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    发作性睡病和猝倒症

    【概述】

发作性睡病(narcolepsy)发作性睡病(narcolepsy)是一种睡眠觉醒紊乱的疾病,1880年由Gélineau首先命名。临床表现为日间不可抗拒的睡眠发作,可伴发猝倒症、睡眠瘫痪和入睡幻觉症,如上述4种症状均存在时,称发作性睡病四联症。

发作性睡病的发病率在美国和西欧为0.02%~0.06%,日本发病率较高,为0.16%~0.18%,我国尚无确切统计。发病年龄多在青春期或成人早期,80%发病于30岁以前。儿童时期发作性睡病报道很少,但发作性睡病的症状可始于儿童期,回顾性研究提示约半数成人发作性睡病患者在儿童或青春期早期就有症状出现,由于症状不典型或患儿主诉不清而被误诊或未引起足够的重视。男女发病率相同,亦有报道男女之比为4∶1。 本病多伴随终生,很少发生精神衰退,亦无死亡及尸检资料的报道。

    【诊断要点】

     临床表现

本病主要表现为长期的警觉程度下降和日间有发作性不可抗拒的睡眠。大多数患者伴有一种或数种其他症状即猝倒症,睡眠瘫痪和入睡幻觉症等。 1.睡眠发作 是本病的基本症状和首发症状。多数患者在日间经常处于低警觉水平的状态下,有发作性不可抗拒的入睡,在饭后或单调的情况下最易诱发,但典型者可发生于各种活动中,如进食、发言、行走、骑车或驾驶中均可突然睡意袭来并入睡。少数可在危险环境中入睡。每次发作睡眠持续数分钟至数小时,多数为十余分钟即可清醒。睡眠不深,易唤醒,醒后有暂时清晰感。通常每日发作2~6次或更多。部分患者有视觉模糊、复视以及眼睑下垂伴随困倦而出现。

2.猝倒症 在发作性睡病中发生率为70%~80%。猝倒症多由于突然的强烈的情绪激动,如大笑、恐惧、愤怒、悲哀、惊吓所诱发,表现为突然全身骨骼肌张力丧失而使患者瘫软倒地,自主活动丧失,但无意识和记忆障碍,发作时间短,多为1~3min(也有持续达30min者)随后肌张力即能恢复正常。猝倒症也可局限于个别肌群,如表现为下颌一过性无力,面肌松弛、颈前倾、握拳无力或膝部屈曲,但呼吸肌极少受累。

3.睡眠瘫痪 在发作性睡病中发生率约30%。多出现于刚入睡或刚睡醒后,发作时意识清楚,但肢体不能自主运动,也不能发声,症状首次出现时常伴有恐惧感,呼吸肌和膈肌一般多不受累。发作可自行终止,轻轻推动患者或在说话、闹钟等声响刺激可终止。历时数秒至数分钟。睡眠瘫痪并非发作性睡病所特有。正常人群中,尤其是那些睡眠习惯不规律及原发性睡眠过多症者也可出现。不伴其他症状的单纯睡眠瘫痪常有家族史。

4.睡眠幻觉 常发生于醒觉至睡眠或睡眠至醒觉的转换时期,在发作性睡病中发生率为20%~30%。幻觉可涉及视、听等感觉及触觉,但以视听幻觉为多见,内容生动、鲜明(如人、动物或复杂场面),嗅、味、触幻觉少见。发作时对周围环境的某些意识往往保存,旁人问话能理解,但不能说话。睡眠幻觉多与睡眠瘫痪同时存在。睡眠幻觉也可见于其他的睡眠紊乱中。如发作较频繁,则应多考虑为发作性睡病。

5.自动行为 表现为似有目的性的活动伴记忆缺失的发作。在发作性睡病中很常见,但并非特异。自动行为也可出现在原发性睡眠过多症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病。发作类似于复杂部分发作中的自动征,如在意识有部分障碍的状态中继续外出或进行某些不合适的行为,因此有发生意外的危险。在这种发作期间患者可出现嗜睡,频繁眨眼,言语拖延,动作迟缓,绝大多数不能回忆发作情况。

