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    胆管癌

    【概述】

胆管癌是指原于肝外胆管,包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。由于肝外胆管解剖部位特殊,病变的病理改变也有其特殊性。要注意的是来源于肝内胆管的癌亦称为肝内胆管癌(intrahepatic hil-iary carcinoma),而源于更小的肝内胆管上皮的癌是属于原发性肝癌的一种少见类型,称为胆管细胞性肝癌(cholangiocarcinoma),均不是本节讨论的范围,肝外胆管癌由于梗阻发生较早,患者很快出现梗阻性黄疸,及时合理的外科治疗有十分重要的意义。近年来影像学和外科技术的进步,使胆管癌的治疗得到很大的进展。

    【病因与发病机制】

胆管癌的病因目前尚不清楚,下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用。
    1.胆管结石 约1/3的胆管癌患者合并胆管结石,而胆管结石患者的5%~10%将会发生胆管癌,说明胆管长时间受结石刺激,上皮发生增生性改变,可能与胆管癌发生有关。

2.华支睾吸虫 在东南亚,由于吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生,是导致胆管癌发生的因素之一。如果有吃富有亚硝酸食物习惯的地区,更增加诱癌的可能。

3.胆管囊性扩张症 已有报道2.8%~28%的患者癌变,中山医科大学附属第一医院报道158例胆管癌中有12例是囊肿癌变,成年患者的癌变率远远高于婴幼儿;囊肿内结石形成、细菌感染,特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流,是导致癌变发生的主要原因。

4.原发性硬化性胆管炎 一般认为是胆管癌癌前病变,因为原发性硬化性胆管炎病死亡做尸解和肝移植的病例分别有40%和9%~36%被证明为胆管癌。

5.致癌剂 放射性核素如钍,化学物品如石棉、亚硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等,药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等等,都有可能是胆管癌的癌源。

6.其他 已有报道结、直肠切除术后,结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。

    【病理】

发生在肝外胆管不同部位癌肿其大体形态基本类同,由于胆管系统为一细长而管壁较薄的管状组织,发生癌变时,癌组织可向管腔内生长,呈息肉或乳头状或可向管壁内浸润,致管壁明显增厚,有时较难触及肿块。

(一)病理分型
    在组织病理学上,95%以上的胆管癌为腺癌,其他罕见的病理类型有鳞状上皮癌、腺鳞癌等。根据肿瘤的大体可将胆管癌分为硬化型、结节型、乳头状和弥漫型四种类型。

1.硬化型癌 又称管壁浸润型,最为多见。好发于肝门部胆管,是肝门部胆管癌中最常见的类型。中山医科大学附属第一医院在1991~1995年间收治的52例肝门部胆管癌中,此型占56.8%。硬化型癌常沿胆管黏膜下层浸润,使胆管壁增厚、纤维组织增生,并向管外浸润形成纤维性硬块。此型胆管癌癌细胞分化良好,常散在分布于大量的纤维结缔组织中,容易与硬化性胆管炎、胆管壁慢性炎症所致的瘢痕化、纤维组织增生相混淆,有时甚至在手术中冷冻组织病理切片检查亦难以做出正确诊断。由于硬化型癌有明显的沿胆管壁向上浸润、向胆管周围组织、血管、肝实质及神经淋巴间隙侵犯的倾向,故根治性手术切除时常需切除肝叶,尽管如此,手术切缘还经常残留癌组织,以至达不到真正的根治性切除,预后较差,近年来不少作者建议对此类病变做扩大根治手术。 

2.结节型癌 多发生于中段胆管,肿瘤呈结节状并向管腔内突出,瘤体一般较小、基底宽、表面不规则。此型肿瘤常沿胆管黏膜浸润,可触及1.5~5cm大小不等的硬结,向胆管周围组织和血管浸润程度较硬化型轻,手术切除率较高,预后较好。

3.乳头状癌 好发于下段胆管,肿瘤呈息肉样突至胆管腔内,引起胆管的不完全阻塞,管腔内有时有大量的黏液性分泌物。此型肿瘤主要沿胆管黏膜向上浸润,一般不向胆管周围组织、血管、神经淋巴间隙及肝组织浸润,但有时可有多发性病灶。手术切除成功率高,预后良好。

4.弥漫型癌 较少见,约占胆管癌的7%。癌组织广泛浸润肝内、外胆管,难于确定癌原始发生的胆管部位,一般无法手术切除,预后差。

(二)病理分期
    肿瘤病理分期有多种标准,TNM分期标准(表4)较为复杂。因此临床上更多使用国际抗癌协会(International Union Against Cancer)的 UICC(Union Internationale Contre de Cancer,UICC)分期(表5),此分期是根据TNM的标准制定的,但这种分型只适用于经过手术探查的病例。

(三)胆管癌的转移与自然病程
    早期胆管癌发生转移者较少,主要是沿着胆管癌向上、向下缓慢地浸润生长,胆管癌可浸润周围组织和淋巴结转移,很少远处转移。因此,常有肝门部的血管、肝脏和毗邻的脏器受侵袭。因为门静脉紧靠于胆管后方,并被肝十二指肠韧带及Glisson鞘包裹,因此是最常受累的血管,并可形成癌性血栓。胆管癌向肝实质浸润可深达5cm,此外,肿瘤可沿神经和神经鞘转移,造成术中很难确定胆管受侵的范围和边界。淋巴转移的方向可沿肝动脉旁淋巴结向肝总动脉的淋巴结转移,进一步转移到胰腺上缘及十二指肠后淋巴结。资料显示,胆管癌出现症状时已有48%出现淋巴转移。约有82.5%的胆管癌可出现神经周围浸润,这种浸润只有在手术后检查切除标本时才能发现,常常是造成手术切除不彻底的原因。此外,黏膜下扩散可达5mm,而约有10%的可发生表面扩散,距离可达20mm。

(四)分类与临床分型
    胆管癌对肝脏损害主要为肝内瘀积,肝毛细胆管中有多少不等胆栓,肝细胞亦有不同程度损害,表现为萎缩、变性或坏死。胆管癌转移不是主要致死原因,导致患者死亡主要是由于胆管梗阻而致的肝胆道感染和肝脏功能损害而致的肝功能衰竭,不经治疗患者将于半年到1年内死亡。

1.病变部位与分类 在解剖学上,根据癌肿发生部位,肝外胆管癌可以分为左右肝管癌、肝总管癌、胆囊管癌、肝总管、胆囊管、胆总管汇合部癌及胆总管癌。外科治疗及临床分型的原因现在常用方法是将肝外胆管癌分为上、中、下段胆管癌。上段胆管癌是指发生于肝门部胆管的癌,又称Klatskin 瘤,最常见,占胆管癌的50%~75%,中山医科大学附属第一医院1991~1995年间共收治胆管癌97例,其中肝门部癌占53.6%。中段胆管癌发生于胆囊管开口至十二指肠上缘间胆管,占10% ~ 25%;下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头间胆管,占胆管癌10%~20%。由于肝门的解剖特殊性,肝门部胆管癌临床表现有其特异之处,诊断和治疗都比中段和下段胆管癌困难,预后差。

2.临床分型 肝门部胆管癌占肝外胆管癌的56%~58%,作者单位统计为53.6%。根据病变部位,Bismuth-Corlette在1975年提出将肝门部胆管癌分为五型:①Ⅰ型:肿瘤位于肝总管,未侵犯汇合部;②Ⅱ型:肿瘤波及左右肝管,未侵犯左右肝管;③Ⅲ型:已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝管(Ⅲb);④Ⅳ型:已侵犯左右双侧肝管。在此基础上,国内学者又将Ⅳ型分为Ⅳa 及Ⅳb型(图7)。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

胆管癌的诊断有时相当困难,少数病人可能到剖腹以前都未能做出明确诊断,甚至胆道探查手术时也不能确定胆道梗阻的真正原因是否胆管癌。胆管癌有其临床特点,典型病例常常根据临床表现即可能高度怀疑本病。除根据上述的临床特点以外,尚可根据实验室检查和影像学检查来明确诊断。肝外胆管癌术前诊断有明确的目的:①明确病变性质;②确定胆道梗阻的部位;③明确病变范围;④肝内外有无转移灶;⑤了解肝叶有无萎缩和肥大;⑥了解肝门区血管有无被肿瘤侵犯。影像诊断的发展,为胆管癌诊断提供了有效的方法。

     临床表现

1.黄疸 90%~98%的患者可出现,大多数是逐渐加深的持续的黄疸;伴瘙痒和体重减轻(51%)。少数无黄疸患者主要是上腹部疼痛(45%),有时伴发热(20%)、腹部包块(10%)。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻。

2.二便 大便灰白,偶尔伴有厌食,贫血,尿色深黄。

3.胆囊肿大 中段、下段胆管癌患者可触及肿大的胆囊,但Murphy's征可能阴性;而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染,但胆囊不可触及。

4.肝大 肋缘下可触及肝脏,黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水,甚或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉,可造成门静脉高压致消化道出血;晚期患者可能并发肝肾综合征,出现尿少、无尿。

5.胆道感染 36%的患者可合并胆道感染,感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。内镜和介入放射性检查可诱发或加重胆道感染,出现典型的胆管炎表现,如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸,甚至出现胆道休克。

6.胆道出血 如癌肿破溃而导致上消化道出血,表现为黑便,大便潜血(+)和贫血。

     实验室检查

绝大多数患者血中总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷胺酰转移酶(γ-GT)均显著升高,是最重要的实验室表现,而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常,这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。血清CEA、AFP及CA19-9通常正常,有助于与其他癌肿的鉴别。

     影像学检查

主要目的是明确胆管癌的诊断,了解有无转移灶及评估肿瘤的可切除性。近年来,随着影像学技术的发展,胆管癌的术前诊断准确性有了明显的提高。

1.超声显像(B-US)检查 是简便、快捷、准确、花费少的检查,通过超声检查可获得∶①肝内胆管扩张、证明胆道的梗阻状态;②梗阻的部位是在胆管,但少数病例在总胆管远端的病变,由于受肥胖、肠气或过去做过其他手术的干扰,显示会有困难;③胆管梗阻病变的性质。因此,超声检查是梗阻性黄疸患者的首选检查方法。

虽然超声显像一般较难直接检出肿瘤,但可以根据肝内外胆管树扩张情况来推断肿瘤的部位。如果超声显像显示肝内胆管扩张而肝外胆管正常、胆囊不大,说明梗阻部位在肝门部,提示肝门部胆管癌的可能;若肝内外胆管扩张伴胆囊增大,则说明梗阻部位在胆管中下段,提示胆管中下段癌的诊断。此外,彩色多普勒超声检查尚可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的信息,有助于对肿瘤的可切除性做出评估。内镜超声是近年来发展起来的一项技术,由于它避免了肠气的干扰,所采用的超声探头频率高,因而可以更清晰、更准确地显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度判别的准确性可分别达到82.8%和85%。另外,它还有助于判别区域淋巴结有无发生转移。

在超声显像检查的基础上,可通过超声引导下穿刺胆管做直接胆道造影检查,也可以穿刺抽取胆汁做胆汁CA19-9(carbohydrate antigen)、CEA (carcinoembryonic antigen)检查。胆管癌患者胆汁的CEA应在40ng/ml以上,50%的患者胆汁CEA升高,CA19-9与CEA的检查是一致的,结合胆汁细胞学检查,其敏感性可达60.6%,特异性达98.8%。

在超声导引下还可以作梗阻部位胆汁的脱落细胞检查和直接穿刺病变组织的组织学检查,但前者阳性率只有58%,后者可达74%。

2.经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy,PTC) 这是传统的诊断胆管癌的主要方法,可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。虽然是侵袭性的检查,但仍然是诊断胆管癌的较准确的方法,由于肝内外胆管扩张,施行此种检查非常方便,成功率达100%。术后出血和胆汁从穿刺部位漏出是较常见和严重的并发症,为了减少并发症的发生,我们强调在操作中要严格遵守无菌操作,避免多次和多部位穿刺,在造影结束后尽可能抽除胆管内的胆汁和造影剂,并且一般要安排在手术前1天进行。对近端高位的肝门部胆管癌,由于左、右肝管交通常受阻,PTC仅得到穿刺一侧的梗阻以上胆管的影像。因此,为了得到完整的胆管树影像,应做双侧胆管穿刺。如果患者胆道完全梗阻,PTC也只能显示梗阻以上的胆管,不能显示梗阻病变的长度和肿瘤远端的边界。

3.内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 对胆管癌引起阻塞性黄疸时,ERCP检查的缺点是∶①完全梗阻病例不能显示梗阻以上部位,对判断手术切除的价值不大。②如在不完全梗阻时,逆行造影可将肠道细菌送至梗阻的肝内胆管,诱发胆道感染。为此,近年已不将ERCP作为胆管癌的常规检查,甚至有认为胆管癌做ERCP检查是相对禁忌的。对较高位的胆管癌,为了了解梗阻远端胆道病变,结合PTC检查结果更有利于胆管癌部位的诊断。或者作为通过内镜途径置放内支撑导管前的造影检查。ERCP仅对下段胆管癌有一定的诊断意义,它可提供十二指肠乳头及胰管情况,有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相鉴别。

4.CT 以提供与超声相似的效果和更为清晰的立体断层图像,对肝门部胆管癌的肿瘤检出率为40%左右,稍高于超声显像,两者可以相互印证。CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围,对确定病变的性质,比以上检查准确性都高,近年已开发出三维的螺旋CT胆道成像(SCTC),有代替PTC、ERCP检查的趋势。临床上通常将超声显象作为第一线检查方法,对需要进一步检查的病例再选用CT扫描。

5.磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) 最初由Wallner在1991年报道,重T2加权使胆、胰呈明显高信号,再经过最大强度投影算法重建,即可得到类似直接胆道造影的胆胰管图像。此图像不受梗阻部位的限制,是一种无创伤性的胆道显像技术。它可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移,是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。MRCP比PTC更清晰,也可通过三维胆道成像(3D MRC)进行多方位不同角度扫描观察,弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足,对梗阻部位的确诊率达100%,对梗阻原因确诊率达95.8%。

6.核素显影扫描 使用99m锝-EHIDA静脉注射,然后用γ相机连续摄影,可获得胆道的动态图像,对病人无损害,方法简单。缺点是图像不够清晰,完全性胆道梗阻可影响成像。

7.选择性肝动脉造影和门静脉造影 对胆管癌的诊断意义不大,主要目的是了解门静脉及肝动脉与肿瘤的关系及受侵犯情况,帮助术前对肿瘤的可切除性做出正确的评估。数字减影造影(DSA)可以显示肝门部入肝血流与肿瘤的关系,对近年来胆管癌的扩大根治术有意义。

