆管复杂病变的肝胆管结石的作用和效果则是有限的。在我们随访的32例中,优、良效果18例(56.3%),不好4例 (12.5%),复发死亡者竟达10例(31.3%)。说明还需结合其他手术才能达到治疗要求。

2.经肝实质切开取石术 仅限于远离肝门的右前叶或左肝外叶肝管孤立的或集簇的结石。

3.肝部分切除术 切除病变的肝组织、去除化脓性病灶,增加了手术的彻底性,有利于提高肝胆管结石症外科治疗效果。由于疗效优异加之肝外科技术的进步,它的适应证比临床初期应用时有所放宽,对于某一叶的多发性肝胆管结石,难于取净者,即可采用肝叶切除术,这尤其常用于结石好发的肝左外叶。近来已进一步发展为有针对性的行早期的肝叶段切除。我们早年长期随访肝部分切除术患者66例,优、良者58例(96.6%)。它是肝胆管结石症外科治疗的重要组成部分。新近有越来越多大组例的报道从多方面验证了这一观点和其实用价值。

(三)肝胆管结石合并肝胆管狭窄的处理
    结石和狭窄都是肝胆管梗阻的因素,是引起一系列病理损害的根源,是高死亡率和高再手术率的关键。对肝胆管狭窄的处理,是肝胆管结石症外科治疗的重要组成部分。外科手术主要在于解除一级或二级肝胆管分支开口的狭窄,三级以上分支开口的狭窄已深入于肝实质之中,往往需行肝部分切除术。肝胆管狭窄的切开整形术只适用于狭窄早期程度较轻、范围较局限、周围粘连固定较少及炎症已较稳定的病例,因为胆管不同于肠管没有适宜纵切横缝的顺应性,甚易纤维化,再狭窄的机会很大。肝门部胆管狭窄,往往需要将各狭窄胆管切开,取净结石,有时还需将切开后的各胆管之侧壁做成形缝合建成一大的肝管开口,再行肝胆管空肠的大口侧侧吻合术。对于左肝管狭窄、结石并肝左外叶炎性病灶萎缩的复杂病例,则应选用肝左外叶切除、左肝管狭窄切开并胆总管肝总管左肝管空肠吻合术。在左肝管二级分支开口狭窄时,可采用左半肝切除术或肝左外叶切除,尔后进行左肝内胆管(断面上)空肠端侧吻合并肝总管胆总管空肠侧侧吻合术(改良的Longmire手术);有时对于左外叶、右前叶或右后叶肝管的狭窄,经扩张取出结石后若相应区域肝实质无明显的纤维化、萎缩或左右肝管均有主要分支开口狭窄不适应肝切除手术时,可在取石后于狭窄肝管内置U形管支撑,半年至1年后,病变可望得以稳定。

(四)肝胆管空肠内引流的合并应用的问题
    这是一个多年来众说纷纭的问题,由三方面的情况造成:一是盲目用胆肠吻合术;二是把不适宜于高位胆管病变的术式用错;三是技术不规范和术后管理不善。这些混乱的核心仍然是适应证的问题。

肝胆管结石和狭窄在解除梗阻,去除病灶等措施完成后,配合应用胆管空肠吻合是通畅胆系与肠道间胆汁引流的通路。它的适应证仅限于:①在狭窄肝管切开,取尽结石或去除感染、化脓性肝内病灶后,有时还需将切开狭窄后的2~3支肝管成形,联合成一个大的肝管开口,用“Y”式空肠襻做为成形肝管大开口的前壁以完成肝管肠道的长达肝外胆管的大口侧侧吻合这一胆肠连通的非天然引流通道。②是克服和解除因反复发作的胆管炎和胆管梗阻造成或遗留的肝内、外胆管扩张形成的胆流淤滞、细菌繁殖、胆泥沉积这样一个化脓性感染病灶的有效引流的措施,此时,若同时存在胆管下端的关闭不全或反流,往往须横断胆总管。此外,任何盲目的胆肠吻合术,都应注意避免。

实践证明,治疗效果的好坏不取决于内引流的具体手术本身,而在于对其应用的掌握是否合理。我们认为,应强调以下3点:①内引流术只应在解除梗阻和去除病灶的基础上应用;②任何形式的内引流术,在吻合口以上的胆管内,不应存在梗阻因素。因为内引流术并不能代替外科技术对肝内胆管结石或狭窄的处理。否则,势必加重胆管的炎症和导致严重并发症的发生;③胆总管十二指肠吻合术和Oddi's括约肌切开术是用以处理胆总管下段阻塞性病变的手术,不宜用来治疗肝胆管结石或狭窄。对用以通畅引流的胆肠吻合技术要求:①吻合口要够大,并且不能因端侧吻合后肠壁环肌纤维化而缩窄。②黏膜对黏膜的间断缝合。既解除高位胆管梗阻,又能尽可能保持和利用胆道流通的天然通路较为理想,因而,利用和开发功能合乎要求的自体或异体或人工生物材料以完成胆管狭窄切开后胆管缺损的修复,一直是一个实际的课题。目前,已有的资料是:①自体胆囊壁补片;②胃小弯或胃大弯胃壁补片;③游离空肠段或空肠补片;④肝圆韧带内脐静脉补片。这些都带有自身的血管蒂,从理论上说,应该有良好的功能,但还没有读到有大组例长周期临床随访的总结报道。未来岁月可能出现的生物克隆材料,最终达到免用胆肠吻合术来修复胆管狭窄切开后的理想要求。