6.其他神经精神症状 60%~80%的患者夜间失眠、多梦、易醒,醒后无清晰感,日间有头痛、耳鸣、心悸、全身无力、忧郁、焦虑、记忆力减退等症状。

     影像学检查

1.多导睡眠描记图(polysomnography,PSG) 显示睡眠潜伏期短,REM睡眠潜伏期短。在日间睡眠中,即使只持续10min,也有REM睡眠出现。

2.多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT) 显示睡眠潜伏期短于5min。睡眠初始于REM周期(sleep onset REM periods,SOREMPS)在2次以上。日间睡眠发作和夜间睡眠SOREMPS均增加。

3.脑电图 觉醒时的常规脑电图绝绝大多数为正常图形。约10%,患者显示异常表现为不规则慢波或阵发性慢性节律。另一特征是有明显入睡倾向,在常规检查20~30min的记录中有84%的患者可记录到睡眠脑电图。

睡眠发作时的脑电图特征是在入睡初期即可进入REM睡眠。(正常人在入睡60~100min后才由NREM睡眠进入REM睡眠)。但这种现象只有在睡眠发作伴有猝倒症、睡眠瘫痪及入睡幻觉症的患者才能见到,而单纯睡眠发作者多不首先出现REM睡眠。在睡眠发作时的脑电图与自然睡眠相同,为12~14Hz的睡眠纺锤波。猝倒发作时间短者,脑电图表现为α波,与觉醒相同,而发作时间延长者即进入REM睡眠。睡眠瘫痪及入睡幻觉仅在REM睡眠中发生。

4.肌电图 猝倒症患者即使只有部分肌群受影响,也常有H反射的突然消失。而猝倒发作时间较长,且影响上肢和下肢肌肉时,常伴H反射和肌腱反射的完全抑制,且随着肌电图上电活动的暴发,H反射呈现盈亏现象。

5.磁共振成像 原发性发作性睡病的脑MRI多无异常,但症状性发作性睡病则根据原发疾病的不同有相应的MRI异常改变。

6.质子磁共振频谱 应用质子磁共振频谱对正常受试者和发作性睡病患者的脑桥腹侧池进行研究,用N-乙酰天冬氨酸(NAA)出现在神经元胞体和其轴突中作为细胞体积的标志物,判断是否存在有神经元的丧失,表明在正常人和发作性睡病患者的脑桥腹侧池均未发现有神经元丧失的迹象。在对肌酸(CR)和磷酸肌酸(PCR)代谢的研究中也未发现两者间的比例有明显差异,提示脑桥腹侧区神经元丧失的可能性不大。但对其他脑区的研究尚缺乏类似的资料。在发作性睡病狗动物模型的质子磁共振谱检测中,发现在杏仁核区有神经元丧失的征象。

脑桥腹侧NAA/CHO和NAA/CR+PCR和REM睡眠控制机制有关,但对发作性睡病综合征的研究提示睡眠和觉醒状态间生化物质比例不变。另有研究在发作性睡病综合征中,胆碱系统发挥作用,动物模型发现毒蕈碱M1受体在基底节和杏仁核中结合增加,M2受体在脑桥网状结构区域增加。

     诊断标准

对发作性睡病的诊断标准,一直还存在有争议。由于发作性睡病的临床特征和其他睡眠障碍之间还存在有相当的重叠,故对本病的诊断应根据下列特征,如日间睡眠和夜间睡眠的特点,猝倒症,睡眠瘫痪及睡眠幻觉及自动行为的出现,家族史,睡眠潜伏期,睡眠始于REM周期的特点。在四联症中,惟有猝倒症对发作性睡病具有高度的特异性。有典型四联症者即可确诊。

     鉴别诊断

本病应与下列疾病进行鉴别。 1.原发性睡眠过多症 本病与发作性睡病症状相似,但是日间睡眠发作并非难以抗拒。无其他伴发症状。入睡后持续时间较长,日夜睡眠时间均明显增加,睡眠程度深,觉醒困难,醒后无清晰感。本病多导睡眠描记图为正常REM睡眠潜伏期,而发作性睡病REM睡眠潜伏期短。多次睡眠潜伏期试验(MSLT)中本病睡眠潜伏期少于10min,睡眠始于REM周期(SOREMPS)少于2次,而发作性睡病睡眠潜伏期少于5min,睡眠始于REM周期(SOREMPS)在2次以上。