     鉴别诊断

鉴别诊断应考虑到肝外和肝内胆汁淤积性黄疸的其他原因,胆总管结石的特点是发作性部分性梗阻,伴有胆石性胆管炎的特有三联症;而恶性梗阻性黄疸一般来说为持续性。在结石引起的梗阻中,胆红素很少超过150mg/L以上,通常在100mg/L以下,而位于胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大,而结石性梗阻较少见。梗阻性黄疸伴有无痛性胆囊肿大,往往是肿瘤征象。如果胆囊不肿大临床排除原发性胆管硬化、药物性黄疸、慢性活动性肝炎和胆总管结石。对持续时间超过2周以上的胆汁淤积性黄疸患者,其诊断未能明确者,应接受进一步影像学检查确诊。

综上所述,当前的影像学诊断技术已能为胆管癌提供较准确的诊断。但必须在临床上引起注意的是:当诊断肝外胆管癌特别是肝门部胆管癌时还必须重视鉴别诊断的分析和获得组织学诊断的证实,这是十分重要的,特别是注意肝门区的良性炎症狭窄;胆囊癌侵犯肝门区;肝细胞性肝癌胆管内侵犯而致的胆管内癌栓;肝门区的转移性癌等疾病相鉴别。

    【治疗概述】

胆管癌的外科手术治疗:
    胆管癌的治疗原则是:早期病例以手术切除为主,术后配合放疗及化疗,以巩固和提高手术治疗效果,对于不能切除的晚期病例,应施行胆道引流手术,以解除胆道梗阻,控制胆道感染,改善肝脏功能,减少合并症,延长生命,改善生活质量。对不同部位的胆管癌,治疗方法亦有所不同。

(一)手术前准备
    由于胆管癌梗阻的部位、程度、时间长短不同,肝功能受到损害程度不同,患者可有不同程度的高胆红素血症,低蛋白血症,免疫功能低下和胆道感染,为降低并发症和手术死亡率,术前要做如下的准备。

1.一般准备 由于胆管癌患者一般年龄偏大,除了普通剖腹手术所要求的常规准备外,由于肝门部胆管癌切除手术规模大,很多情况下需同时施行广泛肝切除术,且患者往往是有重度黄疸,营养不良、体质消耗、免疫功能低下,所以良好的术前准备十分重要。

(1)肝脏保护:肝功能的损害程度与减黄后内源性胆红素的清除、手术死亡率密切相关。因此,术前的护肝治疗是必需的。但是,在胆道梗阻没有解除以前,单独的护肝治疗不能得到预期的效果。没有那种护肝药物的疗效是非常肯定的,但用药物降低丙氨酸转移酶、增加支链氨基酸的输入、使用较大量的维生素C、减少或者不用对肝脏有损害的药物,都可能收到保护肝脏的效果。对外科医生来说,更重要的是必须在术前对肝脏储备功能做准确的估计。靛青绿试验(Idocyanine green test)、糖耐量试验、前蛋白(Prealbumine)的测定等都有助于对患者肝功能的估计。

(2)改善营养:白蛋白<30g/L可影响围手术期的病死率。黄疸患者使用全静脉营养 (TPN)仍有争议。但资料表明,阻塞性黄疸患者手术前使用TNP可以改善营养状态,减少手术后并发症的发生,胆道梗阻解除后,TNP双能源的应用有利于减轻肝脏的负担。如在TNP中加入胰岛素,将长链脂肪乳剂(LCT)改为中/长链脂肪乳(MCT/LCT)将能进一步改善营养和肝功能。

(3)减黄治疗:对手术前减黄治疗仍有争议,甚至提出总胆红素超过256.5μmol/L术前就应行减黄治疗。但是,手术前减黄的主要方法是经皮肝穿刺胆道外引流(PTCD),而PTCD的缺点是明显的∶①引流管容易脱落、堵塞;②可造成胆汁漏;③诱发胆管炎;④肿瘤沿导管播散;⑤可能只引流了需要切除一侧的肝脏,而保留侧肝脏未做引流。如果术前减黄时间短,不能达到减黄目的;时间长则延误病情。已有前瞻性临床研究将胆管癌切除病例分术前引流和术前不引流两组比较,两组的手术死亡率,手术并发症以及1、3、5年的存活率均无差别。Hochwald还认为,肝门部胆管癌术前放置引流减黄,尽管胆红素明显降低,但胆汁中细菌浓度明显增高,感染的并发症显著增加。因此,大多数学者认为胆管癌手术前不宜减黄治疗,对个别患者,当胆红素>513μmol/L时,以及老年病人手术危险性大,需通过减黄治疗过渡做进一步治疗的观察,然后再决定是否施行肿瘤切除时,才做术前减黄治疗。

2.术前的特殊准备 术前要充分估计胆管癌切除的可能性。胆管癌切除是相当大的手术,患者术前必须确认心肺功能可耐受手术,轻度的心肺功能不良者术前宜做合适的治疗。此外,凝血功能障碍可输注维生素K,新鲜血浆以及有关的凝血因子予以纠正。为了预防感染,应在术前和术中使用抗生素。最重要的是应估计胆管癌切除的可能性,以便做好相应的准备。

(1)胆道造影:有时对胆管癌能否切除在术前估计也有一定困难,有时需要到剖腹探查后才能肯定,肝门部胆管癌在手术时多表现为肝门区深在肿块,肿瘤体不大,肿瘤有时也缺乏明显界限,并有沿胆管壁向上及肝门浸润的特点,因此强调有经验的专科医生进行剖腹探查是非常必要的。术前估计主要依靠下列检查∶①直接胆道造影,如发现肿瘤累及4个或以上的肝段胆管,则切除的可能性为零;②如果侵犯的胆管在3个肝段以下,约有50%可能切除;③如仅累及一个肝段胆管,切除率可能达83%。

(2)血管造影:单纯血管造影约71%患者可估计能否切除,如结合胆道造影的结果估计准确率达79%。当血管造影发现肝动脉、肠系膜上动脉或门静脉被包裹时,切除率仍有35%,但如血管完全闭塞,则切除率为零。

(3)彩色多普勒超声显像(colourful duplex ultrasonography):可显示肝门部位血管走向和血流的通畅程度,从而了解肝门部血管是否受侵犯,准确率达86%,高于血管造影(82%)。

(4)腔内超声:已有使用内镜腔内超声(endoscopic intraluminal)和门静脉血管腔内超声(intraportal endovascular ultrasonography,IPEUS)以帮助估计胆管癌能否切除的系列报道。前者可避免开腹和肠气的干扰,对胆管下端癌诊断有一定的优势,后者可确定门静脉是否受侵,准确率96.7%,有助于判断手术切除的可能性。最近,Kaneko(1998)报道31例胆管癌,术前做IPEUS检查,诊断肝动脉受侵犯的敏感性、特异性和准确率均为100%,而诊断门静脉受侵犯分别为100%,95%和96.8%,血管造影同样指标则分别为63.6%,84.2%和76.7%,门静脉造影为63.6%,89.5%和80%,CT只有54.5%、85%和74.2%。显示出IPEUS判断血管受侵犯的优势。

(二)肝门部胆管癌的手术切除
    由于肝门局部解剖复杂,肿瘤发现时多已侵犯肝门部重要结构,故手术切除率低,而能获得根治性手术切除者更少。但无论如何,即使是姑息性切除其改善患者生活质量的作用亦远优于经皮穿刺置管引流或内支撑架术。因此,对肝门部胆管癌应采取积极的手术态度。特别是近年来随着对肝门部胆管癌的生物学特征的认识,影像学和手术技术的进步,人们已经采取更积极的态度来治疗肝门部胆管癌,手术范围有扩大的趋势。