(五)胆道残留结石
    继发性或原发性胆总管结石术后胆总管残留结石,基于当前术前定位手段的进步以及手术能力的提高,对于肝胆外科的专业医生来说是不允许发生的。但由于肝胆管结石病理变化的复杂性和技术上的困难,术后残余结石的比例是很高的。在已较普遍应用术后胆道镜取石后,仍然是胆道再手术的最重要的原因。“把功夫下在手术台下”应该是基本的工作态度,因为:①机械性梗阻因素(狭窄)的解除,是有效清除狭窄以上肝内胆管结石的前提;②在手术中有利创造条件在直视下逐一清除每一胆管开口内的结石,增加手术的彻底性。若不充分利用手术中的机会解除梗阻,打开通路,就说不上为术后经内镜取石创造条件,消极的态度是不可取的。可见肝胆管结石也应该采取综合性治疗措施。

(六)胆道再次手术
    胆道再次手术在腹部外科领域,同时也在整个全身系统外科的良性疾病中占有特别突出的地位,是少有的特殊问题。胆道再次手术不仅发生机会多,而且术前的诊断要求高,准备过程长,手术复杂、困难,患者痛苦大,效果仍不理想。在胆道外科临床工作中,如何降低胆道术后的再手术率仍是目前所面临的有待解决的两大课题之一。从病理改变上分析,它与胆道的炎症、梗阻和在此基础上形成的结石、狭窄、化脓、渗漏以及肝实质损害有关。从临床工作上考虑,胆道再手术率的高低,则又与对病变的判断、手术适应证与手术时机的掌握、手术等的技术经验和对手术方式的选择有关。因而,因素是多方面的。

降低胆道再次手术率的出路,就是努力做好各种病理状态下各种类型的手术,求得良好的效果。而非手术治疗,只是术前、术后综合治疗的组成部分,并只能是手术解除梗阻,以去除病灶为基础和前提。对于曾有手术史而感染和梗阻病变又有发作的患者,更应依据手术指征,及时而果断地作好必要的手术处理,不能因以往手术留下的某些困难,而延误治疗。否则,往往造成不良后果。

构成胆道再次手术的原因主要有:
    1.急诊胆道减压、引流术后由于对于ACST的紧急处理,主要着眼于解除对生命的威胁,肝内胆系情况不明,病情不允许做有效而彻底的、复杂而广泛的外科处理,只有留待手术恢复3~6个月后,再做一次有多方面充分准备的择期手术。

2.术前定位诊断不准确、不完全、术中探查不详尽,不彻底。

3.复杂、严重的病例,或由于缺乏认识,或由于技术经验不足,只解决了部分治疗任务或不关主要的任务,造成的遗留。

4.手术适应证选择不当或技术上不规范。这更多的是见于并用胆肠内引流的病例。

5.术后并发症。如由手术引起的败血症、肝脓肿、胆道出血、胆瘘、胆汁性腹膜炎、膈下胆汁潴留性囊(脓)肿、切开后腹外瘘、脓肿穿入胸腔的胆源性脓胸、肺脓肿、肝管支气管瘘。

6.胆汁性肝硬化、门脉高压。这种患者由于肝十二指肠韧带上有大量纡曲、曲张的门静脉侧支,无法对胆道病变进行有效处理,有时甚至显露,切开胆总管也非常困难。这种情况往往需分期手术处理即第一期引流胆道感染,第二期门—体系统分流降低门静脉压力,第三期对胆道病变进行确定性处理。

(七)胆道再次手术的适应证
    胆道疾病再次手术治疗的适应证范围很宽,但都和以往决定施行手术的原发疾病有密切关系。

1.复发性化脓性胆管炎 化脓性胆管炎的急性发作是手术后病人病症复发的重要病理过程,也是最常见、最重要的临床表现。每次胆管炎的发作都加重胆管和肝脏的损害。引起胆管炎复发的因素常是结石和(或)狭窄的梗阻、寄生虫、胃肠内容物向胆道的反流等。