2.Kleine-Levin综合征 或称青少年周期性嗜睡贪食症。为一种原因不明少见的发作性疾病,表现为周期性发作性睡眠过多,可持续数天至1周,少数可达数周。伴有善饥多食,食量3倍于正常人。常在醒后出现兴奋、躁动、冲动行为等精神症状。每年可发作3~4次。起病多在10~20岁,男性较多,成人后可自愈。

3.Pickwick病 或称胖睡病。表现为嗜睡与睡眠中的发作性呼吸暂停,伴有明显肥胖及呼吸功能不全。夜睡中呼吸暂停可达数百次,每次10~20s,最长可达2min,由于夜间睡眠受干扰,日间则嗜睡。可伴高碳酸血症、高钙血症、红细胞增多症、血压增高及肺动脉高压症。本病睡眠时的脑电图与正常睡眠相似,睡眠结构亦正常,无发作性睡病的睡眠始于REM周期现象,NREM睡眠和REM睡眠周期规律正常。

4.癫癎复杂部分发作 由于约50%发作性睡病患者可出现有自动症和遗忘,易被误诊为复杂部分性发作。但复杂部分发作无不可抗拒的睡眠发作及猝倒症等表现,而且发作性睡病的自动行为多为患者熟知的日常活动,更具有目的指向。多导睡眠描记及脑电图均有助于鉴别。

5.癫癎失张力发作 在情感刺激所诱发的猝倒发作易与失张力发作相混淆,一般依靠临床表现与脑电图即可鉴别。

    【治疗概述】

1.病因治疗 应积极寻找病因,进行病因治疗。

2.对症治疗 发作性睡病是终生的疾病,对本病的治疗以对症治疗为主。 (1)合理安排作息时间: 避免情绪激动,过度紧张,并根据个人日间自发打盹的频率,有计划地安排在午餐或晚餐前后15~20min的打盹,对减少睡眠过多有帮助。

(2)职业调整。避免从事高空、水上、司机、司炉工作,以防危险事件发生。对儿童患者应向家长、学校老师说明病情,并协助患儿合理安排好学习。

(3)药物治疗:中枢神经兴奋剂和三环类抗抑郁剂的应用,可使70%~80%的患者受益。 苯丙胺:治疗本病时初剂量为5mg,每日2次,可渐增剂量至每次10~15mg,每日2次。可在工作或学习前服用。能提高警觉性,减少日间过度睡眠,恢复正常睡眠潜伏期。勿在临睡前服用,以免影响夜间睡眠。本药久服可成隐。有高血压、冠心病者禁用。

哌甲酯(利他林,ritalin):5~10mg,每日3次。是目前首选药物之一。可明显或中度减少日间过度睡眠。偶有失眠、头痛、口干、恶心等副作用。有高血压、癫癎者慎用。

匹莫林(苯异妥英,pemolin):每次10~30mg,每日2次。对减少日间过度睡眠作用类似哌甲酯。副作用有胃部不适、食欲减退、口干、头痛。

苯乙肼:每次10~15mg,每日3次,为单胺氧化酶抑制药,能抑制REM睡眠,故可减少睡眠发作、猝倒症,睡眠瘫痪及睡眠幻觉的发生。但此药副作用多,毒性较大,可致失眠、震颤、抽搐、促发精神病,并可引起肝细胞坏死,应慎用。

Modafinil:是一种新型促醒剂。药理作用和化学结构不同于传统的中枢神经兴奋药,主要作用于突触后α肾上腺素能受体。副作用少,是目前最新、最安全的理想药物。剂量为100~200mg/d。

丙米嗪(imipramine):每次25mg,每日3次,对猝倒症有效。该药属三环类抗抑郁药,作用与选择性缩短REM睡眠有关。丙米嗪与哌甲酯合用可控制猝倒症与睡眠发作。

氯丙米嗪(clomipramine):也系抗抑郁药,对猝倒症有效,可使其发作减少50%以上。剂量为25~75mg/d。

Protriptyline:15~60mg/d,对猝倒症有效。

Viloxazine:100~300mg/d,对猝倒症有效。

上述药物中的兴奋药,有一定时期的耐受期,一般为6~12个月,因此在治疗过程中需周期性停药。


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