1.手术切除的禁忌证
    (1)局部转移、腹膜种植。
    (2)肝门部广泛性淋巴结转移。
    (3)双侧肝内转移。
    (4)双侧二级以上肝管侵犯。
    (5)肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯。
    (6)双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。

2.手术切除方法的选择肝门部胆管癌手术切除要视肿瘤部位、大小、周围脏器受侵犯等情况而定。对临床较有指导意义的是改良Bismuth-Corlette临床分型,对Ⅰ型肿瘤可采取局部切除,Ⅱ型行局部切除加尾叶切除,Ⅲ型行局部切除附加尾叶和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除,Ⅳ型行全肝切除及肝移植术。由于尾叶胆管开口于左右肝管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶,易受直接蔓延,故有作者推荐肝门部胆管癌切除应常规切除尾叶以达到根治的目的。如果Ⅲa或Ⅲb需做右或左半肝切除时,切除尾叶相对较容易;但如果只做肝门部胆管肿瘤局部切除,要同时切除尾叶是较困难的。另外,Kurosaki等发现肝门部胆管癌一旦侵犯周围组织,淋巴结转移发生率可达48%,主要是肝十二指肠韧带内沿肝动脉至胰上缘的淋巴结。因此,为了达到根治性切除的目的,胆管癌切除时应该行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫、管道“脉络化”。

获得根治性切除患者的长期生存要明显优于姑息性切除者。Pichlmayr等报道一组249例肝门部胆管癌,125例行肿瘤切除,其中91例获得了根治性切除,34例为姑息性切除,两者1、3、5年存活率分别为69.2% 、40.1%、31.7%和52.9%、12.2%、12.2%,差异有显著统计学意义。Miyazaki等报道76例手术切除治疗的肝门部胆管癌,其中54例为根治性切除,22例为姑息性切除,两者的5年存活率分别为40%和0%。

肝门部胆管癌侵犯血管是阻碍根治性切除的主要原因。虽然有不少连血管一并切除后修补或者重建而获得良好疗效的报道,笔者所在医院也有多例修补门静脉和重建肝动脉成功的病例,但必须选择合适的病例以及术中做出正确的判断,才能获得成功和满意的疗效。为了达到彻底根治的目的,有作者采用加大手术,如联合肝叶和胰十二指肠切除,扩大肝右三叶切除等,虽然都有5年生存的病例,但由于伴有较高的手术死亡率和并发症发生率,该种“激进”的手术方式尚值得商榷,其作用有待于总结更多的病例做出评价。

(1)单纯肝门的切除:对于BismuthⅠ型、Ⅱ型及部分Ⅳ型患者,单纯的肝门切除不但是安全的,而且也可以获得良好的疗效。一组临床病例分析包括:肝门切除33例、合并肝切除77例、合并血管重建41例的胆管癌患者,前者手术死亡率最低(6.1%),5年、10年生存率与其他两组无差异。同样,另外一组病例包括30例肝门切除和95例联合肝切除比较,患者手术死亡率(3.3%,12.7%),后者高于前者,但5年生存率两组分别为(28.9%,26.3%),无差异。因此,对合适的患者应争取做单纯肝门切除,不要盲目地扩大手术范围。

(2)胆管切除伴肝切除:为了达到根治性切除的目的,肝门部胆管癌Ⅱ、Ⅲ型的患者常常需要合并肝脏的切除。

①肝左内叶下段(方叶)部分切除:少数患者左内叶下段肝脏特别大,以致手术中妨碍胆管前方的显露,加上胆管梗阻、肝脏炎症,更造成肝门显露困难。患者胆管癌可侵及前方的肝脏等,可将部分肝方叶切除。一般肝的切除在胆管切除之前施行,以增加肝门的显露。

②半肝切除:对Bismuth-CorletteⅢ型的患者,肿瘤侵犯右侧胆管(Ⅲa)或左侧胆管较多(Ⅲb),或者肿瘤侵犯一侧肝的肝动脉或门静脉分支,而对侧无侵犯时,为获得根治性切除,在切除胆管癌的同时必须切除同侧肝脏。切除的方法是先游离胆囊和切断总胆管,向上分离总肝管后侧,即可显露后方的肝动脉和门静脉,并发现一侧的血管被肿瘤分裹而另一侧血管未被侵犯,此时先分离未侵犯一侧的肝动脉和门静脉予以保护,现暴露和缝扎切除侧的肝静脉。至此可用任何规则性切除技术,将胆管肿瘤连同一侧肝脏一并切除。然后重建胆管空肠吻合。

③尾状叶的切除:尾叶胆管在解剖上开口于左右胆管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶,易直接蔓延。日本学者推崇胆管癌切除常规切除尾叶。如果胆管癌做肝门切除,暴露和切除尾叶相当困难,因为在肝门后方,腔静脉前方的间隙很小,入路相当狭窄。但是,当切除一侧肝叶时,尾叶切除就比较容易。切除半肝后,剪开腔静脉前方鞘膜,沿切除肝一侧边缘一一小心切断肝短静脉,将尾叶从腔静脉后方牵出,钳夹进入尾叶的血管,切断、除去左或右侧尾状叶。

(3)胆管癌切除后的胆管重建:肝门部胆管癌切除后的胆管重建可根据手术者的技术、经验和习惯选择不同的方式,目前胆管空肠Roux-en-Y的重建方式是最常用的。有作者建议用胆管间置空肠十二指肠的吻合对胆管结石的胆道引流有良好的效果,但是,在胆管癌的治疗中由于不能降低手术并发症和延长患者的生存期,相反增加操作的复杂性,所以并未获得广泛应用。

(4)姑息性切除:将胆管癌切除时切缘有无癌细胞可将手术方式分为:R0切除切缘无癌细胞;R1切除-切缘镜下可见癌细胞;R2切除-切缘内肉眼见有癌组织。R0切除是根治性切除。R0切除125例胆管癌的1、3、5年存活率为69.2%,40.1%,31.7%,而R1或R2切除则为52.9%,12.2%,12.2%,两者有显著的统计学差异。但是,姑息切除与单纯引流比较,则姑息性切除术后1、3、5年存活率明显高于单纯引流组(分别为28.1%,4.0%,0)。因此,胆管癌即使不能根治性切除,姑息性的切除也是较有效的治疗。

判断是否根治性切除的最理想方法是将切除肿瘤的切缘和所切除的淋巴结合部做术中冷冻病理检查。但是,有时病变的程度决定了不能根治切除肿瘤。但只要有切除的可能,就应该争取切除肿瘤,因为手术至少能达到胆道引流的效果,如果连胆道引流都不能完成,则不应该再做切除手术。

(5)受累门静脉及肝动脉的处理与重建:胆管癌常侵入肝动脉和门静脉主干,如果血管暴露容易,可以在切除一段肝动脉后,将肝总动脉、肝固有动脉充分游离,常能与近肝侧断端吻合。除非病人有深度黄疸,肝功能失代偿者外,即使切断肝动脉或一侧的肝动脉,只要维持门静脉通畅,不会引起肝的坏死。

门静脉主干受侵犯时,可先将其无癌侵犯处充分游离,最后用动脉阻断钳控制与癌肿粘连处的门静脉,将癌肿连同部分门静脉切除,用5/0 Prolene线连续缝合修补门静脉。

门静脉主干受侵犯时,可先将其无癌侵犯处充分游离,最后用动脉阻断钳控制与癌肿粘连处的门静脉,将癌肿连同部分门静脉切除,用5/0 Prolene线连续缝合修补门静脉。

肝门部胆管癌切除如必须切除一段静脉时,如切除长度超过2cm,应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或Gore Tex人造血管搭桥吻合,对端吻合的成功率高,通畅率高,如果需采用移植血管特别是人工血管者,因为吻合两侧门静脉的压力差较小,故闭塞的可能性较大,尽量避免这种方法。

(6)联合其他脏器的切除:肝门部胆管癌由于淋巴转移到胰上缘,故“整块切除”的概念包括除肝外胆管外,还有胰十二指肠,甚至全胰切除,该种联合其他脏器切除的扩大根治术主要是并发症发生率高、手术死亡率高,远期疗效仍有待于观察。一组10例做肝切除加胰十二指肠切除病例,术后30%出现并发症,手术死亡率为10%,最长存活者已59个月,疗效较满意。国外已有手术前做减黄治疗并同时做非病变侧的门静脉栓塞,尔后再做胆管癌并联合脏器切除,明显降低肝功能衰竭并发症的报告,但是,正如黄志强指出的,肝门部胆管癌由扩大手术范围所能得到的好处却被增加的手术并发症和死亡率所抵消,因此,大多数学者仍对扩大手术治疗肝门部胆管癌持审慎态度。

(7)肝移植:肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例,因为肝移植后复发率相对较高,可达20%~80%。下列因素可影响肝移植后胆管癌的复发:①周围淋巴结侵犯:肝周围淋巴结受浸润的受体仅生存7.25个月,而无浸润者为35个月;②肿瘤分期:UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后无1例生存达3年,而Ⅰ、Ⅱ期患者移植后约半数人生存5年以上,③血管侵犯情况:有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月。为此,只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗∶①剖腹探查肯定是UICCⅡ期;②术中由于肿瘤浸润,不能完成R0切除而且作R1或R2切除的;③肝内局灶性复发者。肝移植术后,患者还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。

(三)中段胆管癌的外科治疗
    中段胆管癌可采取肿瘤局部切除,肝十二指肠韧带淋巴结清扫,肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。手术的关键是要将肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉“脉络化”,这样才能彻底清除该部位的淋巴结。

1.切除手术 中段胆管癌切除必须包括肝十二指肠韧带的组织一并切除,此时,必须先暴露肝动脉及其分支,将游离的总胆管向上提起,暴露和分离后方的门静脉。或者先将总肝管切断,胆囊切除,向下游离总胆管,并将肝动脉,门静脉“脉络化”,除切除总胆管外,尚需切除肝动脉及门静脉以外的脂肪、淋巴、结缔组织。重建胆道可采用总肝管空肠的端侧Roux-en-Y吻合,也可采用总肝管-间置空肠-十二指肠重建方式。但后者较为复杂,也不能提高患者的长期存活率,仍应以前者为主。

2.消化道重建 中段胆管癌切除后,可做总肝管空肠Roux-en-Y吻合,吻合前将总肝管前壁剪开1cm,使管壁成倒“V”形,以便胆管有足够宽阔的开口与空肠吻合。过去强调用可吸收缝线做内翻间断缝合,现在不少学者已改为黏膜对合的单层外翻间断缝合,能减少术后吻合口的缩窄和愈合后的瘢痕。肝管空肠吻合一般选择端侧吻合而近端胃端的空肠断端距Treitz′s韧带20~25cm,与引流襻空肠吻合口采用端侧横轴吻合,肠吻合口距肝管空肠吻合可40~60cm。吻合口支架管的放置如前述。近年来中山医科大学附属第一医院采用4/0可吸收合成线(如Dexon线、Vicryl线等)行胆管-空肠单层吻合,吻合口不放置支架引流管,均没有并发症和狭窄发生。

(四)远端胆管癌的切除
    远端胆管癌一般需行胰十二指肠切除术(Whipple's手术),手术死亡率一般低于10%,5年生存率可达15%~20%。近年,对传统的胰十二指肠切除术有了不少的改变,尤其是保留幽门的手术,容易维持病人的营养,有较大的应用价值。

1.胰十二指肠切除术 自1935年Whipple介绍后,一直是治疗远端胆管癌、壶腹部癌和胰头癌的经典手术。手术死亡率已低于6%,5年存活率可达15%~20%,但是如年龄超过65岁,术前有肾功能不全的患者,手术死亡率可高达12%。

2.保留幽门的胰十二指肠切除 由于胆管癌下段癌相对恶性程度较低,为提高术后患者的生活质量,已对Whipple手术进行了不少的改进。近年,不少学者对下段胆管癌行保留幽门的胰十二指肠切除,获得满意的疗效。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高,幽门上下组淋巴结无转移。此术式由于保留了胃贮存和消化功能,促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养。

3.十二指肠乳头局部切除
    (1)适应证:远端胆管癌如果局限于壶腹部或十二指肠乳头,且患者年纪较大或合并全身性疾病,不宜施行胰十二指肠切除,可考虑经十二指肠做乳头局部切除。手术前必须经影像学十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。

(2)手术方法:开腹后,可进一步探查证实诊断,切开十二指肠外侧腹膜,充分游离十二指肠,在十二指肠可触及乳头肿大。在乳头对侧切开十二指肠壁,使用牵开器或皮肤钳牵开即可见突入肠腔的、肿大的十二指肠乳头。

沿乳头上方0.5cm用高频电刀切开十二指肠后壁,继续绕十二指肠乳头向两侧扩大切口。此时术者左手置于十二指肠及胰头后方,凭触觉可判定未有切透十二指肠和胰头,继续切除乳头,直至切开扩张的胆管,可见有胆汁流出。此时,可边切除边将胆管壁与十二指肠后壁黏膜缝合,完成胆管新的通道的吻合。

有时,为了更准确地确定胆管的位置,在切开十二指肠前先做总胆管探查并置入金属探条或导尿管作为引导,更容易确定切开的方向。在切至总胆管下缘时往往能见到白色清亮的胰液流出,这是切开胰管的标志。同样方法边切边缝合胰管与十二指肠黏膜,将一硅胶管插入胰管固定,硅胶管另一端置于肠腔内,以后可自然脱落排出。从总胆管置一长臂T管,一臂可经远端胆管作为支架管进入十二指肠。缝合胆管壁,细致缝合十二指肠。

(五)不能切除的胆管癌的外科治疗
    对不能切除的胆道恶性梗阻疾病的患者行胆道引流术是缓解症状、提高生活质量、延长病人生命的重要手段,分为手术引流和非手术引流两大类。胆道引流术包括胆汁的内引流和外引流两种方法。内引流由于胆汁进入消化道,对防止水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调、帮助消化、消除或缓解黄疸、提高患者生活质量均有好处。胆道和消化道的吻合是最常用的内引流方法。

1.胆管癌的外科内引流手术
    (1)中下段胆管肿瘤的胆汁内引流
    ①引流手术的选择:根据手术前胆道造影,可在术前选择引流的方法,术前必须考虑∶应利用哪一部位的胆管?应选择哪一段肠道?是否应该需要同做胃肠吻合?中下段胆管肿瘤内引流手术的死亡很低,小于2%,一般中位生存期可达15个月。中山医科大学附属第一医院报道一组病例,术后中位生存期只有9.5个月。内引流手术的存活期和生活质量与放置内支架引流的效果相似,但后者有约20%的患者随病情发展而导致消化道梗阻,需重新开腹做胃肠吻合术。

②引流胆管部位的选择:最简单的选择就是梗阻部位以上的胆管与空肠做吻合,因为梗阻以上的胆管往往扩张,容易寻找和吻合。下段胆管梗阻可用胆囊空肠吻合,手术容易和简单。但是,胆管癌应该尽量不选择胆囊-空肠吻合,由于胆囊与肝管汇合部位低,容易受胆管癌侵犯而再次阻塞。一般可选择肝管汇合部,并尽可能切开一个足够大的开口,与空肠做侧侧吻合。

③吻合的肠道和方式的选择:吻合的肠道也不宜选择十二指肠,十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力,加上胆管肿瘤的存在,可很快再次侵及吻合口。因此最好利用空肠与胆道吻合,吻合的方法有两种∶Roux-en-Y方式,为了防止食物反流到胆管,Y形肠襻中的引流襻应长40~60cm,甚至可达70cm,切断部位距Treitz′s韧带20~25cm。空肠襻式吻合∶1965年Warren改良了Roux-en-y手术,利用空肠侧侧吻合(Tomoda技术,1952)代替Rou-xen-y吻合的食物襻,由于不切断空肠,简化了手术,缩短了手术时间,食物同样不反流到胆管。方法是将距Treitz韧带30cm处空肠以粗丝线绕肠浆膜结扎阻断空肠(代替R-Y手术时切断空肠),距结扎线肛侧5cm处空肠与胆管做侧侧吻合,此时完成Warren′s 吻合。

④预防消化道的阻塞:当胆管癌位于中段近十二指肠或下段胆管癌时,随着肿瘤的生长,可能造成十二指肠的梗阻,为避免日后消化道梗阻的发生,有必要做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠。如果同时做胆肠吻合,则胆肠吻合的肠襻长度应从胃空肠吻合口而不是Treitz′s韧带算起。

(2)肝门部胆管癌的内引流手术
    ①内引流的效果:对不能切除的胆管癌内引流的效果仍是较好的,手术死亡率为7.5%~50%,存活6~16个月。最近中山医科大学附属第一医院的一组病例的结果显示,内引流后中位生存期为6.1个月,1、3、5年生存率为27.4%、6.6%、2.1%。如果严格选择病例,术前没有胆道感染,细致的手术操作,手术的成功率将是高的,死亡率还可大大降低。对肝门部胆管行内引流手术前应先确定胆管癌的临床类型,主要是通过影像学材料了解左右肝管在汇合部是否相通,病变有无侵犯左或右的二级肝管。由此可以判断∶如果左右肝管不能相通,肝内胆管空肠吻合只能引流半肝,如果左右肝管的二级肝管汇合部受侵犯,最有效也只能引流一个肝段的胆汁;选择吻合的肝管直径大小非常重要,能否选择直径大、方便寻找暴露的最大的胆管;引流部分的肝脏是否有功能,如果胆管阻塞时间很长,门静脉也受阻的话,可能相应的肝脏是萎缩或是无功能的,则引流后果不佳。但是,下列情况不宜行肝管空肠吻合∶胆管扩张不明显;胆管合并有急性化脓性感染;引流的相应肝叶是萎缩或无功能;不能充分游离足够的肠襻做成Y形襻与空肠吻合;即使完成内引流手术也不能延长病人的生命。

②左肝管空肠吻合:左肝管空肠吻合适用于不能切除的Bismuth Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病变个别Ⅵ型病变也可应用但需加U管引流。

Longmire手术:1948年Longmire提出切除左肝外叶做左肝管空肠吻合,但是,黄疸患者切肝时和术后出血、引流不充分、吻合口易狭窄是其缺点,更严重的是可能切除了有功能的左肝外叶,降低了肝代偿功能。因此,此方法已逐渐被废用。

肝圆韧带入路第三段肝管空肠吻合:Soupanlt和Couinaud(1957)介绍了此种技术。利用此段胆管的解剖学基础是该段肝管位于圆韧带和镰状韧带左旁,在左门静脉的前上方,在肝前缘、脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管,如果使用超声吸引刀(CUSA)更有利于寻找此段胆管。当穿刺证实后,可沿胆管纵轴切开0.5~1.0cm,然后与空肠做侧侧Roux-en-Y或Warren′s吻合。胆管与空肠吻合应细致对合,缝6~8针,再将空肠浆膜与肝包膜缝合。此方法不必切除肝脏,是方便、安全、有效的内引流方法,但缺点是不能引流整个肝脏。

第三段肝管空肠吻合加U形管引流:由于以上的吻合对汇合部完全阻塞者只能引流左肝,改善症状还不够理想。为达到同时引流右肝的目的,中山医科大学附属第一医院常使用一子宫腔探条,从第三段肝管切开处置入,通过汇合部狭窄段进到右肝管阻塞的近端,然后引出一条硅胶管,将右肝管的胆汁通过硅胶U形管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。

③右肝管空肠吻合∶对于Ⅲa型不能切除的胆管癌,右肝管空肠吻合是适宜的,但右肝管不像左肝管的走向部位那样固定,所以寻找右肝管相对困难,为了增加寻找肝内胆管的准确性以及减少术中不必要的肝损伤,术中使用B超做肝管定位以及在超声指导下在最接近肝管的肝表面切开肝实质,是非常有效和安全的方法,尤其是解剖位置相对不固定的右侧肝管,更有必要。

④双侧胆管空肠吻合:对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅳ型胆管癌,半肝的引流是不充分的。理论上引流半肝可维持必要的肝功能,但是,实际上半肝引流从缓解黄疸、改善营养和提高生活质量都是不够的。因此,除Ⅰ、Ⅱ型胆管癌外,其他类型的如果可能均应做双侧胆管空肠吻合术,暴露和吻合的方法同上述。

肝切缘空肠吻合术:最近Schlitt报道,在肝左外叶下段或右前、后叶边缘切除约2cm×4cm的肝脏,然后用空肠与肝切缘吻合,使肝切缘2~3支扩张的胆管引流到空肠,达到很好的减黄效果。

中山医科大学第一附属医院多采用梗阻近端胆管(胆囊)空肠Warren's吻合,22例下段胆管癌治疗后中位生存期为9.5个月,1、2年生存率分别为38.54%和8.97%,效果尚好;对肝门部胆管癌,采用肝内胆管空肠吻合加U管引流术较多,因为当肿瘤阻塞左右肝管汇合部时,单纯行某一肝段的胆管与空肠吻合只能引流部分肝脏,达不到充分引流的目的。因此,使用胆道探条经肝段的胆管行肿瘤狭窄段扩张并置入U管至对侧,然后再做胆管空肠吻合,这样既有内引流、也有外引流的作用,可收到良好的引流效果。49例不能切除的肝门部胆管癌经胆道引流手术后,中位生存期为6.1个月,1、2、3年生存率分别为27.4%,6.6%和 2.1%,效果尚好。

2.胆管癌的U形管外引流术 胆管中、下段癌在手术时尽管不能切除,但很容易完成胆囊空肠或者扩张肝管空肠的Roux-en-y或Warren's吻合,远端胆管癌的外引流也可使用胆总管的T管引流。但是,肝门部胆管癌一旦不能切除时,胆管空肠吻合也不能施行,因此,U管引流提供了一种较好的引流方法。U管通过胆管癌的狭窄段,凭狭窄段近端和远端管上的侧孔,将胆汁从梗阻近端引向远端,同时,由于侧孔的存在,胆汁也可从侧孔进入而从管的一端流出体外。因此。U管既有内引流也有外引流的作用。