2.梗阻性黄疸 胆道手术后梗阻性黄疸,是胆道外科疾病患者手术后病症复发的又一个常见和重要的临床表现。梗阻性黄疸可表现为间歇性,也可表现为持续性或进行性加深的黄疸。多数常伴有胆管炎的急性发作,少数仅表现为持续性梗阻性黄疸。

3.迟发性肝胆管癌 临床上常被忽视遗忘,重要的是具有警惕防止遗漏。

4.胆囊或胆管手术后的并发症 这些并发症包括胆瘘(胆外瘘、内瘘、胆管支气管瘘)、胆管旁脓肿、胆道手术后胆道出血、胆汁性腹膜炎等。

5.分期手术 有的胆道外科疾病的手术处理,由于受病情和病理变化的限制,使一部分患者的治疗无法或不允许在一次手术中完成,只能而且必须进行分期手术处理。这些胆道再次手术是难以避免的。分期手术主要见于以下情况:①重症急性胆管炎急症胆管引流术后:只宜留待患者全身情况改善、胆管急性炎症消退后再手术处理,一般在4~6周进行。病情复杂,严重的肝内病变,有时宜在3个月至半年后处理。②有重度梗阻性黄疸的胆道病例:这主要是肝外胆管或肝门部胆管的结石堆积,巨大结石嵌顿,肝门部胆管的重度狭窄,胆道损伤后胆管的纤维性狭窄或闭锁造成的胆管梗阻,高胆红素血症,胆红质总量在150~200mg/L以上时,易在手术前或手术后发生肝功能衰竭或肝肾综合征,故宜先期进行胆道的减压、引流,以改善肝功能,2~3周后再行手术治疗。这种引流可通过经皮肝穿刺胆管外引流(PTECD)或胆管切开引流来完成。③肝下胆汁滞留性脓肿:这往往是胆汁渗漏的结果。应先予脓肿引流、近端胆管造口术,待炎症消退、病情稳定后再行手术处理。

(八)胆道再次手术的时机
    胆道再次手术的时机,随胆道疾病在前次手术后表现的临床征象和病理状况决定。因感染、结石性胆管疾病而施行的急诊手术,有不少是不彻底的手术。因而,胆道再次手术最好争取在急性发作的间歇期,经过周密、细致的检查、准备,进行一次较为彻底的合乎病情要求的手术。这一方面根据每个患者的病情,同时又要依据治疗原则的要求来选择和掌握好再次手术的时机。

1.重症急性化脓性胆管炎若经非手术治疗不见缓解,或稍有缓解后又迅速加重以及由ACST引起的各种并发症,都应考虑急诊或早期手术处理。

2.反复出现的或持续存在的梗阻性黄疸,应抓紧做出定位与定性诊断,积极做好全面的准备,早日手术探查、解除梗阻并胆道引流,以减轻肝脏的负担或损害。

3.胆道瘘——绝大多数都是一个病理性通路,由于胆管内梗阻未得解除,引流不可能通畅和有效,并由此引起感染的反复发作。要通过各种手段弄清梗阻的部位和程度,肝内病变的情况,在胆管炎发作的间歇期,及早做再次手术处理。

4.合并胆汁性肝硬化、门脉高压症的患者面临着曲张静脉破裂大出血的威胁,而且在腹内、肝门、腹壁以及以前手术的切口瘢痕部位都有丰富的侧支血管,使手术的进路和对被阻塞胆管的显露极端困难而危险,甚至只好终止手术。因而对这类患者应分期进行手术处理。

(九)胆道再次手术的实施
    胆道再次手术都是复杂、困难的手术,是专科医生理论水平、专业素质和技术经验与能力的集中体现,患者手术的次数越多,病变部位越高,肝脏损害的程度越重,困难越大。在实施胆道再次手术中的要求也越高,应该重视并做好包括:①患者的实际病理变化所处的状态,病灶的定位、本次手术的目的和关键必须明确;②精心、周密、有针对性的术前准备;③选择良好的麻醉,设计好最佳切口;④肝门胆管的显露是手术成功的关键,有时需要采用肝方叶切除,肝正中裂劈开等肝外科技来敞开肝的横裂,为显露肝门和完成手术提供空间;⑤把对全肝的手术探查和肝门胆管的切开探查结合起来,最后确定最适合所见病理状态的手术治疗方案,其中包括必须应用的肝外科技术以及合理的胆管修复和胆肠通路的重建术;⑥合理安排复杂胆道手术必要的支撑引流。这每一个步骤,都很重要,疏忽和大意都难以达成治疗目标,贻害患者。谨慎在所必需,盲目和浮躁有害无益。应该提出:对病情复杂,肝损害严重,已经或面临多次手术仍难以有满意效果的困难病例,肝移植技术的应用应加以充分合理的考虑,以免除原发病对机体的损害、威胁和再次、多次手术的痛苦。这方面,已有一些成功的例子。


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