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    胰腺外伤

    【概述】

胰腺外伤指腹部外伤所致胰腺损伤,不包括腹部手术导致医源性胰腺损伤。胰腺外伤不多见,国外约占腹部外伤的5%,近年来由于交通事故频发,发病率可高达8%~12%。国内统计胰腺外伤约占腹部外伤的2%。胰腺外伤分为开放性损伤和闭合性损伤两种,国外报道以开放性损伤居多,其中枪击伤较刺伤为多,国内则以闭合性损伤为主。

胰腺外伤诊断通常较为困难,术后并发症率高达25%,死亡率可达12%。如能早期诊断,治疗确当,可减少并发症,降低死亡率,伤者多能顺利康复,预后良好。

主要致伤原因是钝性伤如机动车车轮,工矿企业外伤,汽车方向盘及拳击引起的下胸部、上腹部损伤。80%~90%胰腺外伤合并其他腹内脏器伤,也涉及腹部以外如头部及胸部。Northrup在1972年分析734例胰腺伤,指出钝性伤发生机制为:①暴力来自脊柱右方时,挤压胰腺头部,引起胰腺头部伤,常合并肝脏、胆总管和十二指肠损伤。②上腹部正中暴力作用于横跨第1~2腰椎的胰腺,引起胰体部横断。③来自左侧暴力引起远端胰腺损伤,常合并脾损伤。

胰腺外伤伴有2.1~4.3个其他腹部器官损伤,枪击伤涉及的脏器伤较刺伤或钝性伤为多,钝性伤最常伴有实质性脏器损伤如肝,脾和肾,穿透伤最易损及邻近器官如肝、胃、十二指肠和结肠。穿透性胰腺损伤病人约14%同时有十二指肠损伤,有24%~30%发生大血管损伤,死亡率甚高。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

胰腺外伤在手术前很难确诊,因位居腹膜后,被胃、十二指肠、肝、脾包围和覆盖,临床上缺乏特异的症状体征,常合并上述脏器的损伤,甚至休克出血,而将胰腺外伤掩盖,腹部穿透损伤较容易及时发现,根据伤道判断胰腺损伤的可能性。钝性损伤80%~90%合并其他腹部器官损伤。因此在诊断和探查时,不要因其他腹部脏器损伤的发现而忽视胰腺检查,也不要因胰腺外伤而忽略其他脏器的检查,必须仔细全面探查,以免遗漏。

     分型分期

胰腺闭合性损伤可造成胰腺的包膜下血肿,挫伤、裂伤,完全性或部分性断裂,十二指肠破裂及其他严重合并伤。Lucas分类和Smego分类(表2)以及美国创伤外科学会分类法(表3),根据胰腺损伤严重程度和有无大胰管损伤进行分类,选择适当的手术方法。我国根据损伤部位及程度将胰腺外伤分为4类:①轻度,胰腺浅表性挫伤,无胰管损伤。②严重性裂伤,胰腺大块破坏胰管断裂,胰液外溢引起胰周腐蚀、坏死、皂化甚至血管破裂。③部分或全部胰腺断裂,胰管断裂引起腹膜炎、胰瘘。④胰十二指肠合并伤。

     临床表现

症状和体征均无特异性,难以明确诊断及判断严重程度,更易与其他脏器损伤相混淆。

(1)病史:上腹部钝性伤或穿透伤病史,酗酒者胰腺更易损伤。剑突下或上腹部轻度或中度疼痛,持续性背部疼痛,大多伴有恶心呕吐症状。上腹症状和体征于1~2h后暂时改善,6h后又加重。

(2)体检:上腹部压痛尤以剑突下区为甚,具有腹肌紧张,反跳痛及腹膜刺激征,肠鸣音减弱和消失。

     实验室检查

(1)血白细胞计数及分类:白细胞计数>15×109/L,中性粒细胞增多。

(2)血清淀粉酶测定:对胰腺外伤的诊断有参考价值,但并无特异性,也不与损伤程度成比例。其他脏器损伤如胃十二指肠或小肠也可升高,甚至头面部、胸部损伤,乙醇摄入后以及低血压降低肾滤也同样能升高。约34%的穿透性损伤及67%~78%的钝性胰外伤患者血清
    淀粉酶升高。有一组报道33%患者虽血清淀粉酶升高但无任何腹内脏器损伤,胰腺同工酶特别是P淀粉酶升高意义更大。P淀粉酶来自胰腺,占总淀粉酶的35%~55%,如P淀粉酶值正常则可除外胰腺外伤,先前有胰腺疾病P淀粉酶也会升高。一般认为入院后反复测定,如持续升高或数值不断上升应考虑胰腺损伤可能性,可提高诊断准确率。