手术插管仅仅适用于一些位于肝门部的不可切除的胆管肿瘤。1957年,Altemeier 已经提及通过插管或直接扩张狭窄的胆管治疗胆管癌可取得良好的姑息治疗结果。Klastin认为成功的胆道减压能够延长患者的生存期。但是,在肿瘤侵犯的胆管内放置的胆道支架管,由于管腔内的沉积物以及支架管两端的肿瘤生长很容易导致引流管的小孔和管腔的阻塞。因此,必须有一种管道,它的一部分在体外才能便于更换。1964年Praderi第一次描述了经肝放置U管治疗胆管癌。Terblanche在1972年广泛使用U管治疗肝门部胆管癌并正式命名为“U管”。一组14例放置U管的胆管癌患者,手术死亡率19%,术后1年、2年存活率分别为57%、33%,有较好的治疗效果。

3.胆管癌的非手术方法的胆道引流 对于手术不能切除的胆管肿瘤,除胆管空肠吻合内引流胆汁外,也可以通过介入放射或内镜方法放置胆道内支撑导管(endoprosthesis)使胆汁通过梗阻段流入肠道。

(1)内镜置放支撑导管:自1980年Soehendra首先描述置放胆道支架管姑息治疗胆道恶性梗阻,此后随着内镜和导管的发展,用品和技术已逐渐标准化,目前,成功率已超过85%~90%。黄疸缓解率超过80%,一般并发症为0~36%,较大的并发症低于10%。术后30天内死亡率10%~20%,中位生存期6个月,结果是令人满意的。但是,由于解剖的原因,末端胆管癌比肝门部胆管癌的成功率高及疗效更好,后者成功率只有70%~75%。因此,肝门部胆管肿瘤可由经皮肝穿刺的途径或同时应用两种方法置放。

①适应证:手术不能切除的胆管肿瘤,只要内镜逆行胆道造影导管能通过狭窄段,就可采用此种治疗。

②放置内支撑导管失败的原因:下列情况可导致放置支撑导管失败∶以前外科手术改变了消化道的顺序,如BillrothⅡ胃切除,Roux-en-y手术等;肿瘤堵塞十二指肠使内镜不能进入;严重的胆管狭窄,不能通过导丝。

③内镜置放内支撑导管的并发症:早期并发症包括急性胆管炎、急性胰腺炎,胆管穿孔,十二指肠穿孔,这些并发症皆因ERCP检查引起。

延迟出现的并发症有急性胆囊炎、十二指肠穿孔、支撑导管的移位、闭塞、折断。

(2)经皮肝穿刺胆道置放内支撑导管
    ①适应证和禁忌证:Moluar和Stochum 1974年首先报道了肝穿刺胆道减压方法,4年后,Burchar和Pereiras才首次采用此方法置放内支撑导管。经皮肝穿刺置放内支撑导管的疗效与内镜置放导管的效果、适应证都相同。但是严重的凝血功能障碍和明显的腹水是经皮穿刺置管的禁忌证。

②穿刺部位:与内镜置管不同的是,内镜置管是一次完成的,而PTCD的内引流为了让导丝能通过胆管肿瘤的狭窄段,有时不能一次完成,而是在PTCD完成数天后(一般3~5d)才二期完成。具体操作见第37章。穿刺和置管一般选择右侧,原因是解剖上从右肝管进入总肝管有较直的途径,右侧穿刺胆管后插入支撑管较容易通过肝管汇合部,只有在右肝管穿刺失败,或者右侧只是局限性胆管扩张、右肝管萎缩或过去已切除右肝等情况下才从上腹部穿刺左肝管。扩张胆管做PTC的成功率达100%,如果在超声引导下进行穿刺,一次穿刺成功的机会更高。

③并发症:经皮肝穿刺胆管置放支撑导管的并发症的发生因病变程度不同而有相当大的差异。主要包括出血、胆管炎、胆漏、局部疼痛、导管移动、胆囊穿孔和气胸。后期主要是导管闭塞。置换闭塞的或重新放置导管可通过经皮肝穿刺途径或者是内镜途径进行,但前者技术难度和危险性均比后者大。

(3)内镜和经皮肝穿刺置放胆道内支撑导管的比较:内支撑导管有较高的成功率和黄疸缓解率,有利于恢复消化功能,不用进行开腹手术,通过术前的造影和ERCP同时可进行细胞学检查,穿刺抽吸或钳取活检做组织学诊断,但是也只有70%以下的患者能获得确诊。有二组随机研究结果显示,内镜置放内支撑导管和胆管空肠吻合手术的手术成功率和黄疸缓解率都达90%,中位生存期均为5个月,但后者住院时间长,手术并发症和死亡率较高。但支撑导管堵塞比吻合口闭塞更常见,使用金属支撑导管的开支比手术大。内镜组还有5%~10%患者因肿瘤的不断增长而需要再行胃肠吻合术。此外,此种技术最致命的弱点是不能准确判断胆管肿瘤是否真正不能切除。作者曾对3例置放内支撑导管后的患者再次手术切除肿瘤而获得良好的疗效。因此,严格选择病例是非常重要的。术后胆管炎发生率可高达20%~40%,主要原因是胆管的引流不充分,尤其是肝门部胆管癌,有些学者提出尽可能多置放导管引流多条胆管,以便黄疸完全缓解和防止胆管炎的发生,但是,这在技术上是相当困难的,而且将会造成置管的成功率下降,并发症增加。为此,不少学者认为,只要放置一根支撑导管,使肝脏的25%~35%得到引流,就达到了姑息性治疗的目的。约有80%的患者按照后者的原则得到有效的治疗,只有个别患者因为引流不充分再放置另一条导管。一组190例患者,89%放置导管成功,82%引流效果满意,7%需经内镜途径联合应用经皮肝穿刺途径置放导管,另有4%因首次放置的导管引流后黄疸缓解不满意或没有引流的肝段胆管发生胆管炎需另外再加放置导管。至于内镜途径和经肝穿刺途径也各有优缺点。曾有一组75例随机患者的前瞻性研究显示,内镜置放支撑导管的黄疸缓解率、术后30d并发症发生率和死亡率分别为81%、19%、15%、而经皮肝穿刺置放的为61%、67%、33%,前者疗效明显优于后者,且比后者安全。因此,过去不少学者都认为只有在内镜置放支撑导管失败后才选用经皮肝穿刺的途径。但是,随着金属支撑管的出现,由于其直径小,可通过较小的肝管一次置放成功,比过去常规经皮肝穿刺操作更容易、更快、更安全,极少疼痛情况下完成,可能比内镜更受欢迎。

五、胆管癌的其他治疗
    (一)放射治疗
    外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治疗,辅助性放射治疗及化学治疗只能改善患者的生存率,对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后,放疗和化疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是,直到目前仍极少有对这些辅助治疗的研究报告。

胆管癌一直被认为属于放射线不敏感的肿瘤。近20年来,有些文献报道放疗能够缓解胆管癌患者的症状且可能延长生存期。一般报道放射治疗的中位生存期为9~12个月。

1.胆管癌的外放射治疗
    (1)目的:通过使肿瘤缩小,有助于胆道的再通而缓解黄疸;减少肿瘤压迫,减轻患者的疼痛;减慢肿瘤生长速度,或使肿瘤缩小,维持胆道内支撑导管的通畅;使患者的生存期延长。

(2)外放射治疗方法:由于肝、右肾、脊髓、十二指肠、胃等重要组织在放疗区域内,因而治疗计划要尽量减少对上述器官的放射。对于胆道已经放置金属内支撑导管患者,前后对穿照射效果较好,但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞,因此照射范围应超过支架。如果手术中已经放置金属标志物,可以缩小放疗区域。同样,也可以应用CT进行定位。

(3)放射治疗的副作用:急性副作用通常不很严重,如恶心、十二指肠炎等。后期主要有十二指肠损伤和胆道狭窄。

(4)放射剂量:2周内10次的总量30Gy可以延缓肿瘤生长,患者能较好耐受,并能延长生存期。也有作者报道使用60Gy甚至72Gy的大剂量,但这种大剂量治疗不-定符合剂量—效应曲线,也很难判定治疗效果。

(5)增加放疗效果的措施:使用增效剂;改变放疗间隔。1组20例患者接受高频分段放射治疗。治疗分两期,间期为2周。每期给予22.5~27Gy,开始的5d(第一期)给予间隔为6h的放射治疗,剩下的10d(第二期)为每次间隔24h的放射治疗。这样可以达到大剂量治疗的目的,而且在为期仅仅10d的住院时间内耐受良好。平均中位生存期为15个月。

(5)增加放疗效果的措施:使用增效剂;改变放疗间隔。1组20例患者接受高频分段放射治疗。治疗分两期,间期为2周。每期给予22.5~27Gy,开始的5d(第一期)给予间隔为6h的放射治疗,剩下的10d(第二期)为每次间隔24h的放射治疗。这样可以达到大剂量治疗的目的,而且在为期仅仅10d的住院时间内耐受良好。平均中位生存期为15个月。

2.腔内放射治疗 能在局部对病灶高剂量照射,而几乎不损害周围正常组织。通常是通过胆道引流管或内支撑导管将放射源植入肿瘤,放射强度与距离的平方成反比。这种方法的缺点在于对大部分患者,单纯的内放射并不能提供足够的杀灭肿瘤细胞的剂量;如使用中等剂量,例如两天内20Gy可能导致胆管上皮细胞的坏死而导致胆管狭窄与硬化;对于离开管腔一定距离的肿瘤组织将无效。

3.联合放射治疗 由于腔内放射治疗的患者已经采用了胆道引流治疗,因此很难单独判别内放射治疗的效果,生存率也不令人满意。因此,局部放疗加上腔内放疗,由于更多的肿瘤组织能受到高剂量的放射,应该是一种更好的治疗方法。

4.手术中放射治疗
    (1)术中放疗的优点:术中放疗能做到对肿瘤直接有效的放疗,同时能使周围重要的器官得到保护。术中放疗既可以单独使用,也可以联合外放射治疗。术中放疗可将非照射部位遮盖,故能避免损伤小肠。术中使用的是电子束,表浅部位的照射剂量较大,放射性消失较快,因而有利于保护深部的组织,可以不损伤深部组织如肾脏、脊髓等。放射的深度可以任意调配。6~22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。因为是一次照射,所以剂量容许比较大。

(2)术中放疗的局限性:需在手术室的旁边有特殊的设备。手术中将放射源放入腹腔中,对准肿物。照射将持续5min,其中,患者被单独留在治疗室中,由遥控的麻醉设备控制麻醉。放疗完成后,患者被带回手术室,继续进行手术,因此,设备条件要求比较高。一些组织不能耐受单次大剂量的放射。肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗,而胆管在单次15Gy的放疗后可以出现纤维化,>30~40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化。十二指肠和小肠在经过20Gy的照射后会出现纤维化和狭窄,而在30Gy照射后,在第6周时会出现严重的黏膜水肿,最后导致硬化和穿孔。单次大剂量的术中放疗,甚至可出现一些致命的并发症。尽管采用单次高剂量照射,但仍然可能不足以控制肿瘤。

(3)术中放疗的改进:术中放疗和外放射治疗结合。临床研究将低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行。临床研究结果显示,采用此种方法治疗后的胆管再通率达80%,1年生存率达63%。因为单次术中放疗对肿瘤的治疗作用以及患者治疗后生存率改善程度之间的差异,故术中放疗结合外放射治疗的临床试验仍不理想。这可能是由于小剂量术中放疗的疗效局限于肿瘤内缺氧的组织,这些组织在后来的体外放疗中又重新氧合,只有在大剂量术中放疗时,这些缺氧的组织才会被一次杀灭。因此,术中放疗结合放射增效剂的使用可使缺氧细胞对放疗更敏感,或许对患者有益。

5.辅助性放疗 根治性胆管癌切除后,局部复发是手术治疗失败的主要原因。因此,辅助性放射治疗的目的主要是用以治疗肿瘤的微小病灶。

放射治疗通常在术后4~5周开始,以便有利于吻合口的愈合。放疗方式与治疗不可切除的胆管癌相似。至今还没有随机对照研究证实这种治疗方法的作用。而回顾性分析的治疗结果也不一致。Ca-meron 的报道提示术后辅助放疗没有改善患者预后。但是,Gonzales报道55例患者,术后辅助放疗者平均生存时间为19个月、3年生存率31%而无辅助化疗者分别为8.25个月、10%。Van等报道71例,48例术后采用192铱照射治疗,23例无治疗,术后放射的生存期明显延长。Gonzalez等报道109例,71例术后照射(19例加术前照射),1、3、5年生存率为84%,37%,24%,19例术后无复发,52例术后15%复发,38例单纯照射者1、2、3年生存率为43%,10%,0%,中位生存10.4个月,显示能改善患者预后。可能还需要更严格的临床研究才能反映出真实的疗效。

(二)化学治疗
    胆管癌对化学治疗并不敏感,胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差。原因并不清楚。可能是由于胆管癌的耐药性、肿瘤内药物浓度低、胆管癌又是实体性肿瘤等因素有关。但化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、改善患者生活质量,还可能延长存活期。一组报道49例患者,以5-FU为主要药物化疗,另一组41例只做一般护理,治疗组有36%的患者,而未治疗组只有10%患者延长高质量的生活4个月,前者中位生存期为6个月而后者只有2.5个月。

化疗的副作用与化疗药物的种类和剂量有关,通常包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制。

1.进展期胆管癌与胆管癌转移的化疗 关于进展期胆管癌与胆管癌转移的系统化疗报道较少。单制剂化疗最常用的药物为5-FU,缓解率为20%。应用阿霉素治疗的缓解率不高,且副作用很明显,由于其主要通过胆汁排泄,黄疸患者的剂量需要随时调节。Lersch(1997)报道,单剂化疗的缓解率只有12%,而联合化疗缓解率达23%。目前正进行5-FU、左旋咪唑与叶酸联合治疗的研究,可望有良好的疗效。

直到目前,还没有联合化疗方案被证实有明显的疗效。由于胆管的血液供应来自于肝动脉的分支,所以有人使用5-FU和丝裂霉素的肝动脉灌注化疗,动脉灌注化疗的缓解率可明显的提高到44%。

2.辅助化疗 至今还没有术后辅助化疗的报道。Oswail 和Cruz评价了辅助化疗的使用 ,并认为辅助化疗改善了生存率。但是,由于没有完善的辅助化疗的报道,患者按常规方案化疗是不必要的。

(三)综合治疗
    对于胆管癌患者而言,防止局部复发是很重要的。术后的辅助治疗措施有可能改善手术的效果。最有希望的辅助治疗为放疗。放射治疗的疗效可以被一些放射增敏剂如5-FU的使用而改善。Minsky 使用5-FU和丝裂霉素协同放射治疗:肿瘤床和淋巴结的照射量为50Gy,有大部分患者还接受了15Gy的腔内放疗。患者均能耐受,3年的生存率达到了50%。还有术后使用外放射治疗以及5-FU化疗,可减少放疗的副作用。


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