好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   视频   资讯   课件   病例    登录  
高级
搜索
   疾病 >> 心血管内科

    病毒性心肌炎

    【概述】

病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的,以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。病毒性心肌炎可为流行发病,在病毒流行期约有5%的患者发生心肌炎,也可为散在发病。临床谱从心肌局灶炎症无症状到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。41%~88%的患者有前驱病毒感染史。临床观察1~2个月,异常体征消失者属轻症;重症心肌炎病程约需半年,大多数患者可完全恢复健康。
    多数病毒性心肌炎没有被正确诊断,即便在美国也是如此。一方面,它缺少特征性临床表现;另一方面,特异的诊断方法不足也是重要原因之一。
    病毒性心肌炎主要病原是柯萨奇B组2~5型和A组9型病毒,其次为埃可病毒和腺病毒,还有风疹病毒、虫媒病毒、巨细胞病毒、脑心肌病毒、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、EB病毒、流感病毒、流行型腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、鹦鹉热、合胞病毒等30余种。本章仅讨论柯萨奇和埃可病毒。

    【病因与发病机制】

病原学:
    (一)命名与分类
    柯萨奇病毒(coxsackie virus)是1948年在美国纽约Coxsackie镇,首次从一名诊断为脊髓灰质炎的患者粪便中分离出来的一组病毒而得名。埃可病毒(ECHO virus)是1951年在脊髓灰质炎流行期从患者粪便中分离出来的能使培养细胞发生病变的病毒,因当时对该组引起的CPE的病毒和何种疾病相关搞不清楚,故被命名为人类肠道细胞病变孤儿病毒(enteric cytopathogenic human orphan virus,ECHO),拼读为埃可病毒。它们属肠道病毒,病毒的形态结构、生物学特性及感染、免疫过程等与脊髓灰质炎病毒相似,但脊髓灰质炎病毒和埃可病毒对乳鼠无致病性,而柯萨奇病毒则根据对乳鼠引起的病理变化不同分为A、B两组,A组病毒可使乳鼠产生广泛性骨骼肌炎,引起迟缓性麻痹;B组可引起乳鼠局灶性肌炎,致痉挛性麻痹。柯萨奇病毒A组可分为23个血清型(A1~A22,A24),B组6个血清型(B1~B6)。埃可病毒31个血清型(1~9,11~27,29~33)。
    柯萨奇和埃可病毒属小RNA病毒科(picornaviridae)肠道病毒属(enterovirus),由粪口途径传播。虽以肠道感染为开始,却很少引起胃肠道疾病。肠道病毒是人类最常见、最重要的病毒。粪便中常常分离出肠道病毒,如柯萨奇病毒A9、A16和B1、B5,以及埃可病毒6、9、11、16和30型。可于世界范围内发现,而且每年在这些病毒中有一种成为优势株流行的趋势。

(二)微生物学特性
    柯萨奇病毒和埃可病毒具有小RNA病毒科的基本性状,病毒呈球形,直径为17~30nm,核心为线状单股正链RNA,核衣壳为二十面体立体对称,无包膜。
    病毒基因长约7.5kb,5′端和3′端均有一段非编码区,仅在中间部分为ORF,约6 600个核苷酸,编码一个约为2 200个氨基酸的大分子前体蛋白,经酶切后形成病毒结构蛋白和各种功能蛋白。柯萨奇病毒和埃可病毒的抗原性复杂,不仅型别多,而且型内还存在抗原变异,因而给血清学诊断、病毒学鉴定带来困难。
    柯萨奇病毒和埃可病毒除少数几个型别必须在乳鼠中增殖外,其余都能在猴肾细胞和人源传代细胞中生长,产生CPE。两种病毒对热敏感,50℃能迅速破坏病毒,对酸抵抗力较其他小RNA病毒强,抵抗pH3.0;紫外线和干燥也能使病毒灭活,常用消毒剂如75%乙醇、5%甲酚均不能灭活病毒。但0.3%甲醛或0.3~0.5pmol/L的游离氯可迅速灭活病毒。

(三)致病性
    除病毒性心肌炎,它们还可引起无菌性脑膜炎和轻瘫,疱疹性咽峡炎,手足口病,流行性胸痛,心包炎,眼病,新生儿疾病。柯萨奇B组病毒引发胰腺炎,与胰岛素依赖型糖尿病相关。
    见表20-1:柯萨奇、埃克病毒血清型与致病性。


病毒经过两次病毒血症侵入靶器官(脊髓、脑、脑膜、心肌、皮肤等),产生溶解性感染。靶器官出现继发性炎症。柯萨奇病毒和埃可病毒以隐性感染为主,隐性感染和显性感染比例为100:1,出现症状者也大多为轻型或顿挫性,严重感染者为极少数。

