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    颈椎病

    【概述】

颈椎病是指因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起一系列症状和体征者,因此,本病又称为颈椎间盘病。主要发生于中老年人,其发生率及程度随年龄增加而日益增多,并严重化,目前是脊柱外科最为常见的疾病。随着我国社会的老龄化,对这一疾病的研究和防治将备受关注。

    【病理】

颈椎由两个相邻椎骨、椎间盘、关节突关节和钩椎关节(Luschka关节或钩突)构成其运动节段。颈椎在脊柱椎骨中体积最小,而运动度最大,因而易发生退变。在长期从事屈颈姿态工作者和有颈椎外伤者或有颈椎发育性椎管狭窄者中,前两者较易发生退变,或者在此基础上轻微退变即易发生症状。颈椎间盘在20岁左右即可开始退变。早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减少,使保持水分的功能减退。蛋白多糖和椎间盘绝对水分含量之间存在线性关系。由于椎间盘水分丢失,导致其生物力学性能改变,使纤维环的胶原纤维变性,纤维排列紊乱,出现裂纹和断裂,使纤维环出现裂隙。此种裂隙以后方居多,在外力下可诱发髓核从此裂隙向后方突出。由于纤维环缺乏良好血运,故断裂的纤维难以愈合。生物力学的改变亦影响邻近椎间隙的软骨终板提供营养的渗透作用,加重了髓核的营养障碍。同时椎体和终板的反应性骨组织修复,使软骨下骨硬化和骨赘形成。当椎间盘高度下降,颈椎出现不稳,成纤维细胞活跃发生机化并继而骨化,最后形成凸向椎体前方或凸向椎管内的骨赘。因颈椎运动范围大,故易受劳损的部位为多,如C5~6、C4~5和C6~7节段的脊髓。在同一椎骨的骨赘以钩椎关节为多,其次为椎体后缘及前缘。同时关节突关节由于异常负载软骨先行退变,逐渐累及软骨下骨产生创伤性关节炎,引起颈项痛和颈椎运动受限。在椎间盘、椎骨的退变基础上,连接颈椎的前、后纵韧带,黄韧带及项韧带,发生松弛引致颈椎失稳,渐而增生、肥厚,特别当后纵韧带及黄韧带增生情况下,减少了椎管和椎间孔容积。

上述颈椎间盘退变进展到一定程度,可影响脊髓、神经和椎动脉等,产生相应的症状。椎间盘突出和骨赘形成向椎管内凸入可压迫脊髓椎体束,出现感觉、运动功能障碍。由于颈神经根离开硬膜囊时呈短横走向且缺乏移动范围,当钩椎关节骨赘形成时,易使颈椎间孔附近的骨赘,即椎动脉行经于上6个颈椎横突孔内时,可压迫椎动脉或刺激椎动脉的交感神经,出现自主神经功能紊乱症状。在少数情况下,椎体前缘的巨大骨赘,可压迫食管引起吞咽不适或困难的症状。

     影像学检查

影像学检查对本病十分重要,但诊断必须依据临床表现结合影像学检查,而不能单独依靠影像学检查作为颈椎病的依据。X线片可示颈椎曲度改变,生理前凸减少、消失或反常,椎间隙狭窄,椎体后缘骨赘形成,椎间孔狭窄。在动力位过伸、过屈位时椎间滑移距离大于3mm。颈椎管测量狭窄,矢状径小于13mm。CT可示颈椎间盘突出,颈椎管矢状径变小。黄韧带骨化,硬膜间隙脂肪消失,脊髓受压。MRI T2加权像硬膜囊间隙消失,椎间盘呈低信号,脊髓受压或脊髓内出现高信号区。T1加权像示椎间盘向椎管内突入等。

    【治疗概述】

颈椎病的治疗应根据发病类型及病情进展程度的不同进行选择。大约95%以上的颈椎病患者非手术疗法可获得满意疗效。颈型、神经根型及椎动脉型占颈椎病的绝大多数,一般无需手术治疗,但应注意各种非手术疗法的准确选择和准确实施,切勿敷衍滥用。由于颈椎病是一种慢性退行性疾病,应当看到,非手术治疗既是颈椎病治疗的基本方法,又是手术治疗的基础;而手术治疗是非手术治疗的继续,术后仍需进行以康复为目的的非手术治疗。

1.非手术治疗 适应证:①轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病;②早期脊髓型颈椎病;③椎动脉型颈椎病;④神经根型颈椎病;⑤全身情况差,不能耐受手术者;⑥手术恢复期的患者;⑦颈椎病的诊断尚未明确,需一边治疗一边观察者。以下为非手术治疗方法。

(1)颈椎牵引:颈椎牵引能够限制头颈部活动,解除颈部肌肉痉挛,通过牵引可增大椎间隙和椎间孔,纠正后方小关节的嵌顿和错位,减轻神经根的压迫和椎间盘内部的压力,有利于包括神经血管、致压物以及颈部其他软组织在内的充血、水肿、渗出等局部创伤性反应的消除。目前临床常用的方法有坐位牵引、卧位牵引、便携式牵引等,牵引重量为2.5~3kg,每次牵引时间不少于30min,3~4周为1个疗程。

(2)颈椎制动:颈椎制动可解除颈部肌肉痉挛,缓解疼痛,并减少突出的椎间盘或骨赘对脊髓、神经根及椎动脉的刺激;此外,术后制动可使手术部位获得外在稳定,有利于手术创伤的早日恢复。目前颈椎制动包括颈托、围领和支架三类。

(3)理疗、针灸及推拿:理疗是治疗颈椎病的传统方法,对多数患者有较好的治疗效果。其作用通过改善局部的血液循环,解除肌肉痉挛,从而达到缓解症状的目的。常用方法有离子导入疗法、超短波、短波、石蜡疗法等。根据经络走行正确取穴进行针灸和穴位封闭,可缓解颈肩痛症状。适当的推拿按摩,对解除肌肉痉挛、解除症状有一定效果。

(4)家庭疗法:家庭疗法是一个综合性的治疗方法,可通过改善与调整睡眠状态、纠正与改变工作中的不良体位等方法,起康复和预防作用。

(5)药物疗法:在上述治疗基础上,配合一定的药物治疗,能够起到较好的效果。结合患者具体病情,可选用一些非甾体类抗炎镇痛药物、扩张血管药物、营养神经药物以及改善骨代谢药物,局部涂以活血镇痛擦剂等。

2.手术治疗 适应证:①颈椎病有明显的脊髓、神经根、椎动脉损害,经非手术治疗无效;②颈椎病患者因外伤或其他原因造成症状突然加重甚至瘫痪而又难以缓解者;③伴有明显颈椎间盘突出经非手术治疗无效者;④伴有颈椎病明显不稳、症状明显而难以缓解,即使无四肢的感觉运动障碍,亦应考虑手术治疗。手术依据颈椎病病理及临床情况决定行颈椎前路或后路手术。手术包括对脊髓、神经构成致压物的组织、骨赘、椎间盘和韧带切除或椎管扩大成形,使脊髓和神经得到充分减压和通过植骨或内固定行颈椎融合,获得颈椎的稳定性。


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