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    急性胆囊炎

    【概述】

(一)结石性急性胆囊炎
    病因是胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿阻塞。浮动的结石在胆囊的功能活动时造成的阻塞常有突然性,滞留的浓缩胆汁对黏膜的化学腐蚀性,诱起无菌性急性炎症,随后或原有的细菌感染,在化学性刺激充血、水肿、渗出胆囊的高压的基础上革兰阴性杆菌及厌氧细菌繁殖和内、外毒素的作用,引起胆囊壁组织的破坏,导致炎症病变的发展、加重。因而梗阻是前提,感染是危害,引起了胆囊不同程度,不同过程的危害,也产生不同的结局。结石性急性胆囊炎的病理改变,同胆囊颈、管阻塞的程度、时间长短、细菌感染的轻重和毒力有关,临床上还同年龄及以往有无发作病史有关。每次发作都是一个阻塞——感染的过程,机体内在的因素,胆囊本身的病理生理变化和来自医学的外界介入都对这个过程产生影响,因而在临床上可以见到不同病理变化的状态:①急性胆囊炎:主要是组织的充血水肿,炎症浸润;②急性化脓性胆囊炎:细菌感染黏膜破坏和囊内积脓,囊壁急性炎症,这种急性感染化脓的情况,由于供血障碍,尤其见于病情发展迅速和老年患者,囊壁缺血、出血、坏死形成坏疽性胆囊炎;③囊管阻塞——分泌增多,内压增高——血供不良——炎性渗出,黏膜溃疡坏死,导致胆囊穿孔。在病理发展过程中,炎症加重,并发性胆囊周围炎、渗出,粘连易形成为炎性肿块,因而一部分胆囊坏疽不表现穿孔及腹膜炎。

胆囊结石病女性多发,急性胆囊炎亦以中年以上,肥胖女性多见。高脂肪饮食常为诱因,半夜或凌晨发病常见。突发的右上腹剧烈绞痛是结石嵌顿引起强烈肌肉痉挛所致,常伴恶心、呕吐,并向右肩背放散。感染伴发后为持续性钝痛阵发性加重。胆囊化脓、坏疽后则周围炎性渗出,表现不断加重的腹膜刺激症状,呼吸运动受限并有畏寒、发热等全身毒血症状。触诊Murphy征阳性,有时可扪及炎性包块。多数患者白细胞计数增高,少数可见轻度黄疸,并发继发性胆总管结石时胆红质增高,并发胰腺炎时胰淀粉酶增高。B超检查是验证诊断的首要手段,提示肿大、壁厚呈双边征的胆囊,胆囊内结石回声及其大小多少,细小、砂砾状结石可无声影。核素扫描和腹部平片亦能提供诊断信息。

症状重、进展快、腹膜刺激征突出的初次或以往发作次数少而轻的患者、老年糖尿病患者易在48h前后发生胆囊穿孔,约20%发生弥漫性腹膜炎,死亡率可达30%上下;50%与粘连组织器官形成胆囊(十二指肠结肠、胆总管)内瘘或外瘘。厌氧菌为主,感染引起的急性气肿性胆囊炎是少见的并发症,有效抗生素应用以前,此病进展快,死亡率高,B超和腹部平片都特征性表现。临床上应有认识和警惕,抗厌氧菌药物的联合应用是胆道外科疾病围手术期的常规。

急性胆囊炎的治疗原则是外科治疗,即胆囊切除术。非手术治疗是外科手术的基础和准备,重要的是掌握手术治疗的时机和选择好手术方式。一般急性胆囊炎发作在早期积极的非手术治疗下,大多数在1~2d得以缓解,最理想和合理的手术时机是在非手术治疗下渡过急性期后,择期手术处理。而在积极的非手术治疗下症状持续,体征加重,中毒症状加深,应采取急诊手术以处理可能的胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎的患者。对在非手术治疗下症状不缓解,体征不改善,尤其老年患者亦应进行早期手术。胆囊切除术是外科治疗主要和基本的手术方式,一般发病3d以内患者全身及局部情况均较好,多能耐受胆囊切除术。但若病情进展快,虽发病时间短或发病已在3d以上才入院,则有很强的手术指征,全身和局部条件不耐受或难以完成胆囊切除术的患者,应采用胆囊底切开减压,取净结石、置管造口引流术,待恢复后择期切除胆囊。若病情危重,不耐受手术,经皮经肝穿刺胆囊置管引流也是一个可用的方法。

(二)非结石性急性胆囊炎
    胆囊有明显的急性炎症但内不含结石和没有结石阻塞胆囊颈、管的因素,在急性胆囊炎中只占5%~10%。与结石性急性胆囊炎不同,它常发生于手术后、外伤、烧伤、寄生虫、长期禁食、胆囊内沉积物、血行感染等导致胆囊排空受阻或胆流淤滞,血运障碍以及应激反应等对胆囊黏膜的炎性损害。本病临床诊断较为困难,严重并发症高,病死率亦高,因而有别于结石性急性胆囊炎,对男性、老年、手术创伤后右上腹痛发热患者,诊断依靠细致地观察收集临床资料,依靠医生的警惕性和及时有对比的B超检查,不失时机地确诊,并及时做出合理的手术治疗。对症状体征明确、突出者,为预防发生坏疽、穿孔等并发症,应审慎及时决定施行胆囊切除术。年老、全身情况差的患者为减少并发症和死亡率,宜采取目的明确、简单、有效的胆囊造口术或经皮经肝穿刺胆囊置管引流术。


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