(四)病毒性心肌炎发病机制
    动物实验证明病毒性心肌炎发病过程包括两个阶段:①病毒复制期:感染的病毒吸附于心肌细胞膜上的该病毒受体后,开始脱衣壳,进入心肌细胞复制和释放病毒,复制过程中破坏心肌细胞,于受染后6~7d达到高峰。②细胞介导免疫损伤期:小鼠感染柯萨奇病毒后6~7d,由脾脏产生的溶细胞性T淋巴细胞,自然杀伤细胞作为抗病毒防线,保护机体免受病毒感染;它作为效应免疫细胞,对感染病毒的心肌细胞攻击杀伤,是造成心肌坏死的机制之一。电镜观察可见从浸润的K细胞释放大量穿孔素,造成心肌细胞膜上无数环管状病损。人类病毒性心肌炎确切发病机制还不十分清楚,可能与病毒感染和自身免疫反应有关。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

目前病毒性心肌炎的临床诊断主要依靠患者的前驱感染、心脏症状、病原结果、心肌损伤等临床资料综合分析,排除其他疾病而作出诊断。心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查可以明确诊断。

     临床表现

病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重度,多数病例呈亚临床型,可以完全没有症状。重症可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克,甚至猝死。从临床症状、病程及转归来分类,病毒性心肌炎可分为以下几型:
    (1)亚临床型心肌炎:病毒感染后无自觉症状,常规检查心电图发现有ST-T改变或房性期前收缩、室性期前收缩,数周后,这些改变自行消失。
    (2)轻症自限型心肌炎:病毒感染后1~3周可有轻度心前区不适、心悸、心电图可有ST-T改变、各种早搏,CK-MB呈一过升高,但无心脏扩大、心力衰竭表现,经适当治疗1~2个月后逐渐恢复。
    (3)隐匿进展型心肌炎:病毒感染后有一过性心肌炎表现,数年后发现心脏逐渐扩大,表现为扩张性心肌病。
    (4)急性重症心肌炎:病毒感染后1~2周内出现胸痛、气短、心悸等症状,心动过速、室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等体征,甚至出现心源性休克。此型病情凶险,可在数日内死于泵衰竭或严重心律失常。
    (5)猝死型心肌炎:死前无心脏病表现,常在活动中猝死,尸检证明有急性病毒性心肌炎。

     实验室检查

(一)血液生化检查
    约半数病例血沉增快。急性期或心肌炎活动期血清CK-MB、血清心肌肌钙蛋白T、肌钙蛋白I检测对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性,后者检测时间窗较宽,其定量检查有助于心肌损伤范围和预后的诊断。ALT检查有助于发现肝损害,结合病原学检查结果可以诊断肝炎、病毒性心肌炎。

(二)外周血病原学检查
    分为抗体检测和抗原检测:
    1.抗体检测 包括检测柯萨奇和埃可病毒特异性IgG、IgM抗体。商业化产品有COX-IgG、COX-IgM;ECHO-IgG、ECHO-IgM ELISA试剂盒。应用间接免疫酶联吸附试验检测血清柯萨奇病毒IgM抗体,用于早期诊断。

2.抗原检测
    (1)荧光免疫分析(immunoflurocence Asssy):根据抗原不同,有肠道病毒(COX,ECHO,脊髓灰质炎,肠道病毒70/71)筛查与分型试剂,总肠道病毒混合试剂,柯萨奇病毒B组混合型试剂,埃可病毒混合型试剂,柯萨奇病毒(A9,24,B1,2,3,4,5,6型)筛查与分型试剂,埃可病毒(4,6,9,11,30型)筛查与分型试剂,肠道.病毒(70,71型,COXA16)筛查与分型试剂,柯萨奇病毒A9型,柯萨奇病毒A24型(埃可34),柯萨奇病毒D1-6各亚型,艾柯病毒4、6、9、11、30型。
    在荧光免疫分析时,需用阳性对照。柯萨奇病毒A组阳性对照片(COXA9,A24,阴性),柯萨奇病毒B组阳性对照片(COXB1-6,A24,阴性),埃可病毒阳性对照片(ECH04,6,9,11,30,阴性)。