(3)诊断性腹腔灌洗:因胰腺位腹膜后,穿刺灌洗对早期胰腺外伤并无价值,其价值在于发现需要剖腹手术的其他合并脏器损伤,一旦手术仔细探查,胰腺外伤即被发现。

     影像学检查

①腹部平片:一般无特殊征象也无助于胰腺外伤的诊断,晚期上腹部可出现“毛玻璃”征象。
    ②B超:急诊时易于进行,即使病情不稳定,也可重复检查。可见胰腺弥漫水肿增大以及横断伤,明确损伤部位和积液,晚期可见脓肿和假性囊肿。

③CT检查:CT检查仅应用于稳定病例,腹部外伤后胃肠道麻痹,肠腔充气影响超声检查结果,CT扫描则不受肠腔充气影响,分辨率也较超声为高,但仍不能完全准确诊断胰腺外伤及其损伤程度,其准确率在腹腔脏器中最低,假阴性率可达40%。胰腺水肿增厚,可为弥漫性或局限性,左肾前筋膜增厚,后期可见脓肿与假性囊肿,但不能判断胰管的完整性。

④内镜逆行胰腺造影:可显示胰管,诊断有无断裂,造影剂外溢,对判断大胰管破裂很有价值,为其他影像学检查所不能取代,但只能用于生命体征稳定的患者,必须要有经验丰富操作熟练的内腔镜医生,否则影响患者的治疗时间。

    【并发症】

胰腺外伤手术后并发症很常见,文献报道高达20%~40%,与胰腺外伤的程度部位合并其他脏器损伤、手术种类及有无休克有关,除一般常见的并发症外,主要介绍与胰腺外伤和手术有关的并发症。

1.出血 术后出血是胰外伤与手术的最严重并发症,占5%~10%,其原因为胰残端创面渗血或胰十二指肠动脉止血不完善,胰液内胰酶腐蚀附近血管吻合的缝线,几乎100%病人需再手术止血,间置网膜保护血管缝合线以减少出血并发症。

2.胰瘘 发生率为6%~26%,不同作者有不同定义。从每日引流量超过50ml 持续3d到每日引流量超过100ml持续达7d以上,引流液淀粉酶测定明显超过血清淀粉酶,胰瘘诊断即可确立。胰头外伤致胰瘘形成率最高,与胰头部胰管较粗,胰液量大且胰头损伤较难彻底治疗有关。

一旦诊断胰瘘,患者应予支持治疗,高流量瘘需用生理盐水补充,监测血钾和碳酸氢,必要时补充,1周以上的患者应补充锌和镁。保持引流通畅,以防胰液积聚腹腔消化周围组织甚至引起大血管破裂出血,各种抑制胰液分泌药物的应用特别是人工合成的八肽生长抑素具有较强的抑制胰腺外分泌的作用,能够减少胰液及多种胰酶分泌,以期胰瘘早日愈合。大多数胰瘘(89%)在6~8周内自行愈合,特别是无胰管损伤或已行内引流者,其中有70%的患者于2周内愈合,7%~11%胰瘘需再手术,行胰空肠Roux-en-Y引流术。

3.脓肿 10%~40%的胰外伤患者发生感染并发症可以是引流管道或创口感染甚至腹腔内或胰腺脓肿,腹腔内脓肿的形成与中空脏器损伤特别是结肠或十二指肠损伤有关。1/3腹腔内脓肿是胰腺脓肿需经外科清创和引流,其余脓肿局限于腹腔各处,79%可应用抗生素和经皮引流治愈,胰腺外伤及腹腔内脓肿有20%的死亡率。

4.胰腺假性囊肿 钝性胰腺外伤非手术治疗后发生假性囊肿的概率达60%,如果胰腺损伤诊断及手术及时其发生率可降至2%~3%。引流类型与假性囊肿形成有关,被动引流伴7%假性囊肿形成而主动引流仅有1%。如假性囊肿不能自行愈合,需行内引流手术。

5.胰腺炎 胰腺外伤早期术后胰腺炎发生率为8%~23%,胰液外溢使胰酶激活,腺泡细胞小胰管破裂导致胰腺损伤,特别易发生在胰十二指肠切除术后,约1.2%的患者发生坏死性胰腺炎,治疗主要为支持疗法包括胃肠减压、肠道休息、营养支持,一般不需手术治疗。

未发现或未治疗的胰管损伤易致慢性胰腺炎,多发生于损伤后数月到数年,ERCP证实胰管切断或狭窄,治疗可行远端胰切除或胰空肠吻合术。

6.胰腺功能不全 胰内分泌或外分泌不全是另一并发症,如切除超过80%,胰腺会发生内分泌功能不全,达27%,出现轻度葡萄糖耐量不足,甚至胰岛素依赖糖尿病,有症状的外分泌不全或吸收不良较少见,即使切除80%正常胰腺也不易发生。胰十二指肠切除术后20%出现胃排空障碍。

    【治疗概述】

1.外科处理原则
    (1)外伤后有剧烈腹痛及明确腹部体征甚至休克的病例,不应强调胰腺外伤或是否合并腹腔其他脏器损伤,手术指征已很明确,应立即剖腹探查。

(2)先控制大出血,然后确定诊断。
    (3)处理其他腹腔脏器损伤:先处理出血的损伤,如结扎修补血管损伤,肝脾破裂修补或切除。然后处理有污染的消化道破裂,胰腺外伤最后处理。

(4)全面探查明确胰腺损伤范围、程度及是否累及大胰管。
    (5)按不同损伤选择手术方式,清创、止血、切除、改道。术毕放置引流管,引流胰腺外分泌液。

(6)加强围手术期支持治疗。

2.手术步骤 正中探腹切口,控制出血及合并损伤的污染后,注意力集中到胰腺。胰腺区域的血肿、气泡或胆汁染色应进一步探查,同样胰周穿透性伤道需密切观察,分离胃结肠韧带,进入小网膜囊,检查胰腺前、上下缘,做Kocher切口检查胰腺头部后面,如果脾损伤,则分离脾肾韧带,将脾和胰向内侧翻转检查胰的体尾部。如脾完整无损,可沿胰下缘切开腹膜后组织,将胰腺向上翻转检查胰体尾部后面,胰腺检查必须通过视诊和扪诊结合进行。

胰腺外伤范围根据肠系膜血管而定,位于血管右侧的近端或血管左侧的远端,部位不同其处理方法也不相同。

确定主胰管损伤非常重要,有时很困难,但可减少并发症。

(1)直接检查损伤:有下列情况应疑胰管损伤,如胰腺横断、一半以上的胰实质断裂,特别是胰颈、胰体中上部断裂、胰腺中央较大穿透伤、胰体严重浸软。胰腺横断,胰管断端如确认应结扎以减少并发症。有时因局部出血,肠内容物污染,组织肿胀,胰管不易找到,或病情不稳定,不应再费时寻找胰管再吻合,胰管结扎为佳。

(2)术中造影确定主胰管损伤(图7):切除胰尾,于胰管内注射造影剂,但由于此处胰管直径太细,难以进行满意造影,并增加胰腺远端切除的危险。通过十二指肠切开,瓦特壶腹逆行插管,低压力注入2~5ml造影剂,压力不能过大,以防胰腺炎,切开十二指肠有十二指肠瘘危险。有经验的内镜医师行ERCP检查, 胆管造影通过造影剂进入胰管显示有无损伤,更可显示总胆管胰腺部分,如有造影剂外溢说明主胰管损伤。如果造影未明确而临床上高度怀疑主胰管损伤,必须设想胰管损伤的存在,行内引流或切除。如果病情不允许,生命体征不稳定,应行广泛外引流。如果胰旁有血管损伤,血管结扎或修补后必须用网膜与胰腺隔开。

3.特殊胰腺外伤的处理术式
    (1)浅表损伤:第一、二类胰腺外伤主要系挫伤或裂伤,约占所见胰腺损伤的87%,治疗仅仅是清创、止血和放置外引流。但应仔细检查排除胰腺被膜下的裂伤、血肿,必须切开被膜,清除血肿。不论胰腺损伤大小,胰周或小网膜腔放置引流非常必要,将来形成可控制的胰瘘,经充分引流,可以自愈。如不愈再行手术,并可预防脓肿和假囊肿形成。主动引流比被动引流为佳,可以预防胰液聚集,封闭的引流可防胰液聚集和细菌感染,包膜不主张缝合修补,否则增加假囊肿形成。

(2)远端损伤:胰体尾部损伤占胰腺外伤的11%,远端胰腺切除术是最佳术式,单纯引流的并发症较切除为多,脾脏一般同时切除。如病情稳定,胰腺远端外伤无其他重要脏器损伤,可以保留脾脏切除远端胰腺,血流动力学不稳定或多器官损伤,不必费时间保留脾脏,脾切除术后感染危险并不大,且术后脾静脉血栓可能性也较小。

胰管如易于确定,可单纯结扎,如不结扎也不增加并发症。胰腺残端可用间断缝合或TA吻合器,不吸收线缝合有较高并发症,吻合器缝合快速简便,同时关闭胰管。大网膜覆于残端,局部置引流。如近端胰管伴有损伤或其他疾病,影响胰液顺利流入近端,残端可行Roux-Y空肠吻合术。

(3)近端损伤:胰头部的损伤主要决定是否同时也有胰管损伤,如胰管完整或损伤距胰管较远,单单外引流即可。如果胰管损伤,则有两种情况。如果遗留腺体达20%以上,则行扩大远端胰腺切除术;如果遗留胰腺不足20%,可行内引流术以避免胰腺不足的并发症,内引流手术行空肠胰腺Roux-en-Y吻合术,吻合较困难,病情不稳定,或周围组织严重破坏,不应做此手术,可行广泛外引流以期胰瘘形成。

(4)胰头十二指肠合并伤的术式选择
    ①胰头十二指肠切除术:急诊行胰头十二指肠切除术风险较大,患者往往处于创伤及失血性休克的危重状态,另同时有腹腔其他内脏损伤,则增加手术的复杂性,因此手术死亡率很高,常超过29%,甚至高达100%,高死亡率多由血管损伤引起。只有3%的病人需行胰十二指肠切除术,其指征为:胰头十二指肠明显血运障碍或坏死,十二指肠和胰头广泛损伤,壶腹部损伤及胰头部不能控制的出血。有些作者认为胰后门静脉及胰内胆总管损伤也是指征,也有主张在这种情况下切除门静脉前胰腺远侧部分,修补门静脉,胆总管损伤可行胆管肠道吻合术。

如果胰十二指肠切除术时病人不稳定,重建可待患者稳定后再进行,也可在胃空肠及空肠胆总管吻合术后,结扎胰管以避免胰空肠吻合破裂。胰管结扎常伴较高瘘管发生率为50%,胰腺炎23%,吸收不良50%。

②十二指肠憩室化手术:严重胰十二指肠合并损伤如胰管无损,胃内容物不能通过十二指肠,可行十二指肠憩室化手术和幽门旷置术。十二指肠憩室化手术(图9)包括幽门窦切除、十二指肠迷走神经切断术;胃空肠吻合术;十二指肠造口术;胆总管T管引流术。幽门旷置术是用吻合器或缝合将幽门闭合,胃空肠吻合术,使胃内容物不能进入十二指肠损伤部位。两种手术伴死亡率12%~19%,胰瘘发生率12%~25%。1982年Cogbill改良十二指肠憩室化手术:切开胃窦前壁,胃腔内荷包缝合闭锁幽门,胃窦切口与空肠吻合,不切除胃窦部及迷走神经,减少手术时间。与胰十二指肠切除相比,技术简单,手术较小,并发症少。

4.胰腺外伤的术后处理
    (1)术中、术后2~3d应用广谱抗生素,预防感染。
    (2)术后营养支持非常重要,营养可用胃肠外营养或通过空肠造口进行肠内营养,肠内营养价廉、安全、并发症少,并不刺激胰腺外分泌。

(3)引流管通畅非常重要,可减少并发症,一般放置至少1周,通常引流液<30ml/24h,可去除引流,如引流液持续多,应测定淀粉酶,以确定瘘的形成。

(4)预防性应用生长抑素类似物Octreotide,以期减少并发症,胰腺外伤患者回顾性资料分析表明,可使胰腺的并发症由29%降至0,常用剂量为50~100μg,皮下注射,3/d。应用抑制胰液分泌药物如氟脲嘧啶,或抑制胰酶活性药物如抑肽酶。

(5)术后监测血糖和尿糖以防因胰腺组织损伤及切除所致胰岛功能不足,同时因严重创伤及手术应激引起的内源性胰岛素分泌不足,必要时给予胰岛素。

(6)术后监护生命体征,严重胰腺损伤,易合并ARDS及MODS。

    【预后】

胰外伤后诊断和治疗延迟仅6h即可增加并发症和病死率,有一组报道显示诊断延迟24h,病死率为50%,生存者中75%发生胰瘘。胰腺严重外伤经数小时或数天后发生胰实质和胰周组织被自我消化,导致水肿,组织坏死甚至腐蚀到邻近结构,如遗漏胰管损伤可致胰瘘、脓肿和假性囊肿形成。晚期胰管周围慢性炎症和纤维化导致慢性胰腺炎,甚至损伤后21年仍有发生。远期并发症用超声、CT和ERCP很易诊断。

在发病率和死亡率方面胰外伤总病死率为3%~24%,钝性损伤死亡率高达67%,孤立胰腺钝性伤为3%~10%,穿透性胰外伤病死率为8%~22%。根据损伤种类不同而异,机关枪导致胰外伤的死亡率最高为56%~67%,刺伤最低为5%~8%,枪炮射击伤介于其间为11%~22%,立即死亡往往由于合并伤如大血管出血,延迟死亡由于中空脏器损伤,胰腺创面并发症合并感染,真正由于胰腺损伤而死亡者约占3%。如需大量输血或多于四个脏器合并伤,则死亡率增加,死亡率与损伤程度与部位有关,如程度严重或胰头部损伤预后较差。


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