(2)用Real-time定量PCR检测外周血病毒RNA。
    ①总RNA提取:按照Trizol试剂说明提取心肌标本中总RNA,并经BECKMAN COULTER DU640 nucleic and protein analyzer鉴定提取RNA纯度及浓度。
    ②逆转录反应:在0.2 ml Ependorf管中加入如下反应成分:5×M-MLV Buffer,dNTP Mixture(10 mmol/L each),Random 6 mers(100 mol/L),M-MLV Rtase(200 U/ l),Rnase Inhibitor (40 U/ l),Total RNA,加RNase Free dH2O至10 l。混匀,42℃反应15 min,95℃ 2min终止反应。
    ③扩增反应:根据CVB3基因组设计扩增引物,引物序列为:上游5′-AACTCAGGTGCCAAGCGGTATGCTG-3′。下游5′-TTGGTGTGTTAGGATCTGTGC-3′。扩增目的片段为180 bp。用于常规PCR内参照β-actin引物上、下游序列为:5′-GGGAAATCGTGCGTGACATTA-3′,5′-GATCTCTTCTGCATCCTGTC-3′,扩增片段为350bp。以上用Oligo 6.0软件设计。小鼠荧光定量PCR检测内参照及标准品试剂盒中β-actin上游引物为5′-GCTACAGCTTCACCACCACAG-3′,下游引物5′-GGTCTTTACGGATGTCAACGTC-3′,扩增目的片段为262 bp。
    ④常规PCR反应及琼脂糖凝胶电泳:PCR反应体系包括10×PCR Buffer(Mg2+plus),dNTP(2.5 mmol/L each)CVB3/β9-actin Primers(12.5 mol/L),cDNA,Tap酶(5U l),ddH2O补足反应体系至20 l。循环参数:94℃ 3min;94℃ 30s,53.3℃ 1min,72℃ 1min,周期为34个循环;72℃ 5min。PCR反应产物经含溴化乙啶(EB)0.5 g/ml的1%琼脂糖凝胶电泳,图像分析系统扫描成像。
    ⑤Real-time定量PCR反应:标准品1:10梯度稀释以待制作标准曲线。按照ABI Prism 7000 protocol采用50 l定量PCR标准反应体积如下:标准品反应管:标准品Primers(10 mol/L),SYBR Green I PCR Master Mix,ddH2O。检测管:CVB3 cDNA,CVB3 Primers(12.5 mol/L),SYBR Green I PCR Master Mix,ddH2O。为确保准确性,每一样品均设3个复孔。使用ABI公司热循环程序,循环参数为50℃ 2min,95℃10min,40个循环的95℃15 s和60℃ 1min,最后60℃ 1min。计算机会对整个过程中荧光量进行实时检测,反应结束时自动绘制每个被检对象的扩增曲线,通过与标准品扩增曲线比较定量被检RNA拷贝数。数据分析参照ABI User Bulletin#2,采用绝对标准曲线法,RNA逆转录量和扩增效率通过β-actin来标准化。除常规PCR琼脂糖凝胶电泳外,还进行溶解曲线试验鉴定PCR产物的特异性。

(3)NucliSens EasyQ肠道病毒检测试剂。生物梅里埃公司基于NASBA技术(参见获得性免疫缺陷综合征一章)检测肠道病毒RNA通过NucliSens新一代磁性硅胶核酸提取平台,从样本中提取目标RNA,配合肠道病毒检测试剂于NucliSens EasyQ分析仪自动进行检测。结合NucliSens EasyQ分析仪,核酸提取仪和肠道病毒试剂,构成一套标准化的分子检测方法。
    能够检测下列主要肠道病毒亚型的RNA:
    脊髓灰质炎病毒(poliovirus)1~3型;柯萨奇病毒(coxsackie virus)A组包括A2~12,A15~18,A20,A21,A24;柯萨奇病毒(coxsackie virus)B组包括1~6型;埃可病毒(ECHO)1~9,11~15,17~21,24~27,29~33和肠道病毒(enterovirus)68~7l(1,2)。
    (4)柯萨奇病毒抗原检测(ELISA法):双抗体夹心法检测抗原。

(三)心内膜心肌活检(EMB)
    1984年美国得克萨斯州Dallas会议制定心肌炎组织学诊断标准:心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和(或)心肌细胞变性。应用EMB标本进行病毒基因探针原位杂交、原位RT-PCR有助于病因诊断。

    【治疗概述】

1.一般治疗 尽早卧床休息,减轻心脏负荷。有严重心律失常、心力衰竭的患者,卧床休息1个月,半年内不参加体力活动。无心脏功能形态改变者,休息半月,3个月内不参加重体力劳动。
    2.抗病毒治疗
    (1)干扰素α能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能。干扰素α100万~300万U,每日1次肌注,2周为1个疗程。
    (2)细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,在治疗初期常规应用青霉素400万~800万U/d或红霉素1.2g/d静滴1周。
    3.保护心肌疗法 可用维生素C、辅酶Q10等。
    4.免疫抑制治疗 对于严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者可短期应用糖皮质激素。在病程后期证实心肌病变是由免疫反应引起时可以试用糖皮质激素。
    5.对症治疗 处理心力衰竭及各种心律失常。

    【预后】

大多数患者适当治疗后康复,治疗不及时可能遗留心律失常后遗症。极少数患者由于心肌弥漫性炎症和坏死,发生急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常而死亡。血清学证实柯萨奇B组病毒持续感染和抗心肌抗体阳性者长期随访,约10%演变为扩张性心肌病。

    【预防】

目前没有有效的柯萨奇病毒和埃可病毒疫苗,预防主要是注意清洁卫生,减少粪口途径传播。注意休息,提高机体免疫力。


录入人:吴娜      
审核人:吴娜      
最后修改人:吴娜      





广告服务 | 欢迎加盟 | 联系我们 | 网站地图
北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn